癌痛難忍怎么辦?

默默忍受不如積極止痛

癌性疼痛指患有惡性腫瘤后出現的疼痛,中國人有一個特殊文化特點,凡事喜歡先忍一忍。同樣,出現癌痛時,很多患者也傾向于先忍一忍,常把輕度疼痛忍成嚴重疼痛。但其實,癌癥患者出現疼痛時要警惕,要勇敢的說出來,積極加以治療,莫到忍無可忍時,再想治療就更困難了!

本期訪談嘉賓:王昆 天津市腫瘤醫院疼痛治療科

癌痛不要一味忍受 學會說出來

訪談全文

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王昆大夫:大家好,我是天津醫科大學腫瘤醫院疼痛治療科的王昆大夫,主要從事癌痛治療,臨床中看到很多備受癌痛困擾的患者,其中很多人寧愿默默忍受疼痛也不愿意積極止痛,我希望通過這個節目給大家提供一些幫助,讓大家知道出現癌痛后應如何合理對待,以期獲得更好的生活質量。

好大夫在線:請問癌痛是由哪些因素引起的,癌癥早期會出現疼痛嗎?

王昆大夫:癌痛指患有惡性腫瘤后出現的疼痛,也就是癌性疼痛。臨床上將癌痛分成三類,第一類指由腫瘤本身引起的疼痛,約75%—80%的癌痛是由此引起的,屬最主要的癌痛類型;第二類指由治療引起的疼痛,如化療、放療以及一些微創治療,10%—15%的癌痛是由此引起的;第三類指癌癥患者平時所伴隨的慢性疼痛,比如伴有三叉神經痛、腰腿痛或者帶狀皰疹神經痛。

有些種類的癌癥早期會產生疼痛,且很多病人就是由于疼痛來就診才發現是惡性腫瘤。因此,早期的疼痛癥狀也是診斷腫瘤一個指標。

但是仍有大部分早期的惡性腫瘤感覺不到疼痛;當疼痛出現時,往往已經發展到中晚期了。尤其對于已經過治療的癌癥患者,若出現疼痛一定要及時找?漆t生,很可能意味著腫瘤復發或轉移了。例如,很多癌癥患者當出現腰腿痛時,常希望是簡單的慢性疼痛,就采用扎針灸、按摩,越來越嚴重,最后再檢查時,才發現已經骨轉移了。由于延誤了病情,再治療就非常困難,甚至可能還導致截癱。

好大夫在線:癌痛是不是忍一忍就過去了?

王昆大夫:中國人有一個特殊文化特點,凡事喜歡先忍一忍。同樣,出現癌痛時,很多患者也傾向于先忍一忍,常把輕度疼痛忍成嚴重疼痛。

實際上,癌痛是疾病發展過程中常伴隨的現象,約1/3的早期癌癥患者會產生疼痛,約90%的終末期癌癥患者都會出現疼痛?梢哉f,患者從查出患有癌癥到最終離世,大多數的病人都會體驗到這種疼痛。但是對待癌痛的態度和處理手段不同,患者的體驗感也不同。

而且,癌癥患者出現疼痛,更不能逃避。癌痛與一些慢性痛不一樣,比如多數關節痛有間歇期,一段時間疼,過一段時間就會好一點;但是癌痛很少有間歇期,癌癥一旦進展,疼痛感會越來越重,組織損傷的程度也越來越嚴重,比如癌癥骨轉移產生的疼痛會使患者活動受限,隨著轉移癌對骨骼神經和組織破壞程度加重,更容易發生骨折,嚴重的還會壓迫脊髓導致截癱。

因此,癌痛并不是忍一忍就會過去的,一味忍受反而會越來越嚴重。

好大夫在線:疼痛加重就代表惡性腫瘤復發或轉移了嗎?惡性腫瘤復發或轉移會使疼痛加重嗎?

