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楊秀濱主任醫師 教授

阜外醫院 成人外科中心

醫學博士,主任醫師,教授,博士研究生導師,協和學者特聘教授,瑞士蘇黎世大學心血管外科中心訪問學者。擅長:冠心病外科治療、風濕性瓣膜疾病外科治療、各種常見先天性心臟病外科矯治、肥厚性心肌病的外科治療、心包疾病的外科治療、心臟腫瘤摘除手術等。

  • 01

    冠心病做搭橋手術,就能活得更久嗎?

  • 02

    哪些冠心病患者可以做心臟搭橋手術?

  • 03

    心臟搭橋手術方式不同,影響冠心病患者壽命嗎?

  • 04

    冠心病搭橋手術后會復發嗎?

1冠心病做搭橋手術,就能活得更久嗎?

● 心臟搭橋手術真是冠心病“最后的選擇”嗎?

冠狀動脈是心臟表面的血管網絡,為心臟供應能量和氧氣,冠心病的本質就是這個血管網絡不通暢了,使心肌缺血缺氧,從而出現不適。冠心病不是一天患上的,它是冠狀動脈粥樣硬化斑塊逐漸形成、血管狹窄逐漸加重的過程。

疾病早期(粥樣硬化斑塊小于50%),通過控制冠心病的危險因素就能穩定住病情。當患者的冠狀動脈狹窄加重以后,患者會出現心絞痛、活動量下降等相關癥狀,可能需要吃藥治療。當病變繼續加重,單靠藥物無法控制了,就需要重新恢復血管的形態和功能,也就是“再血管化治療”。

再血管化治療的目的是增加心肌供血,方法有兩種。①通過做介入,放一個支架進去,把狹窄的血管撐開(PCI),這種方法創傷比較;②用一根新的血管把堵住的地方跨過去,就像是垃圾山把路面堵滿了,那么建一座橋跨過垃圾山,車就能通行了,這就是冠脈搭橋手術。

無論是放支架還是搭橋手術,都只是治療手段之一。能夠接受冠脈搭橋手術意味著病變仍在可以控制的范圍內。搭橋手術只是整個治療過程當中的手段而已,它能有效控制疾病、改善癥狀、延長患者壽命,只不過跟吃藥和放支架相比,它是創傷偏大的選擇,但結果并不差。經過近50年的臨床驗證,已經證實冠脈搭橋手術是病變解決最徹底、最可靠、療效非常明確的冠心病治療手段。一個好的心臟病中心,手術成功率幾乎在99%以上。我們一個主刀大夫,一天最多可以做六七臺心臟搭橋手術,這樣的工作強度說明搭橋手術很安全。

假如患者心功能和血管條件很差,已經沒有冠脈搭橋手術的機會了,就只能選擇吃藥或者試著放支架來延緩疾病的發展。冠心病發展到這個階段,病情比能夠接受冠脈搭橋手術更嚴重,患者的治療效果和預期壽命也更差。冠心病晚期的患者還可能需要進行心臟移植,這類患者占心臟移植患者的1/3。

因此不難看出,所謂的冠心病患者“最后的選擇”有很多,吃藥、放支架或者心臟移植都可能都是最后的選擇,搭橋手術反而不是最后的選擇。

● 患者提到冠心病手術都比較抗拒,冠脈搭橋手術對患者的健康有危害嗎?

搭橋手術可以緩解患者的癥狀、改善行動能力、延長患者的壽命,并非是“損害健康”。冠脈搭橋手術只是恢復時間稍微長一點。放支架或吃藥大約三五天就能出院,冠脈搭橋手術大約需要7天。胸骨完全愈合需要1個月左右。年齡偏大的患者術后需要3個月甚至更長時間恢復,但是出院以后患者可以恢復得很好。

如果把生命局限在3個月或半年內來看,搭橋手術對患者的影響可能很大。但是如果希望活得更長,這些只是很小的磨難,可以忽略不計。

● 冠心病多支血管病變可以長期吃藥控制、不手術嗎?假如一直不手術,發生心;蜮赖目赡苄杂卸啻?

