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董超主任醫師

北京阜外醫院 成人外科中心

擅長瓣膜外科和冠狀動脈外科。曾在美國紐約大學醫學中心(New York University Medical Center)進修,重點學習二尖瓣修復手術。

  • 01

    二尖瓣狹窄、二尖瓣關閉不全,吃藥能治好嗎?

  • 02

    二尖瓣手術,微創好還是開胸好?

  • 03

    二尖瓣置換還是二尖瓣修復,是影響壽命的大事!

  • 04

    二尖瓣置換術,機械瓣和生物瓣哪個更好?

1二尖瓣狹窄、二尖瓣關閉不全,吃藥能治好嗎?

Q:二尖瓣狹窄、二尖瓣關閉不全能否不手術?吃藥能治好嗎?

二尖瓣病變是心臟的結構發生了改變,導致二尖瓣功能出現問題,包括二尖瓣狹窄、二尖瓣關閉不全等。嚴格地說,吃藥能夠降低心臟負荷,改善心衰的癥狀,但是沒有辦法修復瓣膜結構改變帶來的損害。很多患者因為多年的風濕性心瓣膜。ㄏ路Q“風心病”)導致的二尖瓣狹窄、二尖瓣關閉不全長期吃藥,但是風心病并沒有治好。所以患者朋友們應該也能感受到,吃藥是不能治好二尖瓣病變的。大多數二尖瓣狹窄、二尖瓣關閉不全的患者都需要手術治療。

Q:哪些情況需要做瓣膜手術?

心臟瓣膜就像一個單向閥門,讓血液只能向一個方向流動。血液前進時門要打開,血液想回流的時候門一定要關死,所以對瓣膜功能的要求就是“打得開+關得上”。

當這個閥門(心臟瓣膜)打不開或關不上時,就需要手術治療了。專業指南中通過一些指標來判斷二尖瓣狹窄或二尖瓣關閉不全是否需要手術,例如患者心功能受損、二尖瓣瓣口面積小、合并房顫、合并左心房血栓、合并肺動脈高壓、患者輕微活動即出現癥狀加重、女性患者有生育需求等情況,都應考慮手術治療。

2二尖瓣手術,微創好還是開胸好?

Q:二尖瓣手術,微創和開胸有什么區別?

二尖瓣微創小切口手術有兩種方法,一種是小切口直視手術(醫生能直接看到心臟),另一種是小切口胸腔鏡手術(包括更先進的機器人手術,醫生通過鏡頭看到心臟)。

就手術方法而言,微創更為先進。微創是全世界心臟外科的發展趨勢。醫生治愈疾病的同時當然希望創傷越小越好,但更小的切口意味著醫生的視野更小,操作也更困難。是否能夠進行微創手術不僅要考慮患者的意愿,同時還要根據患者的病情、體格、體型、有無其它合并癥來決定能不能微創。

胸腔鏡手術和開胸手術的最大區別在于,在胸腔鏡下,醫生看到的畫面不是立體的,下針的位置不好判斷,操作空間也更;而開胸手術能直觀地看著心臟進行手術操作。因此,目前國際上更多采用小切口直視下手術,既能實現切口小,又能讓醫生直觀地看到心臟。在美國,小切口直視下的二尖瓣手術通常只需要在胸壁上打三個孔,跟小切口胸腔鏡手術在胸壁上打孔的數量十分接近。

目前,國內很多醫院都在開展微創心臟手術。但是微創手術對手術器械、體外循環技術的要求更高,有別于傳統開胸手術。早在2002年,美國紐約大學醫學中心的絕大多數瓣膜手術都已是微創手術,所使用的特殊手術器械非常多,費用也非常高昂。在手術過程中,手術者的經驗、技術、所使用的材料和方法對手術結果的影響非常大。目前國內絕大多數醫院都沒有完備這些設備和器械。在沒有先進的技術和設備保障的情況下,要做出跟國外一樣好的手術結果,非常困難。

Q:微創手術跟開胸手術相比,哪個效果更好?