王昆大夫:根據臨床實踐,癌性疼痛是疾病進展的標志。由于惡性腫瘤對人體臟器、神經系統的壓迫和損傷都會導致疼痛,因此疼痛程度往往也能表明腫瘤對人體臟器或神經損傷的程度。因此,患者感到疼痛加重,說明疾病有新進展。

同時,腫瘤復發或者轉移時,疼痛往往也會加重。

此外,最重要的就是,出現疼痛后要去腫瘤疼痛?圃\治,不能以為疼痛跟癌癥沒有關系,其他非腫瘤科室的大夫可能只關注疼痛不一定會關注腫瘤,容易貽誤病情。

好大夫在線:癌性疼痛對患者心理或者癌癥的治療效果有何影響?

王昆大夫:疼痛對人的影響是多方面的。,第一,患者感到身體疼痛時食欲不佳、食量減少,這也是最常見的反應;第二,長期的疼痛會使得患者內心煩躁不安,覺得生活沒意義,容易出現抑郁、自暴自棄的情緒,甚至還出現自殺傾向;第三,疼痛導致睡眠不好,不僅僅影響患者本人的日常生活,還會影響家屬的正常生活,比如患者備受癌痛困擾總睡不著時,就需家屬幫助局部揉捏以減輕疼痛,還要輔助翻身,給家屬帶來沉重的身體和精神負擔。

從生理的角度來看,長期吃不好、睡不著會導致身體抵抗力下降,腫瘤細胞一般在人體抵抗力較差時發展最迅速,以致不利于治療癌癥。國外有研究發現,持續性的嚴重疼痛會加速病人的死亡,這種死亡的速度是正常癌癥進展速度的幾倍或十幾倍倍。

好大夫在線:疼痛是一種主觀感受,那么患者就診的時應如何表達自己的疼痛感?

王昆大夫:在臨床實踐中,由于疼痛的部位不容易定位,疼痛的性質和程度也不便于表達,因此癌痛治療很重要的一個環節就是教會病人描述自己的疼痛特點。

表達疼痛的程度一般使用以下兩種方法,第一種方法就是疼痛數字評分法:在白紙上畫一條粗直線,一般250px左右,將直線分成十等分,從一端到另一端依次標記數字0-10,0代表一點也不痛,另一端10代表最嚴重的劇痛;颊吒鶕约禾弁闯潭,在直線上某一點作一記號,以表示疼痛的強度。(如下圖)

第二種方法就是疼痛四級評估法:把疼痛分成輕、中、重三個級別,無痛另算一個級別,共四個級別,每個級別區分如下

0級:無痛;

1級(輕度疼痛):有疼痛感但不嚴重,可忍受、睡眠不受影響;

2級(中度疼痛):疼痛明顯,不能忍受,睡眠受干擾,要求用鎮痛藥;

3級(重度疼痛):疼痛劇烈,不能忍受,睡眠嚴重受干擾,需要鎮痛藥。

好大夫在線:在治療惡性腫瘤和癌性疼痛之間應如何抉擇?只要把腫瘤控制住了,癌痛就會緩解嗎?

王昆大夫:臨床上有很多患者都認為只要把腫瘤控制住了,癌痛也就緩解了。從理論上來講,由于大部分癌痛是腫瘤本身造成的,確實是把腫瘤治好,疼痛就能夠緩解了,而且這也是臨床治療的最終目標。

但是臨床上常有這樣的現象:大部分早期癌癥經過手術及放化療后恢復得比較好,但是癌癥容易復發,而且腫瘤細胞會對放化療藥物產生耐受,再進行治療時就變得非常困難,此時如果還是按照傳統的觀念,認為癌癥治好了就能夠緩解疼痛,就不太現實了。

現在一致認可的新的觀點是,在治療癌癥時,一旦出現疼痛就應該同時控制疼痛,甚至在治療腫瘤的前期就需先緩解疼痛。

從國內外對比來看,中國人對待癌痛的觀念和西方國家很不一樣,美國的嗎啡消耗量是中國的一百多倍,占全球嗎啡消耗總量的40%以上。國外很多癌癥患者認為只要出現疼痛就需要治療,疼痛控制了再進行其他治療;但中國人傾向于忍著疼痛先治療癌癥,最終導致患者在忍受劇烈疼痛中接受放化療,這樣無疑不利于治療癌癥。而且,一些放化療也需要病人的積極配合,比如放療需要合適體位,但有些病人由于疼痛導致活動受限,最終無法配合放療。

因此,應該將治療癌癥和癌痛放在同等重要的位置,在積極抗腫瘤治療同時也要把疼痛問題解決好,人體才有體能接受放化療,才有足夠的抵抗力與癌癥作抗爭。

好大夫在線:什么程度的癌痛需要治療,輕度的疼痛也需要治療嗎?