手術或者不手術,只是患者的眾多選擇之一。當病變能夠用藥物控制時,就靠藥物去治療;當藥物無法控制,或者是雖然沒有癥狀,但病變已經會影響患者壽命的時候,就需要再血管化治療(放支架或是冠脈搭橋手術)。

判斷患者是否需要做冠狀動脈搭橋,有兩個標準:

①有明確的心肌缺血癥狀,藥物控制不好;

②雖然沒有嚴重的癥狀,但是病變位置很特殊(比如斑塊位于左主干或者前降支近端),狹窄大于50%,這類患者發生猝死的可能性很大,需要手術干預。

冠脈搭橋手術指征非常明確,左主干病變、前降支近端狹窄性病變、三支血管病變、心功能受影響的病變都需要做搭橋手術。

冠狀動脈狹窄堵塞會讓患者很難受,病情很重,但是不一定突然發生心;蜮。對于有明確的冠狀動脈病變和癥狀的患者來說,每年大概有10%~15%的患者會發生心;蛘哜。進行冠脈搭橋手術后,年死亡率可以降到5%。當然了,手術不能絕對消除心梗和猝死的發生。

● 假如不做冠脈搭橋手術,一個符合手術適應證的冠心病患者預期壽命有多久?

過去得了冠心病,幾乎等于判了死刑。近年來藥物治療突飛猛進,特別是抗血小板制劑、抗血脂藥物、β受體阻滯劑、ACEI、ARB等藥物的應用顯著提高了冠心病患者的壽命。但是,即使出現大量的新型支架和藥物,仍然只有冠脈搭橋手術可以顯著延長患者的壽命。

最新的權威研究表明,對于需要做冠脈搭橋手術的患者,搭橋手術比其他方法更能提高患者的壽命和生存質量。雖然很難回答患者的壽命能延長多久,但從概率上講,需要做手術而不做手術的患者,年死亡率在10%~15%,按照這個比例計算,可能十年左右大多數患者都會死亡。所以,如果醫生建議您做手術,不妨慎重考慮一下,結合自身的癥狀和病情來做出判斷。是否手術治療,最終的決策者一定是患者本人和患者家屬。

● 冠脈搭橋對患者的壽命改善有多大?

結果因人而異,但無論是臨床研究的客觀指標,還是我們的切身體會都能說明,搭橋手術可以顯著延長患者的壽命,這個非常明確。我、甚至我老師那一代人手術的患者中,有的患者的父母兄弟甚至晚輩都去世了,但患者還活著,說明搭橋手術可以顯著延長患者壽命。

● 冠脈搭橋手術后,患者能夠恢復正;顒恿繂?

冠脈搭橋手術能夠:1.延長患者的壽命,也就是保命;2.緩解心肌缺血的狀況。改善了心肌的缺血狀況,就能緩解癥狀,提高患者的活動量。所以,冠脈搭橋手術可以改善患者的活動量,但是恢復程度取決于患者的術前情況。

有的患者血管很細,不太適合進行搭橋手術,即使做了手術,術后血管也不會通暢,因此術后可能還會存在心肌缺血的癥狀,無法恢復正常的活動量。發生過心肌梗死的患者,即使手術做得非常完美,但是由于心肌細胞壞死了,不能再參與心臟的正常工作,所以活動量恢復情況可能比較差。

2哪些冠心病患者可以做心臟搭橋手術?

● 是不是所有患者都適合冠脈搭橋手術?

冠脈搭橋手術是在病變血管的遠端找一個靶點,移植一根新的血管過去,按照國際標準,要求靶點的直徑在1.5mm以上(或2.0mm)。原因有兩點:第一是操作上的需求,血管越細,把兩根血管吻合在一起的難度越大;第二是術后的血管通暢程度,由于用來移植的靜脈或乳內動脈直徑都偏粗,如果靶點血管太細,兩者不匹配,血流速度偏慢,久而久之血管里面會長血栓或者發生病變,即使移植上去,遠期效果也不好。

對于心肌已經壞死了的患者,即使進行冠脈搭橋手術使血管再通了,對患者也沒有太多意義,這類手術反而是一種創傷。

對于單純因心肌缺血導致心功能很差的患者,如果通過存活心肌檢查發現心肌是活的,這類患者做了冠脈搭橋手術后,效果是比較好的。但是,對于心肌已經壞死或纖維化的患者來說,手術的幫助不大。所以不是所有患者都能做冠脈搭橋手術。

搭橋手術和放支架都不是為了解除病變的狹窄,主要的目的是改善心肌供血。改善心肌供血的前提條件有兩點:第一,一定是存在心肌缺血;第二,供血的對象是活的心肌細胞,如果心肌細胞已經壞死了,這個操作也沒有用了。

● 急性心梗以后可以馬上進行冠脈搭橋手術嗎?