對于患者而言,其實體外循環時間的長短和心臟病變修復的滿意程度比手術切口的大小更重要。微創手術的前提是不能夠犧牲手術效果,否則微創沒有任何意義。假如一個能夠被修復的二尖瓣病變,因為微創導致醫生操作困難,最終不得不替換掉了二尖瓣,那么這種微創得不償失。

如果我是一位即將接受心臟手術的瓣膜病患者,我關心的首要問題不是切口的大小,而是我的心臟手術效果究竟如何。大家需要記住,第一,千萬不要為追求切口小,而“將就”了手術效果;第二,千萬不要為切口小而犧牲手術的安全性。命是第一位的,效果是第一位的,切口的大小是非常非常次要的。在心臟手術當中,切口越小,手術時間和體外循環時間可能越長。體外循環時間延長對身體的損傷作用,絲毫不亞于手術切口,有時甚至更大。

一項新技術的開展必然存在學習的過程。在我國,心外科微創手術剛剛起步,還處于學習的初期。在學習初期,新手術與傳統手術相比,可能會有一些問題,比如效果差一些,手術并發癥多一些,手術時間長一些。但是經過學習之后,手術效果就會改善。目前,我國很多開展胸腔鏡心臟手術的醫院仍處在學習階段,沒有達到非常成熟的階段。

Q:開胸手術會破壞胸骨和肋骨的正常功能嗎?會影響將來正常生活嗎?

二尖瓣手術開胸時,醫生會縱向鋸開胸骨,手術后用鋼絲把鋸開的胸骨再固定起來。胸骨在全身的骨頭當中屬于血液循環豐富、愈合能力較強的,所以術后兩到三個月,鋸開的胸骨就會完全痊愈,它的強度和正常的骨頭不會有區別。因此,患者以后的日常生活不會受到任何影響,鋼絲也不用取出來,患者可以正常生活。

Q:未婚女性做了開胸手術會影響將來妊娠或者哺乳嗎?

二尖瓣手術對女性患者妊娠的最大影響不是開胸手術的疤痕,而是心臟功能。妊娠會增加心臟負荷,但是假如患者手術后心功能恢復正常,那么開胸手術本身對以后的生育沒有影響。另一個潛在的影響是抗凝藥的使用,更換機械瓣后需要終身使用抗凝藥,抗凝藥可能對胎兒和生育過程造成影響。

二尖瓣手術如果進行胸骨正中開胸,不會涉及任何乳房組織,對女性患者今后哺乳不會有任何影響。但是如果女性患者進行了側切口的心臟手術,對于切口位置就有一定要求。如果側切口位置較高,切到了乳腺組織,就可能影響哺乳功能。尤其是未成年女孩,因為孩子較小,乳腺組織發育尚不完全,手術中看不清乳腺組織究竟在什么地方,就可能損傷這些潛在的乳腺組織,造成以后兩側乳房不對稱,甚至影響哺乳。

Q:微創或者小切口手術會失敗嗎?手術當中會臨時變成開胸手術嗎?

任何微創或小切口心臟手術都存在術中無法控制的情況,此時就可能改為開胸手術。微創手術中轉為開胸手術,過去發生過,今后也一定會再發生,發生的概率因患者的病情、手術者的經驗和設備的完善程度有所不同。

3二尖瓣置換還是二尖瓣修復,是影響壽命的大事!

Q:修復二尖瓣和換掉二尖瓣,對壽命有很大影響

修復二尖瓣還是換掉二尖瓣,對患者的壽命有相當大的影響。如果能夠成功修復二尖瓣,患者的壽命和同年齡的正常人沒有區別。但是如果換掉二尖瓣,無論是使用生物瓣還是機械瓣,患者的壽命和正常人會有很大的差別,生存期完全不一樣。

