葡萄膜炎明確病因
治療才能有的放矢

葡萄膜炎是一類疾病總稱,包含一百多種疾病,比如各種視網膜血管炎、小柳原田病、白塞氏病等等。針對不同類型、不同原因引起的葡萄膜炎,治療方式是不同的。如果葡萄膜炎治療時用了錯誤的治療方式,就和南轅北轍的道理一樣,很可能造成災難性的后果。

本期訪談嘉賓: 陶勇 主任醫師 副教授
        北京朝陽醫院 眼科

葡萄膜炎患者有哪些典型表現?

訪談全文

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好大夫在線:葡萄膜長在哪?什么是葡萄膜炎?

陶勇大夫:人的眼球由3層眼球壁和內容物構成,葡萄膜是眼球壁中間的一層,緊貼著白眼球的內側面(如圖1)。眼睛之所以有視覺功能,和葡萄膜密切相關。葡萄膜含有豐富的血管和色素,為眼球提供豐富的血運和營養;同時葡萄膜因含有大量的色素,就起到類似照相機的暗箱的作用,能夠使光線在眼內不會自由散射,而是聚集到一起,形成清晰敏銳的視力。

葡萄膜分為虹膜、睫狀體和脈絡膜三部分,不管哪部分發生炎癥都稱為葡萄膜炎。但是,眼內的各類炎癥基本上都會累及這三個部位,所以,有時候葡萄膜炎也泛指眼內的炎癥。并且,由于葡萄膜含有豐富的血運,血液中的致病物質也容易在此處滯留、沉積,因此,葡萄膜炎常常和全身疾病有著密切的關系。

好大夫在線:葡萄膜炎的患者有哪些癥狀?

陶勇大夫:葡萄膜炎患者典型的表現是眼紅、眼痛、畏光流淚和視物模糊。但是其它類型的眼病也會出現這些癥狀,比如結膜炎、青光眼。所以,如果出現這些癥狀一定去專業的醫療機構進行檢查,才能判斷是不是葡萄膜炎,千萬不能自行診斷,私自用藥。

好大夫在線:如何從癥狀上簡單區分是葡萄膜炎,還是其他眼病呢?

陶勇大夫:葡萄膜炎的患者出現眼痛,是一種磨痛,疼痛并不是很劇烈;而青光眼導致的眼痛往往是脹痛,患者常感到整個眼眶發脹甚至半邊頭痛。如果是結膜炎引起的疼痛,通常是時有時無,葡萄膜炎所致的疼痛是一直持續的。另外,葡萄膜炎患者如果出現視力下降,通常是驟降;颊呖赡芙裉爝好好的,過兩天眼前突然出現一片黑影,病情非常急。其他類型的眼病引起的視力下降,比如白內障,通常是數月或數年逐漸加重的。

好大夫在線:葡萄膜炎的治療原則是什么?

陶勇大夫:葡萄膜炎一定要個性化治療。葡萄膜炎是一類疾病的總稱,它包含一百多種不同的疾病,比如各種視網膜血管炎、小柳原田病、白塞氏病等等。所以,針對不同類型、不同原因引起的葡萄膜炎,治療方式是不同的。例如,巨細胞病毒視網膜炎就需要抗病毒藥物來控制炎癥;如果是類風濕性關節性、紅斑狼瘡等自身免疫性疾病引起的葡萄膜炎,就需要用糖皮質激素或免疫抑制劑來治療。

好大夫在線:治療葡萄膜炎,用錯藥有什么后果?

陶勇大夫:如果葡萄膜炎治療時用了錯誤的治療方式,就和南轅北轍的道理一樣,很可能造成災難性的后果。例如,細菌引起的葡萄膜炎,本身免疫系統就已經無法抵擋細菌的入侵,如果再用糖皮質激素或免疫抑制劑治療,會使免疫系統抵抗細菌的能力進一步下降,無異于火上澆油;颊叩囊暳赡苡蓴堤熘饾u下降,變成幾小時內迅速下降,患者很快就盲了,嚴重時可能連眼球都無法保住。

如果患者是自身免疫性疾病引起的葡萄膜炎,卻采用抗生素或抗真菌藥物,雖然不會造成太大的副作用,但是會延誤治療,造成疾病進展。

好大夫在線:也就是說,葡萄膜炎的治療首先要明確病因?

