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蔣國慶主任醫師

北京友誼醫院婦產科

首都醫科大學北京友誼醫院婦產科 主任醫師、碩士生導師。北京醫學會婦科內鏡學分會委員、中國計劃生育和婦產科雜志編委、海峽兩岸醫藥衛生交流協會海西婦產科專家委員會委員和世界中醫藥學會聯合會盆底專業委員會理事。從事婦產科醫療、教學和科研工作近30年,擅長各種婦科惡性腫瘤和子宮內膜異位癥的診療和治療,對復發性卵巢癌、子宮內膜癌與宮頸癌的個體化綜合治療積累了豐富臨床經驗。擅長婦科腹腔鏡手術,致力于腹腔鏡婦科惡性腫瘤手術和保留生育功能手術的創新和推廣。

  • 01

    宮頸癌早期可能沒有任何癥狀

  • 02

    HPV感染一定會發展成宮頸癌嗎?

  • 03

    宮頸癌到底如何篩查?

  • 04

    宮頸癌篩查從21歲開始

1宮頸癌早期可能沒有任何癥狀

說到宮頸癌大家一定都有所耳聞,但感覺距離自己很遙遠,然而,現實并不是我們想象的那么樂觀。我國宮頸癌發病率已高居世界第二位,發病人群也有年輕化的趨勢,究其原因主要在于大家對宮頸癌的認識不足,更不了解宮頸癌早期篩查的重要性。今天我們有幸邀請到北京友誼醫院婦產科的蔣國慶教授,和大家一起聊一聊宮頸癌的話題。

● 宮頸癌可能就潛伏在你身邊

宮頸癌離你有多遠?我們都知道香港著名歌星梅艷芳就是因患宮頸癌,在年僅40歲時就離開了我們。大陸著名影星李媛媛,在事業如日中天,年僅41歲因患宮頸癌也離開了我們。也許你覺得這些明星,離我們還是很遙遠,那么下面我們看一組數據。據2011年的統計,我國每年宮頸癌的新發病例人數約7.5萬,占世界宮頸癌新發病例總數的1/7!每年大約3.5萬人死于該病。相當于每天新發宮頸癌205人,死亡96人!這是一個相當驚人的數據。

● 早期可無任何癥狀或有同房后陰道出血

要了解宮頸癌,我們先從宮頸的解剖說起。從女性盆腔結構圖我們可以看到(圖1),前面是膀胱,后面是直腸,子宮在膀胱與直腸之間,位于盆腔的中間。子宮呈倒梨形,宮頸是子宮的門戶,位于子宮的下端,而發生于宮頸上皮的惡性腫瘤我們稱為宮頸癌。

圖1

那么宮頸癌早期會有什么典型癥狀嗎?很遺憾,宮頸癌早期可沒有任何癥狀,部分有癥狀的患者可出現同房后陰道出血,即接觸性出血。所以,同房后陰道出血是女性患者最應警惕的早期信號,但沒有癥狀也不能掉以輕心。

●HPV是導致宮頸癌的“罪魁禍首”

有沒有方法能夠早期發現宮頸癌呢?當然是有的,但要了解這個問題,我們要從源頭談起,先了解宮頸癌是如何發展而來的,我們可在哪一階段早期發現它,然后要將其消滅。

首先是什么引起了宮頸癌?我們都知道最近熱議的中國中醫研究院藥學家屠呦呦研究員,因發現青蒿素抗瘧疾這一卓越成就而獲得2015年諾貝爾生理醫學獎。我們將日歷翻到2008年, 德國著名微生物學家漢森教授因為發現了人乳頭瘤病毒(HPV)是導致宮頸癌的元兇而獲得當年諾貝爾生理醫學獎。

