骨髓增生異常綜合征類型不同

危險程度也不同

骨髓增生異常綜合征(MDS)是一種血液系統的惡性腫瘤,它不是一個病,而是一組疾病,不同類型的MDS臨床表現也不同。比如有的以骨髓功能衰竭為主,有的以骨髓造血細胞惡性增殖為主。因此,一方面患者的癥狀和體征不一樣;另一方面,疾病的發展結果(預后)也不一樣,有的類型比較輕,有的類型比較危重。

本期訪談嘉賓:李曉 教授 上海市第六人民醫院血液內科

為何MDS要分型?

訪談全文

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好大夫在線:骨髓增生異常綜合征是什么?

李曉大夫:骨髓增生異常綜合征(Myelodysplastic Syndromes)英文簡寫MDS,是一種血液系統的惡性腫瘤,多見于老年人。人們比較熟悉的白血病,主要表現為原始造血細胞的惡性增殖,而MDS不僅有原始造血細胞的惡性增殖,還有一部分病人以骨髓功能衰竭為主要特點。因此,與白血病相比,MDS的惡性程度有所不同。

好大夫在線:MDS有哪些分型?

李曉大夫:20世紀80年代,一群專門致力于骨髓增生異常綜合征診斷的專家,制定了英法美(FAB)分類系統,其中包括5種分型,即難治性貧血(RA)、環形鐵粒幼細胞性難治性貧血(RARS)、難治性貧血伴原始細胞增多(RAEB)、難治性貧血伴原始細胞增多轉變型(RAEB-t)和慢性粒單核細胞性白血。–MML)。(見下表[1]

2001年,世界衛生組織(WHO)根據世界范圍內大量的患者數據和對骨髓增生異常綜合征病程的解讀,制定了世界衛生組織(WHO)分類系統,并于2008年進行了修訂。修訂版的WHO分類系統對MDS進行了亞型劃分,包含了FAB分類系統中的主要部分,F在臨床上一般使用2008年的WHO分類系統。

好大夫在線:分型對于患者有什么意義?

李曉大夫:對MDS進行分型的意義非常重大。

MDS不是一個病,而是一組疾病,這一組疾病里面不同類型的MDS,臨床表現也不同。比如有的以骨髓功能衰竭為主,有的以骨髓造血細胞惡性增殖為主。因此,一方面患者的癥狀和體征不一樣;另一方面,疾病的發展結果(預后)也不一樣,有的類型比較輕,有的類型比較危重。

WHO根據患者不同的臨床表現,并借助血常規、骨髓穿刺、活檢及染色體檢查等,將MDS分為8個亞型,不同亞型的疾病發展結果也不一樣。臨床上,醫生根據這些標準,為患者進行分型,從而評估疾病發展結果。

好大夫在線:確定分型需要做哪些檢查?

李曉大夫:第一、必須做血常規,國內大小醫院的化驗室一般都可以做血常規檢查。有的是抽取手指末端血液,有的是抽取靜脈血,這都是為了查外周血液中血細胞的數量、種類等情況。

第二、想要進行分型,僅僅是查外周血還不夠,必須做骨髓穿刺。一般就是從患者的髂前上棘或者髂后上棘等部位穿刺,用骨穿針抽取患者的骨髓液。然后將骨髓液在玻璃片上涂片,干燥處理以后,用電子顯微鏡觀察骨髓細胞的數量、種類、形態等情況。

第三、染色體檢查,不僅對分型有幫助,對更詳細地評估疾病發展結果也有幫助。這項檢查對實驗室的要求比較高,目前一般大型的綜合性醫院可以直接做,而很多基層醫院不能開展,因此可以由接診醫生轉到專門的檢測機構進行檢查。

也就是患者在醫院經過評估,醫生認為有必要查染色體時,就可以在進行骨髓穿刺的同時,采集骨髓海綿狀中心的樣本,然后送到專門的檢測機構進行活檢。檢測機構會按照醫生的檢查要求,出具骨髓活檢的報告。最后醫生根據報告單,評估患者的染色體形態、數量等指標。

這三項是最基本的檢查,是確定分型的必要手段,缺一不可。

當然,有的大型綜合性醫院或者?漆t院,還會建議患者做一些輔助的檢查,幫助診斷和分型。比如每周二上午在上海市第六人民醫院,都會將凡是懷疑MDS的患者召集起來,做全套的MDS檢查。通過這些檢查,可以幫助醫生明確三個問題:

①到底是不是MDS;

②屬于MDS的哪一種分型;

③患者適合怎樣的治療方案。

其中,全套的檢查包括血常規、骨髓穿刺、活檢三項,還有觀察骨髓活檢組織,確定骨髓細胞間質(填充在骨髓細胞之間的物質)是否異常、骨髓組織是否出現纖維化、是否有惡性腫瘤細胞浸潤等。