王昆大夫:患者出現疼痛時首先應該明確引起疼痛的原因,評估疼痛給人生活帶來多大的風險、會不會有進一步導致身體功能損傷的因素。如果疼痛暫時對睡眠和飲食沒有太大影響,建議服用一些簡單的止痛藥物,比如非甾體類鎮痛藥;如果疼痛的程度進行性加重,慢慢開始影響睡眠和飲食,甚至影響癌癥的治療時,那么就需盡快找疼痛?拼蠓,把止痛和治療癌癥放在同等的位置。

好大夫在線:患者輕度疼痛時,自行使用止痛藥會不會掩蓋病情?

王昆大夫:患者的疼痛原因未確定時自行使用止痛藥肯定容易掩蓋病情。臨床上很多患者已經發展到中重度疼痛才到?崎T診就診,此時患者的臟器組織和神經的損傷已經非常嚴重了,就是因為患者不明原因的輕度疼痛時自行使用止痛藥物甚至針灸按摩等方法延誤了病情,使得疼痛越來越嚴重。

好大夫在線:當患者出現中度或重度疼痛的時可以使用哪些止痛藥物?

王昆大夫:在國內比較常用的有嗎啡、羥考酮以及芬太尼頭皮貼劑等等,從藥理學角度講,這些藥物的作用非常專一,鎮痛效果也比較可靠。

按照過去的癌性疼痛鎮痛標準,輕度疼痛使用以非甾體類抗炎鎮痛藥物為主,中度疼痛以可待因、曲麻多為主,重度以嗎啡為主。

但是按照新的癌痛鎮痛標準,強調要足量和盡早使用鎮痛藥物。比如中度疼痛就建議使用強鎮痛類藥物嗎啡,并采用緩釋制劑,有如下好處:第一,強鎮痛藥物效果非常好;第二,使用小劑量的止痛藥就可以將止痛效果維持很長時間;第三,可以最大限度的減緩對止痛藥耐受的速度。

藥物耐受指使用止痛藥物時,開始時吃一片就能緩解疼痛,但過了一段時間再服用時,止痛效果就沒有原來那么明顯了,只有使用兩片甚至三片藥物才能有效止痛,這就意味著患者對止痛藥慢慢產生耐受了。雖然疼痛程度沒有增加,但需要更大劑量的止痛藥才能達到有效止痛效果。

但是,如果剛出現中度疼痛時就足量使用一些強效的緩釋鎮痛藥物,從最開始就達到非常好的止痛效果,而且血里的藥物濃度也很穩定,從長遠來看,耐藥的速度也會明顯減緩,還減輕藥物的副作用。

好大夫在線:不同的用藥方式比如有肌注、口服或者皮膚貼劑,會導致用藥效果不一樣嗎?

王昆大夫:在手術后或者疼痛劇烈時,為了給患者緊急止痛,通常會肌注止痛藥物,以獲得快速鎮痛效果,導致給大家一個印象——肌注止痛藥物,起效最快、效果最好。

但是癌痛是一個比較長期、慢性發展的過程,止痛并不能只追求起效快。針對癌痛,用藥的主要目標是為了維持人體血液中有效的藥物濃度,在醫學上稱為有效血藥濃度,即如果服用止痛藥后,人體24小時內都能夠維持有效的血藥濃度,患者就沒有什么疼痛感。