冠心病分成三類。第一類是勞累后才發作,或是藥物能夠控制的穩定性心絞痛,這類患者適合做冠脈搭橋手術。第二類是急性冠脈綜合征,心電圖發現ST段沒有抬高,但是患者有持續性心絞痛,心肌有一定的壞死,心肌酶檢查有相應改變。第三類是急性透皮性心肌梗死,心電圖提示ST段抬高,心肌已經發生壞死。

過去認為發生了急性心梗的患者,要盡可能在6小時以內完成搭橋手術,但是目前并不主張進行急診手術,而是主張穩定住病情,擇期手術,原因有兩點:

①這類患者能否從冠脈搭橋手術中受益,并沒有明確的結論;

②發生急性透皮性心梗的患者進行冠脈搭橋手術的死亡率非常高。有文獻報道發生急性心梗3天內手術死亡率在10%以上,3天后手術死亡率會降到10%以下。即使這樣,手術死亡率仍然很高。但是,如果病情穩定4周以后再做手術,手術死亡率與常規手術相近。

有的急性心;颊咝枰M行急診搭橋手術,比如患者不能放支架、存在持續性心絞痛、頑固性心律失常,或者心肌缺血壞死導致的室間隔穿孔、二尖瓣乳頭肌斷裂,或是心梗發生1周左右出現心臟破裂,這些情況會造成患者血壓無法維持、血液循環受到影響,危及患者生命,需要考慮進行急診搭橋手術,挽救患者的生命。

● 70歲以上的患者做冠脈搭橋手術,獲益是否大于風險?

70歲以下的患者手術風險相對較小,70歲以上風險顯著增大。 對于需要進行冠脈搭橋手術的70歲以上的患者,我們認為只要術前進行全面的篩查,包括腦血管、呼吸功能、胃腸道、腹腔臟器等等,是可以把風險降到合理水平的,即使對于80歲的患者也一樣。如果沒有明確的手術禁忌證,這類患者可以很安全地完成手術。

3冠脈搭橋手術方式不同,影響冠心病患者的壽命嗎?

● 心臟停跳和不停跳的冠脈搭橋手術有什么區別?

心臟停跳或者不停跳都只是心臟搭橋手術的一種方法,技術差別不大,治療效果都可以做到很好。不停跳搭橋手術對術者技術要求更高。

兩種手術方法對凝血系統的影響有很大差異。心臟停跳的搭橋手術需要體外循環、使用肝素、降溫等等,患者術后會出現凝血系統紊亂,本身這是一件不好的事情,但是搭上的橋血管反而不容易堵了,近期通暢率比較好。但術后也需要吃抗凝藥。

不停跳搭橋手術雖然創傷比較小,沒有破壞凝血系統,但患者術后全身凝血功能會亢進,所以術后要加強抗血小板治療,常規要求吃兩種抗血小板制劑(雙抗治療)。

● 心臟停跳和不停跳的冠脈搭橋手術,對患者的健康和遠期壽命有什么影響?

理論上講只要手術做得好,效果是一樣的。臨床指南認為這兩種治療方法的遠期橋血管通暢率幾乎相同。但是,因為不停跳搭橋在操作上要求更高,所以心臟停跳下的手術可能更適合大多數醫生。對于患者來講,只要選擇一個合適的好醫生,心臟停跳還是不停跳,治療結果差別不大。年齡大、腎功能不好、呼吸功能不好的患者更適合采用不停跳的搭橋手術。

● 不同的醫院是否會采用不同的方式(心臟停跳或不停跳)?患者需要進行選擇嗎?

不同的醫院會采用不同的方法。建議患者選擇之前關注一下您所選的醫院或是醫生近些年來搭橋手術的結果怎么樣。如果這個醫院或者醫生做的搭橋手術數量不是很多,選擇心臟停跳的手術方法更穩妥一些。如果是大的中心或者不停跳搭橋做得很好的中心,那么選擇不停跳搭橋沒有任何問題。

● 冠脈搭橋手術要從身體其他部位取走血管,會對身體造成傷害嗎?

原則上講,取走血管對身體有一定的影響,但是臨床觀察發現這種影響很小。搭橋手術最常采用的是乳內動脈和大隱靜脈。

乳內動脈是多路供血,取走一根血管問題不大,取完乳內動脈或者雙乳內動脈,可能會影響胸骨的穩定性,醫生會加強胸骨固定,在我們治療的患者中,還沒有發現這類患者胸骨愈合出現問題。

大隱靜脈也一樣,下肢靜脈是一個網絡,取走大隱靜脈后,早期患者可能出現腳腫或者小腿腫脹,但是術后3~6個月,回流的血會找到新的靜脈作為替代途徑。但是,深靜脈有嚴重問題的患者,取靜脈時要謹慎,這類患者可能術后腿腫得更厲害,建議不要取患側下肢的血管。

● 冠脈搭橋術后容易發生嚴重并發癥嗎?