后來很多學者對HPV進行了更多研究,發現了HPV病毒的家譜,F已發現120多種HPV亞型,其中30余種可以感染生殖道黏膜。HPV可以分為兩類亞型,低危型HPV:如6、11、42、43、44,其中最重要的是6型和11型,這些亞型與生殖道尖銳濕疣有關。高危型HPV:包括16、18、31、33、35、56、58,其中最重要的是16型和18型,它們與宮頸上皮瘤變以及宮頸癌密切相關。

● 皮膚-皮膚接觸是最有效感染HPV的途徑

那么HPV是如何感染的呢?①HPV常通過性接觸感染患者,屬于常見的性傳播疾病,但不一定有性亂史,皮膚-皮膚接觸是最有效傳播途徑;②直接感染人皮膚和黏膜表面的基底上皮細胞,但HPV感染不引起炎癥反應。③會陰部皮膚接觸是獲得HPV的必要條件,而性交并非必要條件;④病毒不通過血液或體液(例如精液)傳播。宮頸癌是由HPV感染引起,而HPV主要通過性接觸傳播,因此從廣義上講宮頸癌可稱為性傳播疾病。

HPV感染是導致宮頸癌的主要因素,此外還有一些其它誘發因素。包括:①性行為:多個性伴侶、過早性生活(< 16歲);②分娩因素:早年分娩、多產;③性接觸高危男性:陰莖癌、前列腺癌患者或其前妻曾患宮頸癌;④吸煙:增加感染HPV效應。


2HPV感染一定會發展成宮頸癌嗎?

● HPV感染→宮頸癌的演變過程

①HPV感染,尤其是高危型HPV持續感染宮頸上皮細胞。

②宮頸上皮細胞結構改變,即異型增生性改變,形成宮頸癌前期病變 —— 宮頸上皮內瘤變,簡稱CIN。

③宮頸癌前期病變根據病變的程度分為CIN I級、 CIN II級、CIN III級。異型增生細胞在上皮1/3內稱為CIN I級,異型增生細胞達到1/3但不超過上皮的2/3我們稱為CIN II級,而異型增生細胞超過了整個上皮層的2/3時我們稱為CIN III級。

④當異型增生細胞占據整個上皮層但沒有突破上皮基底層時,稱為原位癌。異性細胞突破宮頸上皮基底膜,形成宮頸癌。(圖2)

(圖2)

● CIN I、 CIN II、CIN III發展成宮頸癌的概率

那么CIN I級、 CIN II級、CIN III級進展成宮頸癌的風險分別有多高呢?有文獻報道,CIN I級、 CIN II級、CIN III級的女性較正常女性,發展成宮頸癌的的風險分別高出——4倍、14.5倍和16.5倍,就是說隨著CIN病變的升級,進展為宮頸癌的風險增加。

CIN I級患者中有16%的人病情會進一步發展,22%的人可以維持不變,而62%的患者可以逆轉為正常!CIN II級患者中30%的人會進一步發展,16%的人維持原狀,54%的患者轉為正常。當病變升級到CIN III級時,將近有45%的患者病情會進一步發展,23%的患者可以維持原狀,32%的患者轉為正常。

●80%HPV感染者為一過性感染

宮頸癌的整個過程演變中我們看到,感染HPV以后80%的患者可通過自身的免疫抵抗力自行清除感染,我們稱為一過性的感染。而當患者的免疫力不足以清除HPV的時候,HPV病毒長期潛伏在體內,我們稱為持續性感染。

①當持續性的感染達到6~18個月的時候,尤其高危性的HPV感染存在時,就有可能發生CIN;②CIN進一步發展成原位癌;③異型細胞突破上皮基底膜的時就演變為侵潤癌,也就是真正意義上的宮頸癌。所以從感染HPV到發展為宮頸癌,整個過程是一個緩慢漸變的過程,大概需要10~12年時間(圖3)。在這么漫長的時間里,我們有足夠的時間發現宮頸癌前病變(CIN),及時阻止其繼續進展!

(圖3)

3宮頸癌到底如何篩查?