在50歲的患者中,置換主動脈瓣的患者15年后大約只有80%健在,而同年齡的正常人95%以上仍然健在。50至70歲的患者中,手術15年后,置換主動脈瓣的患者只有40%健在,而正常人群還有60%健在。在75歲以上的患者中,置換主動脈瓣的患者和正常人生存率差距不大。所以,盡管替換主動脈瓣能夠延長瓣膜病患者的預期壽命,但是還不能達到正常人的效果,患者越年輕,這種差距越明顯。

有研究對比了修復二尖瓣和替換二尖瓣十年后,患者的生存狀況。進行二尖瓣修復的患者預期壽命和正常人基本一致,但是替換二尖瓣的患者十年生存率比修復二尖瓣的患者大約低20%。換句話說,如果您是一位患者,換掉了二尖瓣,十年后活著的概率會比修復二尖瓣的患者低20%。

對于二尖瓣病變的患者,醫生應該盡量修復二尖瓣,換掉二尖瓣只是在無法滿意修復的情況下采取的措施。換掉二尖瓣并非一了百了,假如使用生物瓣,由于生物瓣會損壞,再手術概率相當高;即便使用機械瓣,再手術概率也在10%左右。對于年輕的、預期生存時間長的患者,很多都無法避免再次手術。相反,二尖瓣修復后的再次手術率并不高。即便需要再次手術,兩次手術之間患者的生存質量也優于換掉二尖瓣的患者。

所以,無論是醫生還是患者,都應該積極地修復二尖瓣,盡量避免換掉二尖瓣。

Q:哪些二尖瓣病變可以修復?

二尖瓣能否成功修復主要取決于二尖瓣病變的原因。二尖瓣退行性病變(即老化)更容易修復;結締組織病變,例如馬凡氏綜合征,修復起來更困難。對于最常見的風濕性心臟病導致的二尖瓣病變,無論是二尖瓣狹窄還是關閉不全,約有一半患者有修復的可能。但是風濕性二尖瓣病變修復后,患者可能因為風濕活動的繼續而接受第二次手術,即便如此,修復二尖瓣仍然比換掉二尖瓣更好。

過去,有一種治療二尖瓣狹窄的手術方式叫做二尖瓣閉式擴張術,也就是說,醫生看不到二尖瓣,用擴張器把狹窄的二尖瓣口撐開后,全憑手指去感受二尖瓣口擴張的效果。如果擴張效果好,患者通常十幾、二十年后才需要接受第二次手術。在不能直接看見的情況下,手術就能帶給患者這么好的治療效果,在開胸直視下成功修復二尖瓣,效果肯定會比閉式擴張更好、持續時間更長、再手術率也更低。

Q:修復瓣膜和換掉瓣膜的費用差別大嗎?

一個瓣膜成形環大約一萬多元,一個人工機械瓣大約一萬五到兩萬元,而最貴的生物瓣大約六萬元。所以,使用成形環修復二尖瓣和使用機械瓣置換二尖瓣的價格差不多,但是使用生物瓣比使用成形環和機械瓣都更貴。

二尖瓣修復手術中可能出現這種情況,術中上了一個成形環,發現大小不合適,需要取下來換上另一個型號的成形環,這時取下來的成形環不能再次使用,這樣可能造成一次二尖瓣修復手術用掉兩個成形環,那么這臺手術的費用與二尖瓣機械瓣置換術相比就沒有價格優勢了。另外,二尖瓣修復需要使用經食道超聲。對于手術醫生來說,二尖瓣修復需要醫生有豐富的經驗,比換瓣手術要求更高。

Q:醫生告訴我風心病手術要同時換掉二尖瓣、主動脈瓣,還要修復三尖瓣。同時給三個瓣膜做了手術,對我的心臟會不會有影響呢?