陶勇大夫:是的,葡萄膜炎的病因診斷十分重要。引起炎癥的罪魁禍首不一樣,治療方法也差別很遠。

好大夫在線:所有懷疑葡萄膜炎的患者,都要進行病因診斷嗎?

陶勇大夫:一般要根據多種證據來判斷,到底是什么原因引起的葡萄膜炎。這些證據主要包括病史和各種檢查、化驗等。通過詢問病史,能夠給大夫提供一個大致的方向。如果患者受了外傷,大夫會懷疑是細菌或者真菌感染引起的;如果患者是免疫力低下的人群,比如艾滋病人群就要懷疑巨細胞病毒視網膜炎,器官移植術后長期口服免疫抑制劑的患者,要考慮眼內炎等。

除了病史外,眼科醫生還會通過眼部檢查來進一步明確診斷,包括裂隙燈和眼底鏡檢查等?纯床∽兊牟课缓托螒B,結合病程緩急程度來進行綜合考慮。例如,細菌引起的葡萄膜炎病情比較急,而真菌引起的相對來說慢一些,并且疼痛感也會輕一些。

此外,北京大學人民醫院眼科實驗室開展了眼內液的檢查。通過檢測,能夠直接找到是哪種細菌、病毒或其他炎癥因子等引起的葡萄膜炎,以便對癥治療。目前,這項檢查在其他地方是沒有開展的。

好大夫在線:葡萄膜炎的病因診斷還有其它方法嗎?

陶勇大夫:除了病史、眼科常規檢查和眼內液的實驗室檢測外,全身的檢查和化驗也能夠幫助大夫判斷葡萄膜炎的病因。例如,像梅毒引起的葡萄膜炎,通過血清的梅毒螺旋體的檢測就能確診;結核引起的葡萄膜炎,通常通過拍胸片、結核皮膚菌素實驗等也能夠確診。

好大夫在線:是否對于經驗特別豐富的大夫來說,病因診斷不是很必要?

陶勇大夫:葡萄膜炎在整個眼科學科里面,屬于相對疑難的疾病,不是所有眼科大夫都有豐富的診斷和治療經驗。對于葡萄膜炎的診治,即使是經驗豐富的大夫,如果沒有拿到實驗室檢測的證據,也會有做出錯誤判斷的情況。每年眼科開全國大會的時候,關于眼病誤診誤治的病例報道中,葡萄膜炎首當其沖。比如,腫瘤引起的偽裝綜合癥,雖然在眼部檢查看似葡萄膜炎的表現,但實際上并非炎癥性疾病,而惡性腫瘤引起的,比如淋巴瘤。這種偽裝綜合征在沒有實驗室檢測輔助的時候,很難作出準確的判斷。所以,即使經驗豐富的眼科醫生,也還是建議盡量拿到各種檢查證據,將誤診誤治的比例降到最低。

好大夫在線:眼內液的實驗室檢測項目有哪些?

陶勇大夫:目前,眼內液的實驗室檢測項目主要分為兩大類。第一類是各種病原學的檢測,判斷是病毒、細菌還是真菌等引起的葡萄膜炎。比如巨細胞病毒、EB病毒、水痘帶狀皰疹病毒的檢測;還有基因芯片技術,能夠幫助大夫在一個小時之內快速檢測出病因。第二類就是免疫指標的檢測,包括細胞因子、各類炎癥因子和促新生血管生長因子的檢測等。具體的檢查項目見圖。

好大夫在線:實驗室檢測除了明確病因,還有其他作用嗎?