 前面我們已經充分講解了發現宮頸癌前病變——宮頸上皮內瘤變(CIN)的重要性,那么下面我們來了解一下通過哪些檢查我們可以發現它呢?

我們剛才談到了HPV致癌過程,在這個漫長的過程中有兩個環節可發現宮頸癌前病變:①通過了解宮頸上皮細胞形態學的改變,檢查方式包括:巴氏涂片和TCT檢查。②通過HPV病毒檢測即病因學檢測發現病原體。這兩個環節的結合基本就能使宮頸癌前病變(CIN)現原形!

TCT檢測比巴氏涂片更為先進、準確率高

巴氏涂片與TCT檢測的原理相同,但它們有哪些不同點呢?

1、傳統的細胞學檢查——巴氏涂片。醫生使用柱狀毛刷或小刮板在宮頸和宮頸管刮取脫落的細胞(無傷害),然后將其涂抹在玻璃片上,并進行巴氏染色。然后細胞病理學醫生在顯微鏡下觀察出脫落細胞的形態判斷是否可能存在宮頸癌前病變(CIN)。

2、隨著制片技術的發展,出現了TCT檢查。TCT檢查也是用柱狀毛刷獲取宮頸脫落細胞,然后將毛刷放在搜集瓶中反復涮洗,讓刷頭上的細胞充分脫落到瓶底的固定液中,然后離心沉淀制片,通過電腦自動掃描結合細胞病理學醫生顯微鏡下觀察做出判斷。

看一下兩種涂片的制片效果(圖4),明顯可以看到傳統的巴氏涂片有很多細胞被污染,而TCT的涂片則清晰得多,沒有什么太多的雜質。巴氏涂片可供醫生判斷的細胞只占20%左右,而TCT涂片中可判斷細胞數接近100%,能讓細胞病理學醫生輕易做出正確的診斷。

(圖4)

HPV檢測能知曉——感染與否及其分型

HPV檢測有兩種:HPV-DNA檢測和HPV分型檢查。①HPV-DNA檢測:檢測是否存在HPV感染,檢測HPV在體內的負荷量(負荷量越高提示宮頸病變的可能性越大)。②HPV分型檢查:HPV分型檢查更精確,能檢測出高危型HPV與低危型HPV,找到導致宮頸癌前病變與宮頸癌的高危型HPV。低危型HPV:6、11、41、42、43、44,與生殖道的尖銳濕疣有關;高危型HPV:16、18、31、33、35、56、58,與宮頸上皮內瘤變(CIN)和宮頸癌密切相關。

確診宮頸癌前病變和宮頸癌的“三階梯”程序

   TCT檢查和HPV檢測陽性就表明一定患宮頸癌前病變嗎?當然不是。TCT檢查和HPV檢測只是一個篩查,最后還是需要陰道鏡和宮頸組織活檢才能明確診斷。這就是我們說的診斷宮頸癌前病變和宮頸癌的“三階梯”程序:①篩查:宮頸細胞學檢查(巴氏涂片、TCT檢測)+HPV檢測;②助診:篩查出現異常時我們會進一步做陰道鏡檢查。陰道鏡檢查通過用醋酸和碘將宮頸染色,鏡下觀察宮頸是否存在可疑病變區域;③確診:如陰道鏡下發現可疑病變區,則取該區域的活體組織做宮頸組織病理學檢查最后確診。

宮頸癌前病變(CIN)的治愈率幾乎達到100%

     那么發現宮頸癌前病變后我們能做什么樣的治療呢?CIN I級、 CIN II級患者常用環形電極切除術,也就是我們常說的LEEP刀錐切術。CIN III級患者可以做冷刀宮頸錐切術。宮頸錐切術既有治療價值,也有診斷作用。首先,切除下來的組織都要送去做病理學檢查,明確病變的性質,同時可以觀察到切緣是不是干凈(切緣都是正常組織說明切除干凈)。另外還可以發現是否存在微小浸潤癌等等。其次,切除了宮頸病變組織同時起到了治療作用。對于治療方法我們不再贅述,但大家要知道經過治療,宮頸癌前病變(CIN)的治愈率幾乎達到100%!及時復發也低于1%,只要定期復查,即使復發也可再次治療控制病變發展。