手術效果的好壞,及對以后的生活影響并不取決于做了幾個瓣膜手術,而是由心臟病變得到修復的完善程度決定。若能完全修復病變的瓣膜,手術效果就比較好。

人的心臟上有四組瓣膜,主動脈瓣、二尖瓣、肺動脈瓣和三尖瓣,風心病中最常受到病變影響的大多是二尖瓣和主動脈瓣,三尖瓣多數情況下因為周圍結構的改變造成功能異常,所以只需要修復三尖瓣即可。有的患者換了主動脈瓣和二尖瓣,但沒有同期處理三尖瓣反流,假如患者合并房顫、心臟大等問題,術后可能會出現大量的三尖瓣反流,需要再次手術進行三尖瓣修復甚至替換。我個人主張積極處理三尖瓣反流,對于合并房顫、心臟大、術前三尖瓣中度或中度以上反流的患者,都應同期修復三尖瓣,以免術后發生晚期三尖瓣反流,影響患者生活質量。

Q:瓣膜手術之后還會復發瓣膜病嗎?

二尖瓣手術后復發瓣膜病的原因有兩個。

第一,發生人工瓣膜感染性心內膜炎。由于人工材料比自身瓣膜更容易發生感染性心內膜炎,因此,假如患者術后身體其它部位發生感染,細菌可能通過血液循環影響心臟瓣膜,從而導致再次手術。

第二,瓣膜修復后疾病活動仍在繼續。接受二尖瓣修復手術的患者中以二尖瓣退行性病變最為常見;颊吣贻p時瓣膜功能正常,但隨著年齡增長,瓣膜老化,出現功能問題,盡管醫生修復了“年久失修”的瓣膜,但年齡是不可逆的,其他瓣膜將來仍然可能再次出問題,那么只好再次手術修復。

由于風濕性病變是會一直進展的,所以風濕性心臟病患者復發瓣膜病的概率更高。即使手術修復了二尖瓣,由于風濕仍在繼續活動,因此病變仍會進展,今后可能需要再次手術。年輕患者可能更容易遇到這一問題。

對于二尖瓣反流的患者而言,若能成功修復二尖瓣,大約70%~80%的患者終生不會因為二尖瓣病變再次手術了。

4二尖瓣置換術,機械瓣和生物瓣哪個更好?

Q:機械瓣和生物瓣有什么區別?應該怎么選?

二尖瓣置換手術使用機械瓣還是生物瓣,區別較大。嚴格地說,我們所說的生物瓣專指帶支架的生物瓣,區別于無支架的生物瓣;所使用的機械瓣絕大多數為雙葉瓣,很少使用碟型瓣。就全世界各年齡段患者的整體效果而言,使用生物瓣和使用機械瓣的患者,遠期生存率沒有太大差異,這兩種瓣膜各有優缺點。

機械瓣耐久性好,但是患者術后需要終身吃抗凝藥?鼓幈仨毘院线m,吃得不夠可能長血栓,吃多了可能發生內出血。假如患者有抗凝禁忌癥,例如消化道系統出血、血液系統疾病或者沒有條件進行凝血酶原檢查,那么就不適合換機械瓣。

生物瓣的優點是患者術后只需抗凝治療半年,但是,使用生物瓣面臨的最大問題是瓣膜耐久性差,瓣膜損毀后患者只能再次手術換瓣。生物瓣并非適用于所有患者。因為慢性腎功能不全會導致血磷和血鈣代謝異常,加速生物瓣的損毀,因此慢性腎功能不全的患者不適宜使用生物瓣;年輕人血鈣代謝活躍,會導致生物瓣耐久性較差,因此也不建議年輕患者使用,F在發現部分糖尿病患者,特別是需要接受胰島素治療的糖尿病患者,使用生物瓣的耐久性比沒有糖尿病的患者更差。

值得一提的是,國際上的權威指南和國內的研究都證實,接受生物瓣的患者,如果術后是房顫心律,都應該接受華法林抗凝。那種“用了生物瓣就不用抗凝了”的觀點是錯誤的。國內換瓣患者術前合并房顫的比例高,術后恢復正常心律的比例低,換生物瓣就必須重視這個問題。

Q:換生物瓣可以維持多長時間?