另外,由于正常的骨髓細胞是一系列不斷增殖活躍的細胞,不同階段的細胞有不同的特點;而MDS的患者就是由于骨髓中不同階段的細胞出現惡性變化,導致骨髓原始細胞形態、數量的改變。若患者尚且無法確診為MDS,全套檢查中有一項就是通過流式細胞儀,將同一時間內處于不同階段的細胞進行自動分析并歸類,顯示骨髓中各個階段的細胞特點。醫生通過對比這些不同階段的骨髓細胞特點,輔助診斷。

不僅如此,全套檢查還能幫助醫生制定合適的治療方案,比如監測T淋巴細胞水平。因為T淋巴細胞是一種免疫細胞,可以將人體內的惡性細胞控制住,但當計數較高時,也會殺傷正常的細胞,這類病人就容易出現骨髓功能衰竭的情況。因此,通過監測患者體內T淋巴細胞的水平,便于醫生據此制定相應的治療方案,調整好T淋巴細胞水平。

其他檢查還包括判斷患者是否合并陣發性睡眠性血紅蛋白尿(Paroxysmal Nocturnal Hemoglobinuria,PNH),PNH也是血液方面的一種疾病,常跟MDS一起出現。若MDS患者合并有PNH,那么治療方案也要進行相應的調整。

這些檢查在國外已經廣泛開展了,國內的一些三甲醫院也在開展,但是國內尚無統一的標準。目前,全套檢查大概有8~9項,除了最基本的那三項檢查外,其他的都是輔助檢查。

好大夫在線:是不是病態造血細胞比例越高,癥狀越重?

李曉大夫:并不是說病態造血細胞比例越高,癥狀越重。

其實,在進行疾病分型之前,最關鍵的是進行確診,確診有幾個條件。

必備條件一:患者的外周血細胞減少,不論是一系減少還是多系減少,持續減少的時間至少超過6個月,這是首要條件;

必備條件二:確定患者不是由其他疾病導致的血細胞減少或者骨髓原始細胞病態造血。由于很多其他疾病也會引起類似MDS的癥狀,比如有的女性患有自身免疫性疾病時,就會出現血細胞減少、骨髓病態造血的問題;蛘哂械穆愿窝、肝硬化,導致脾大時,由于血液要流經脾臟,脾臟的吞噬細胞就有可能吞噬外周血中的血細胞,也會導致三系血細胞都減少。

除了必須具備以上兩條標準外,還要具備以下四項中的一條或者多條,才能確診。

第一項,病態造血,即紅細胞系病態造血超過20%,或者粒細胞系病態造血超過10%,或者巨核細胞系病態造血超過10%;

第二項,原始細胞數超過5%;

第三項,環形鐵粒幼細胞增多;

第四項,染色體異常。

這四項有時是單獨存在,有時也可以同時存在兩項及以上。從診斷標準可以看出,并不是所有的MDS患者都有病態造血。因此,并不能說病態造血細胞比例越高,癥狀越重。有的類型就算沒有病態造血,但病情同樣比較嚴重。

好大夫在線:不同類型的MDS在癥狀上有什么不同?

李曉大夫:按照2008年WHO的分類系統,一共有8種亞型。(見下表[1]

①難治性血細胞減少伴單系發育異常(RCUD),它表現為外周血有貧血或容易出血,即一系或者兩系的血細胞異常;而骨髓中只有一系的病態造血。這種類型病情比較輕。難治性貧血(RA)也包含在這種類型中,難治性貧血通過補鐵或維生素均難以治愈,可能伴隨輕中度的血小板減少癥和中性粒細胞減少癥,預后也比較好。另外,目前難治性中性粒細胞減少(RN)和難治性血小板減少(RT)也包含在其中,而以前是歸到未分類MDS中的。

②環形鐵粒幼細胞性難治性貧血(RARS),鐵粒幼細胞是含有鐵顆粒的紅細胞,環形鐵粒幼細胞就是異常的紅細胞,其中含有“項鏈狀”的鐵沉淀。這類病人不僅僅有難治性貧血,還伴有環形鐵粒幼細胞的增多。相對而言,這是一種預后較好的亞型,但治療中要特別注意去鐵治療,以及促紅細胞生成素(EPO)治療。

③難治性血細胞減少伴多系發育異常(RCMD),這類患者有難治性的血細胞減少,外周血中三系血細胞都有減少,計數持續偏低;而且骨髓中有多系的病態造血,多種類型的骨髓細胞低程度發育異常。這種類型治療起來比較復雜,可能需要使用免疫抑制藥物。

④難治性貧血伴原始細胞增多(RAEB),這類患者原始細胞增多,可能向白血病轉化。這其中又分為兩種亞型,若患者骨髓內原始細胞占5%~9%,稱為RAEB-1亞型;若原始細胞數在10%~19%之間,則稱為RAEB-2亞型。

⑤5q-綜合征,其中5q-是指患者體內的第5號染色體的長臂有缺失,這是該類患者唯一的細胞遺傳學異常。這種類型的病程較緩慢,且目前有針對性的治療方案,預后較好。

⑥未分類的骨髓增生異常綜合征,這種類型有單系血細胞增生異;驘o增生異常,但有特征性MDS細胞遺傳學變化,原始細胞<5%;或者有不尋常癥狀,如骨髓纖維化等。

通過這些分型,就能夠解釋為什么有的患者只有貧血的癥狀,而有的患者可能不僅有貧血,還有易出血、易感染等癥狀。

好大夫在線:繼發性MDS和原發性MDS在癥狀或危險程度上有何不同?