陶勇大夫:眼內液炎癥因子檢測,除了可以幫助大夫判斷葡萄膜炎的病因,還能幫助大夫選擇更加有效的治療手段。比如,判斷眼底的新生血管是否引起了炎癥,以及炎癥的程度,來決定用抗新生血管的藥還是用抗炎的藥,還是兩者都要用。

葡萄膜炎其實就是眼內的炎癥,通過眼內液炎癥因子的檢測,能夠更直觀地判斷眼內炎癥的活動程度,還能判斷某種治療方式是否有效,指導進一步的治療。比如,炎癥因子——白細胞介素8,如果檢查結果較高,說明炎癥活躍,病情較重;反之,則說明眼內炎癥較輕。醫生用某一種藥物治療巨細胞病毒視網膜炎一段時間后,如果檢查發現炎癥因子水平逐漸下降,說明這種治療方式是正確的,要堅持下去;如果炎癥因子濃度不斷上升,就說明治療方式不對路,要及時更正。

好大夫在線:這些檢測項目,患者如何選擇做哪一個?

陶勇大夫:懷疑葡萄膜炎的患者,判斷要做哪個檢測項目是非常專業的事情,一定由大夫給出專業的建議,而不能由患者自己決定?陀^地講,大部分眼科的大夫也不能夠準確地判斷,到底要做哪一類檢測項目。建議患者通過好大夫在線進行檢索,找到有葡萄膜炎診治經驗的眼科大夫就診,才能夠給患者更專業的建議和治療。

好大夫在線:實驗室檢測的流程是怎么樣的?

陶勇大夫:實驗室檢測主要是通過抽取眼內液進行檢測,流程很簡單(如圖3)。在做眼內液穿刺前,大夫會先給患者用一些抗生素類眼藥水,每半小時滴一次,4~5次之后進行表面麻醉。麻醉也是通過滴眼藥水的方式進行的,每五分鐘一次,一般滴三次就夠了。醫生在顯微鏡下進行眼球穿刺抽取眼內液,大約0.1毫升即可。抽取后囑咐患者還要用抗生素眼藥水頻繁滴眼,每半小時滴一次,一般持續到當天晚上就可以停藥了。我本人迄今為止進行了3000多次眼內液穿刺,沒有出現任何并發癥。

好大夫在線:常規的穿刺眼內液取的是哪里的液體?

陶勇大夫:眼內液的實驗室檢測,標本主要來源于兩處(如圖4),一是眼球的前房水,就是角膜和虹膜之間的液體;第二是抽取玻璃體液。

好大夫在線:一般檢查結果多久出來?

陶勇大夫:通過基因芯片方法判斷葡萄膜炎病因的檢查,只要一個小時就可以出結果。其它比如炎癥因子、新生血管調節因子的檢查,一般要三到五個工作日才能完成。

好大夫在線:眼內液穿刺檢查風險大嗎?

陶勇大夫:在理論上來說,進行眼內液穿刺可能會造成眼內組織的誤傷,或細菌進入眼內引起炎癥。如果是手術經驗豐富的眼科大夫操作,風險還是比較低的。另外,穿刺前后會給患者滴抗生素眼藥水,也是防止增加感染的幾率。并且,穿刺是在眼科專用的裂隙燈(相當于顯微鏡)下進行,可以準確地掌握穿刺的部位和深度,使誤傷的風險大大降低。

好大夫在線:實驗室檢測結果的準確性如何?

陶勇大夫:不同的檢測項目準確性稍有不同。通過PCR技術檢測病毒,準確性基本上是100%;通過抽取玻璃體液,做眼弓蛔蟲病檢測,準確率也接近100%;文獻報道,通過檢測眼內液的白細胞介素10和白細胞介素6的比值,判斷是否淋巴瘤的準確性是94%。我們也總結了之前檢測過的三百多例淋巴瘤患者,準確率在94%以上。

好大夫在線:大夫和患者應該如何正確看待實驗室檢測的報告?