使用生物瓣置換二尖瓣后的維持時間因人而異,原因有兩方面。

第一,生物瓣由生物材料制成,而生物材料無法做到一模一樣。生物材料就像一棵楊樹上的葉子,有些葉子長得非常結實,有些葉子長得不結實。制作生物瓣的生物材料取自豬或牛,沒有一模一樣的兩頭豬,也沒有一模一樣的兩頭牛,因此沒有一模一樣的兩個生物瓣。這種情況在機械瓣中就不會發生,一條生產線生產的第1個機械瓣和第10000個機械瓣可以做到一模一樣。所以我們說,生物材料的均一性很差。雖然采用豬心制作人工心臟瓣膜的過程中嚴格把控質量,一百個豬心只能制成十幾個人工瓣膜,但即便如此,生物瓣的質量也無法像機械瓣一樣均一。

第二,人和人是不一樣的,不一樣的人就會產生不一樣的結果。假如一位75歲的患者置換生物瓣,15年后生物瓣壞損的可能性只有5%;但如果是一位35歲的年輕患者,15年后生物瓣壞損的可能性可能達到50%~60%,差距非常明顯。如果患者有血鈣、血糖代謝異常,甚至需要使用胰島素,那么生物瓣使用年限可能大打折扣。

Q:換生物瓣之后再次換瓣手術還是必須選擇生物瓣嗎?

二尖瓣病變第二次換瓣選擇哪種瓣膜,取決于患者的病情,假如患者第一次手術時沒有房顫,生物瓣損毀后需要第二次手術時已經出現房顫,這種情況下再使用生物瓣毫無意義。二尖瓣病變第一次換瓣使用的瓣膜種類不影響第二次換瓣的選擇,二者可以沒有任何關系。第二次使用哪種瓣膜主要依據患者的意愿、醫生的建議,以及是否需要接受抗凝治療、有無房顫等因素決定。目前為止沒有任何一種瓣膜是理想的,都存在各自的優缺點。

Q:二次換瓣手術有風險嗎?

由于存在心包粘連、需要鋸開胸骨等原因,第二次二尖瓣手術的風險大于初次手術,但大得不多。我個人的結果是,初次心臟瓣膜手術的總死亡率為1.0%,再次瓣膜手術的死亡率為3.5%。

第二次多瓣膜替換的患者風險較大,比如第一次進行了主動脈瓣和二尖瓣的生物瓣置換,第二次手術需要把兩個生物瓣全換掉,那么二次手術的難度和風險均會明顯高于初次換雙瓣手術。

Q:醫生建議我用生物瓣,我不想接受二次手術,可以選擇機械瓣嗎?

二尖瓣換瓣手術選擇哪種瓣膜的權利在患者手中,醫生只有建議的權利,沒有替患者做決定的權利。作為患者應該聽取醫生的建議,但是最終選擇什么瓣膜應該由患者決定。對于醫生來講,也要清楚地知道,使用什么瓣膜的最終決定權在患者手里。

Q:生物瓣是不是比機械瓣更貴?效果更好嗎?

目前國內生物瓣的價格大概分3檔,分別是2萬多、4萬多、6萬多。機械瓣價格大約1.5~2萬。因為生物瓣是純手工生產,所以從價格上講,生物瓣比機械瓣貴,但效果上沒有太大差距。

需要提醒大家注意的是,假如您的主動脈瓣瓣環大小是19或21毫米,特別是19毫米時,由于19毫米、21毫米帶支架生物瓣的有效瓣口面積比最好的人工機械瓣要小,因此使用這種小號的生物瓣后效果不好。對于這類患者,選擇無支架的生物瓣(手術操作更復雜)或大口徑的機械瓣,比選擇帶支架的生物瓣更好。

Q:國產的瓣膜和進口的瓣膜有什么差別呢?

我個人認為,國產瓣膜和進口瓣膜差距就像咱們的汽車,如果說你就想買一輛車開,不想花太多錢,完全可以買一輛國產車,如果想要豪華舒適,就買個進口車。國產瓣膜和進口瓣膜確實存在差距,但是效果上的差距沒有價格上的差距那么大。

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