肌注所使用的針劑類止痛藥特點是起效快,很快在人體內達到血藥濃度的峰值,甚至很可能超過治療所需的有效血藥濃度,但是這樣的藥物很容易被機體代謝掉,一旦低于有效血藥濃度,患者會很快就再次出現疼痛感;再次出現疼痛感時,由于原來大劑量止痛藥物對身體的生理沖擊,往往容易產生藥物耐受,常規的藥物劑量就不足以達到原有的止痛效果了,最終使得用藥量越來越大,同時藥物副作用也會越來越大。

藥物耐受的根本原因在于,針劑快速起效使得人體也很快產生對抗止痛藥物的拮抗機制。通俗來講,人體存在正向和負向的相互拮抗系統來維持人體的功能,比如人體自動調節血糖水平的機制,未進食時,人體分泌相關激素升高血糖維持血糖的穩定以滿足人體各種活動的需求;進食后,血糖會迅速增高,較高的血糖水平就會激發人體分泌相關激素以降低血糖,使血糖維持在正常水平。從這個角度康,止痛也一樣,用針劑會快速激發出人體對抗鎮痛藥物機制,對止痛藥產生耐受,最終使得止痛效果越來越差。 

而使用緩釋制劑,比如口服藥和皮膚貼劑,第一,血藥濃度波動非常小,可以長時間維持身體內有效的血藥濃度;第二,血藥濃度波動小會減少或推遲身體耐藥機制的出現;第三,藥物維持的時間越長,需要增加藥物的頻率就越小,副作用也越小。

總而言之,患者在用藥過程當中盡量選擇緩釋制劑才能使得效果更好、維持時間長、副作用更小,而且還不容易產生耐受。

好大夫在線:應該如何選擇緩釋制劑?

王昆大夫:癌痛本身就是一個進行性加重的過程,因此使用止痛藥必須考慮到長期的用藥效果,所以建議最好使用緩釋制劑而不是針劑或者即時口服藥(一種起效非常迅速的止痛藥)。  

但是,使用緩釋制劑的具體過程中還需要考慮患者各方面的情況。緩釋放制劑有口服藥片、皮膚貼劑,這些藥物都可以達到有效鎮痛,只是患者身體狀態不一樣時對藥物的吸收程度不一樣。

好大夫在線:止痛藥是按照醫囑定時使用還是感到痛時才使用?

王昆大夫:傳統觀念比較喜歡按需止痛,就是指患者疼的時候吃止痛藥,疼痛就會隨之緩解,再感覺疼的時候再次使用止痛藥。這種用藥方式的特點是,總是在疼的時候吃藥,由于藥物起效需要時間,患者總要經歷一段疼痛的時間,反而導致整體的止痛效果并不好,也容易產生耐藥。

1982年,全球推廣三階梯治療方案,這其中最為重要的觀點就是按時給藥,即根據藥物代謝原理(藥代動力學原理)來用藥,止痛藥在體內有一個自然代謝的過程,隨著時間延長,藥物的濃度會逐漸下降。根據藥物制劑緩釋過程和人體藥物代謝原理,按時用藥,就能維持體內有效的血藥濃度的水平。比如口服緩釋制劑的嗎啡,一般12小時用藥一次;貼劑72小時用藥一次,這個時間間隔就是根據藥代動力學的研究結果來確定的。

因此,在整個治療過程中要遵醫囑按時用藥。

好大夫在線:強阿片類鎮痛藥物比如杜冷丁、嗎啡都容易成癮嗎?

王昆大夫:中國人經過鴉片戰爭后一直是“談毒色變”,使得癌癥患者出現疼痛時也不愿意使用強阿片類鎮痛藥。實際上藥物與毒品是兩個概念。毒品是吸毒人群為追求精神上的享受而使用阿片類物質,吸食毒品的方式一般是鼻吸或者靜脈注射,而且吸毒人群為追求毒品起效快,往往都不使用嗎啡,而是改用起效更快、作用更強的海洛因或冰毒等物質,這些物質更容易產生心理依賴及通常說的“成癮”;而止痛藥一般是為了治療身體本就存在的疼痛不適感,并不是為了追求精神上的享受,而且采用緩釋制劑的止痛藥物,本身就能有效減少成癮等風險。

另外,由于杜冷丁的藥物副作用比較大,國家已在1996年明文禁止使用該藥,改用效果更好、副作用更小的嗎啡。

好大夫在線:止痛藥物一段時間后發生耐藥了怎么辦?