陶勇大夫:實驗室檢測和其他檢查手段一樣,都是輔助診斷的。建議大夫和患者拿到實驗室報告后,結合患者的病情、病史以及其它輔助檢查,進行綜合的診斷。各項檢查都不能保證每次都是百分之百準確的,技術或機器的問題也可能影響檢查結果。

典型葡萄膜炎病例介紹:巨細胞病毒性視網膜炎

陶勇大夫:巨細胞病毒性視網膜炎,主要發生于免疫力比較低下的人群,包括先天性免疫缺陷、艾滋病人群以及器官移植術后,和長期使用免疫抑制劑導致免疫力低下的人群。

這個病有個特征性的表現,我們可以看見患者的眼底視網膜血管有白鞘,并且有大量灰黃色的滲出和紅色的出血。這些灰黃色的滲出和出血,就像奶酪和番茄醬,我們稱為“奶酪加番茄醬樣”改變(如圖5)。對于視網膜有典型改變的患者,即便沒有做實驗室檢測,也能夠明確診斷,可以進行眼內的抗病毒治療。

但是很多情況下,疾病的表現并不是那么典型(如圖6),視網膜有大量的灰黃色滲出,但是出血卻很少。如果碰見這樣的病例,即使經驗豐富的大夫,在沒有實驗室證據表明“眼內巨細胞病毒強陽性”的條件下,也是很難下診斷的。

此外,一些巨細胞病毒視網膜炎的患者,同時合并EB病毒感染。這類患者的視網膜檢查結果,和單純巨細胞病毒感染并沒有明顯不同,如果沒有做實驗室檢測,就無法發現患者還有EB病毒感染。

所以,巨細胞病毒視網膜炎的早期診斷,還是依賴于實驗室檢測。這樣在治療上就能做到有的放矢,通過眼內多次注射抗病毒藥物,患者的視力基本都能維持在0.6以上。在沒有實驗室檢測以前,一般明確診斷比較晚,很多患者常常雙目失明。

典型葡萄膜炎病例介紹:弓蛔蟲眼病

陶勇大夫:在開展實驗室檢測之前,都以為這個病非常少見,但事實并非如此。近三年來,我們已經幫助全國各地的眼科醫生,診斷弓蛔蟲眼病300多例。

弓蛔蟲眼病主要是生活在農村或飲食不衛生的兒童多見,比如水源污染,家里養貓狗等,容易感染弓蛔蟲。該病的特點是單眼發病,如果是兩只眼睛都發病就不可能是弓蛔蟲眼病。主要表現包括玻璃體渾濁、視網膜脫離、視網膜皺襞等(如圖7)。

我們曾經診治過一個6歲的女孩,因為右眼視物模糊半年到醫院就診,半年內在當地醫院一直給予口服糖皮質激素治療,視力沒有明顯改善,她的左眼視力1.0,但是右眼只有0.02。來我院后,眼底檢查發現患兒有明顯的玻璃體渾濁和牽引性的視網膜剝離,于是取了玻璃體液進行弓蛔蟲的檢測,檢測值是28.261單位,正常值應小于11個單位,因此確診為右眼弓蛔蟲病。

經過玻璃體切割以及局部的抗炎藥物治療,患兒的右眼視力從0.02提高到0.8。下圖是眼內取出來的蟲子,再次證明通過實驗室檢測,診斷弓蛔蟲眼病是很準確的。

好大夫在線:如果患者想在網上咨詢,需要上傳哪些資料?

陶勇大夫:如果患者想在好大夫在線咨詢有關葡萄膜炎的診治,建議盡可能提供全面準確的信息。例如,患者最好將眼部不舒服的癥狀以及時間都描述出來,并且將當地醫院的檢查結果上傳,如視力、眼壓、裂隙燈以及眼底檢查結果。如果有其它的檢查,比如眼底的熒光血管造影、眼光學相干斷層掃描(眼OCT)、胸片以及抽血化驗結果,都要上傳,方便大夫給出一個盡量準確的答復。

陶勇大夫門診信息:每周三下午,在北京大學人民醫院(西直門南大街11號),眼科專家門診一診室。

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