搭橋手術成功率能達到99%,并發癥的發生率比手術失敗的幾率更低。年齡較大的患者發生并發癥的幾率稍微大一些,可能出現的并發癥包括傷口愈合慢、圍手術期死亡、感染、心梗,但是對于成熟的中心,發生圍手術期并發癥的概率是很低的。

4冠心病搭橋手術后會復發嗎?

● 冠脈搭橋術后,新的血管還會再狹窄嗎?

冠脈搭橋手術只解決了冠心病引發的冠狀動脈狹窄問題,病因并沒有得到治療。無論是放支架還是冠脈搭橋手術,冠心病治療的重點都是通過控制危險因素,保證自身的血管病變不要再發展了,移植血管不要出現新的狹窄。

有的患者術后沒有堅持吃藥,他認為手術已經把他的病給割掉了,這個觀念是錯誤的。冠脈搭橋術后一定要做好冠心病風險預防,這樣才能保證移植血管暢通,降低血管再狹窄的幾率。預防新的血管得病要堅持抗血小板治療,嚴格控制血脂,同時還應注意其它因素,包括血壓、血糖、術后康復性訓練等。

● 冠脈搭橋手術換上的新的血管能維持多長時間?

影響血管維持時間的因素很多。移植到冠狀動脈前降支的動脈橋通暢率最高,十年通暢率在90%以上。靜脈橋十年通暢率在50%左右,也就是說,十年以后大概有50%的橋血管會出現問題。

● 冠脈搭橋術后,沒做手術的血管會再堵塞嗎?腦血管、頸動脈等會堵塞嗎?

其它血管會不會堵塞和動脈血管粥樣硬化的疾病進展息息相關。無論做不做手術,大家都要高度重視動脈血管粥樣硬化的防治。只有控制好粥樣硬化的高危因素,包括血脂、血糖、血壓、代謝紊亂、肥胖等,病變的進展速度才會降下來,才能盡可能地保證全身的動脈血管不再堵塞。

● 合并糖尿病、高血壓、高血脂等疾病的患者,術后復發的概率是否更大?

糖尿病、高血壓、高血脂都是很明確的冠心病發病因素,這類患者復發概率更高,一定要積極治療。糖尿病患者除了控制血糖,還要把糖化血紅蛋白嚴格控制在6.5%以下。高血壓患者應該把高壓控制在140 mm Hg以內。冠心病患者要嚴格控制血脂,術后他汀類藥物的治療一定要積極,用藥劑量要足夠,推薦高強度治療,如果不能耐受,也應該采用中等強度治療,把低密度脂蛋白控制在75mg/dl或者1.8 mmol/L以下。

● 是不是只要堅持吃藥,冠脈搭橋術后就不會發生血管再狹窄?

冠心病是一個多因素疾病,其中很重要的一個因素就是遺傳因素,現在還在研究中。為什么有的人更胖卻沒有冠心病,有的冠心病患者卻很瘦,這可能是遺傳因素的作用。

不吃藥一定會得病,一定發生血管再狹窄,吃了藥一定會有幫助,但是不是可以消滅血管再狹窄,答案是不確定的。所以堅持吃藥是必須的。

搭橋術后血管發生再狹窄大概有兩種情況:

①術后3個月以內發生血管再狹窄,可能與手術質量、移植血管本身條件,以及抗凝或藥物治療不太到位有關系。

②術后一年后發生血管再狹窄,可能與冠心病風險預防或移植血管的問題有關,但是跟手術時血管吻合得好不好關系不那么大了。

● 冠脈搭橋術后血管再堵塞應該怎么辦?

如果患者發生血管再狹窄,第一件事就是進行冠脈造影。對于冠脈搭橋術后再狹窄的患者來說,除了藥物治療,首先推薦介入治療。介入治療比再次做搭橋手術,死亡率更低。

介入治療主要針對自身的冠狀動脈,以及搭上的動脈橋。由于靜脈橋上的斑塊非常容易脫落,所以靜脈橋不太主張進行介入治療。如果不能夠做介入治療,而且通過相關檢查證明需要治療的血管條件還不錯,缺血范圍也比較大,這類患者也可以考慮再次搭橋手術。

門診時間

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