王昆大夫:藥物耐受是藥物治療中常常存在的情況,尤其是阿片類鎮痛藥物。但是可以通過有技巧的用藥方式盡量延緩出現耐藥的時間。

人體存在阿片類藥物的對抗機制,稱為MNDA受體激活機制。使用阿片類藥物時,人體的MNDA受體也同時被激活,它激活的程度和快慢取決于給藥方式,針劑或即時口服片會誘發該受體快速激活,使得止痛藥物作用效果很快下降;而緩釋制劑的止痛藥物可以維持較長時間的有效血藥濃度,MNDA受體激活的程度和快慢也會降低,治療效果就會維持得更長一些。所以應該盡量少使用針劑或即釋嗎啡片這樣快熟起效的藥物,盡量給予足夠的藥物劑量達到有效的鎮痛結果,可以減少或推遲耐受的出現,減少因增加劑量了導致的副作用。

好大夫在線:這些止痛藥有其他副作用嗎?會加速患者疾病進展或死亡嗎?

王昆大夫:嗎啡對人體的作用有很多種,針對癌痛而言,止痛是主要作用,那么其它的都可看作是副作用。常見的副作用有惡心、嘔吐、食欲不好,大多數患者常常在一周后便可自行恢復。臨床上最難解決也比較常見的是便秘,嗎啡等阿片類鎮痛藥進入腸道后,腸道內布滿了阿片受體,容易與嗎啡結合,使腸道蠕動變慢,長時間下去大便容易干結更加排不出來就形成了便秘。

特別是癌癥晚期的患者,由于惡性腫瘤會消耗體能,導致大便更加難以自行排出。

但是這些副作用一般對人體的影響都不是太嚴重,若影響了正常的生活,臨床醫生會根據情況相應調整用藥。

好大夫在線:可以手術治療癌痛嗎?

王昆大夫:在癌癥中晚期,比如腫瘤壓迫神經、侵犯臟器了,就可以使用一些微創介入的手段解除壓迫或者占位。

比如對于胰腺癌的患者,腹腔神經常受到壓迫,導致患者感到劇烈疼痛、體位受限,進食困難,嚴重便秘,生活質量非常差。止痛藥物有時可緩解癌痛,但不能緩解或加重不能進食和便秘。尤其胰腺癌導致的疼痛劇烈,以腰痛為主,體位受限時(不能平臥,僅能側臥),藥物治療效果往往比較差。此時可以采用腹腔神經叢松解術,即在CT影像的引導下,將一根細針扎入腹腔神經從,注入神經阻滯藥物以阻斷腫瘤對神經壓迫的疼痛感。

還有比如對于骨轉移的癌癥患者,由于腫瘤細胞侵犯骨骼組織,影響骨骼的穩定性,導致活動受限(一動就痛),也容易骨折,此時便可以采用經皮錐體成型術,一方面改善患者骨骼穩定性,一方面緩解疼痛,從而最大限度的提高晚期癌癥患者的生活質量。

好大夫在線:手術治療后,癌痛會不會復發?手術對惡性腫瘤細胞有影響嗎?

王昆大夫:針對骨轉移的患者進行手術后,單一的骨轉移大概半年左右有可能會復發,但同時也很會進行綜合的治療(比如放療),以期獲得更長的有效治療時間。針對胰腺癌患者,進行手術后能維持時間在四個月到半年,但其實大部分病人在這期間就有可能已經離世了(另外也可以二次治療)。因此手術旨在于緩解疼痛,帶給患者比較好的生活質量。

好大夫在線:蛛網膜下腔注藥系統植入術、靜脈或皮下給藥自控鎮痛術適合哪些類型的癌痛患者?