4宮頸癌篩查從21歲開始

● 篩查人群:已婚或有性生活的女性

宮頸癌篩查要定人群、定方法、定頻次。篩查方法我們已經講過了,下面我們聊聊篩查人群。我們所說的篩查人群通常是已婚或有性生活的女性。另外我們對一些高危人群要重點關注:1.有多個性伴侶或性亂者;2.初次性交年齡低的女性;3.其男性性伴侶有其他宮頸癌性伴侶的女性;4.現在或既往有單純皰疹病毒感染的女性;5.艾滋病病毒感染的女性;6.患有性傳播疾病,如梅毒、淋病等的女性;7.正接受免疫抑制劑治療的女性;8.吸煙的女性;9.患宮頸病變,未及時治療的女性;10.曾經或正感染高危型人乳頭瘤病毒的女性。

WHO世界衛生組織建議21~64歲的婦女每年篩查一次,我們來看一看美國婦產科醫師協會(ACOG)推薦的篩查指南:①21歲以下的女性免疫抵抗力比較強,即使發生HPV感染也可以自行清除掉,多為一過性感染,所以該階段的女性并不推薦進行篩查;②21歲~29歲的女性,推薦每3年篩查一次細胞學檢查(巴氏涂片或TCT檢測);③30歲~65歲的女性,每5年篩查一次HPV檢測與宮頸細胞學檢查,或每3年進行一次細胞學檢查;④大于65歲的女性,如既往多次檢查都為陰性,則不需要再繼續篩查。但是患者如果曾經患過CIN II級、CIN III級或者原位癌,則在治療后仍要繼續檢查至少20年;④子宮切除的女性,因為沒有宮頸所以不需要檢查。但有個前提是:患者在過去20年中沒有患過CIN II級、CIN III級、原位癌或宮頸癌;⑤接種過HPV疫苗的女性也不可掉以輕心,需要遵循的篩查建議同未接種疫苗的女性是一樣,遵照年齡段進行篩查。(圖5)

(圖5)

● 宮頸細胞學檢查(TCT檢測或巴氏涂片)和HPV檢測聯合篩查的意義:

①HPV陰性、細胞學檢查陰性:患宮頸癌的危險性極低(確信99%的不是癌);3年后再檢查。仍然建議,每年進行一次盆腔和乳腺檢查。②HPV陽性、細胞學檢查陰性:患宮頸癌的危險性低;6-12個月后重復兩項檢查。③HPV陰性、細胞學檢查不確定:患宮頸癌的危險性低;12個月后重復兩項檢測。④HPV陽性、細胞學檢查不確定:患宮頸癌的危險中等;建議進一步檢查。⑤HPV陰性、細胞學檢查陽性:患宮頸癌的危險中等;建議進一步檢查。⑥HPV陽性、細胞學檢查陽性:患宮頸癌的危險高;建議進一步檢查。(圖6)

(圖6)

根據國內外的研究和循證醫學的證據,以及我們國家的具體情況,我們建議:已婚或者有性生活的女性每年體檢篩查一次,對高危人群可以酌情增加篩查頻次。

最后再次提醒大家:宮頸癌是常見的婦科惡性腫瘤,嚴重威脅女性的健康和生命,宮頸癌篩查可早期發現宮頸癌的癌前病變和早期宮頸癌,早發現、早診斷、早治療可將宮頸癌消滅在萌芽狀態!

蔣國慶教授在北京友誼醫院的門診時間

● 特需門診(VIP門診):周二下午;

● 專家門診:周一上午,周三下午。


出品:好大夫在線 | 策劃:許詩琳 | 制作:許詩琳 | 設計:李 喆 | 前端:王慧丹 |

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