李曉大夫:一般來說,骨髓增生異常綜合征的病因不明時,稱作原發性MDS。雖然目前有一些公認的致病因素,但其實因果關系并不明確,這也屬于原發性MDS。

而繼發性MDS就是指在另一種疾病的基礎上,發生了骨髓增生異常。主要有以下原因:

第一、治療相關的,比如有的患者有其他疾病,接受了放療或者化療后,可能導致骨髓增生異常,也有可能原發病已經好轉,而幾年后血象開始不正常,最終查出得了MDS;

第二、腫瘤相關的,如淋巴瘤、胃癌或者肺癌患者,會出現骨髓的異常變化;

第三、化學毒物相關的,一般來說就是化學物質苯引起的,苯是一種高致癌性的芳香烴有機物,常存在于染色劑、油漆、裝修材料、汽油中,經常接觸這些物質,就容易導致MDS。

原發性MDS通常伴有一個或者兩個染色體異常,而繼發性MDS可能會伴有超過五個染色體的異常,因此,繼發性的MDS疾病發展結果更差,治療起來更困難。

好大夫在線:得了MDS會危及生命嗎?不同類型的MDS患者,疾病發展會有什么不同?

李曉大夫:MDS是一種血液的惡性腫瘤,會危及生命。但是危及生命的方向有兩種。

第一個方向是,有一部分病人會逐漸走向骨髓功能衰竭,從而引起死亡。比如難治性貧血,會因過度貧血引起心衰等并發癥而死亡,盡管目前可以通過輸血,來延緩貧血的進展,但畢竟這種貧血無法治愈,患者會逐漸走向死亡;有的由于白細胞減少,出現肺炎、腹膜炎、感染性休克,而抗生素療效較差,最終嚴重感染出現死亡;有的患者血小板減少,盡管可以輸血小板,但是由于血小板代謝的半衰期只有短短十幾個小時,患者輸完血小板后,可能很快就再次發生血小板低下,疾病反反復復,從而危及生命。

第二個方向是,大概30%的病人因為骨髓惡性增生走向急性髓系白血。ˋML),從而引起死亡。

好大夫在線:有什么方法能夠直接評估患者的疾病結果?

李曉大夫:一方面,主要看WHO的分型;另一方面就是通過國際預后計分系統(IPSS),來預估疾病發展結果。

IPSS評分系統包括三個參數:

①血細胞是一系減少還是兩系或者全系減少;

②骨髓細胞染色體檢查中,分為好的、中間的和差的三個梯度;

③原始細胞數。

通過檢查獲得三個參數,然后根據IPSS評分系統算出總的分值。獲得分值后,就可以根據分數高低,分出低危、中危1、中危2和高危。分別預示著不同的生存期和轉化為白血病的幾率。(見下表[1]

好大夫在線:IPSS評分越高,就意味著患者的生存期越短、越難治嗎?

李曉大夫:一般來說IPSS的評分越高,就意味著患者的生存期越短,越難治療。(見下表[1]

好大夫在線:在MDS的治療方面,您對患者有什么建議?

李曉大夫:上海市第六人民醫院血液科有70多張床位,在血液疾病的診治方面非常專業。比如以前國內不太重視骨髓活檢,但其實觀察骨髓組織非常重要,能夠將再生障礙性貧血與MDS區分開來,因此,上海市第六醫院血液科率先在國內開展了骨髓組織活檢,提高診斷的準確率。

另外,隨著MDS的發病率越來越高,醫院每周二上午開展全套的MDS檢查,為患者提供了極大便利。

第三,由于MDS目前沒法治愈,許多藥物處于臨床試驗階段,想要使用新藥的患者,可以來血液科,嘗試獲得更好的治療機會。

李曉大夫出診信息:我的門診是每星期二下午專家門診,另外血液科常春康教授也是專門研究MDS的,他是每周五下午專家門診。

注釋:

[1]NCCN,骨髓增生異常綜合征診療治療,2011,2.0版

[2]Auer小體:在瑞氏或吉姆薩的血或骨髓涂片中,白細胞胞質中出現染紅色細桿狀物質,1條或數條不等,長1-6um,稱為Auer小體(棒狀小體),這種Auer小體出現在急性早幼粒細胞白血病(M3)中,在骨髓增生異常綜合征(MDS)的RAEB-t型也可檢出。

出品:好大夫在線 | 策劃:劉秀 | 拍攝:王瑋 | 剪輯&制作:劉秀 | 設計:李舒然 | 僅供參考,未經允許,嚴禁翻印和傳播

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