王昆大夫:靜脈或皮下給藥自控鎮痛術英文簡稱PCA,就是在體內埋置PCA泵,泵內裝有嗎啡等止痛藥物,導管連接到皮下或者靜脈系統,患者感到疼痛時就按一下PCA泵的控制裝置,該裝置就會給體內注入一定劑量的止痛藥物。這種裝置主要適用于不太穩定的疼痛(疼痛變化大)。一般情況下當患者突然感到疼痛時,從報告醫生、開醫囑到護士注射止痛藥這段時間還是比較長的,一般是15—30分鐘,這個時間段內患者就需要繼續忍受疼痛;而體內埋置止痛裝置,就可以在感到痛時自己按一下便可止痛,減少不必要的忍痛過程。當然每次泵入的藥量是醫生通過記錄情況給予調整藥物劑量,達到藥物滴定的目的,(以最小藥量達到最有效的止痛效果)。

蛛網膜下腔注藥系統植入術就是把止痛裝置的導管植入蛛網膜下腔內(神經中樞內),止痛效果更明顯,起效也更快。對于某些神經痛以及常規用藥效果不好的也可以起到較好效果;另一個優點就是副作用相對少一點。這種技術在國外用的比較多,但在中國,由于安裝和使用的費用比較高,對醫生的技術要求也非常高,導致使用范圍比較小。

好大夫在線:手術對惡性腫瘤細胞有影響嗎?

王昆大夫:實際上,鎮痛手術都是微創的,除了前面講過的,還有射頻消融技術,即針對神經痛的患者,可以用射頻消融技術深入腫瘤細胞和周圍神經,將腫瘤消除的同時也將周圍的神經阻斷,這種技術無疑是很有利于腫瘤本身的治療的。

近幾年還有粒子植入技術,就是通過控制腫瘤的方法來減輕疼痛?梢杂行Ы鉀Q腫瘤對神經的壓迫或損傷,既能解決疼痛,又不會損傷正常的神經功能,常?梢愿纳粕窠浌δ,從而有效提高患者生活質量。病人疼痛緩解、生活質量提高了,生存時間往往會延長,所以對于腫瘤的治療同樣有益。

王昆大夫出診信息:每周一上午和每周四上午,在天津醫科大學腫瘤醫院E號門診二樓。

好大夫在線:請介紹一下您的門診時間。

萬謨彬教授:我每周有三個門診時間,每周一、周三上午是專家門診,周五上午我還有一個特需專家門診,人相對少些,可以跟病人談得更詳細,但掛號費較貴。

我是一名“三不”的臨床醫生。所謂“三不”,第一“看病不限號”,病人來了,我都給你看,自己晚點下班不要緊。第二,“看病不記時”。有些人、有些醫院可能10:30或11:30停止掛號了,但我的病人只要來了,我就給你加號,有時上午的門診會看到下午一兩點。第三,“看病不看人”,我不管你來自哪里、是否認識,只要來了,就是我的病人。

好大夫在線:謝謝萬教授給患者那么多幫助。針對乙肝治療,您還有什么想叮囑患者的。

萬謨彬教授:慢性乙型肝炎是一個特殊的疾病。它的患病率高,是一個公共衛生問題。作為臨床醫生,我們一方面希望媒體,包括好大夫在線網站,能幫我們多宣傳一些乙肝治療知識,讓更多病人了解乙肝。同時,我們對病人也有一些要求。我歸納為“三要”、“三不要”。

“三要”:第一要重視這個病,乙肝有自然發展規律,如果不重視,可能會有不好的結局。第二要放寬心,不應太過緊張,通過有效治療是可以穩定、控制病情的。第三,要正規就醫,乙肝有很多民間療法,但正確的做法是到正規醫院、找正規醫生就診。

“三不要”:第一不要輕視這種病,無論大三陽、小三陽,都不能無節制地喝酒、鶯歌燕舞。第二,不要有影響疾病進展的生活方式,比如嗜酒、勞累,避免加速疾病進展。第三,不要急病亂投醫,別輕信民間土方和不正規醫院的夸大宣傳。

出品:好大夫在線 | 策劃:劉秀 | 拍攝:許詩琳 | 制作:劉秀 | 設計:齊加桃 |

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