房顫患者

如何獲得精準治療?

房顫是一種最常見的心律失常疾病,其最大的危害是腦中風。如果疑似為房顫,最好盡快做心電圖檢查。目前,治療房顫主要有兩大類方法:藥物治療和非藥物治療。其中非藥物治療又包括導管消融手術、雜交手術以及左心耳封堵手術等。那么患者應該如何選擇適合自己的治療方法呢?

本期訪談嘉賓: 劉興鵬 主任醫師 北京朝陽醫院 心臟中心

房顫患者,如何獲得精準治療?

訪談全文

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好大夫在線:什么是房顫?

劉興鵬大夫:房顫是最常見的一種心律失常疾病。實際上,心臟就好像一套房子,有兩個心房和兩個心室。房顫是指心房的跳動不正常。正常的心房是有規律地收縮和舒張的,而出現房顫的時候,心房收縮和舒張的功能完全喪失,導致心律失常。

好大夫在線:房顫都有哪些危害?

劉興鵬大夫:實際上很多患者可能意識不到,房顫最大的危害是腦中風。腦中風容易導致偏癱、半身不遂甚至死亡。出現房顫的時候,心房不能正常收縮、舒張,造成血液淤積在心房里出不來。心房里面有一個叫做心耳的結構,類似臥室里的一個衛生間,“口小肚子大”。當血液流進心耳之后,如果心房收縮功能喪失,那么血液就很難再流出來。因為人的血液里面有很多血細胞、血小板,所以容易在心耳里面瘀積成塊,形成血栓;而血栓一旦脫落,90%會流進大腦,從而導致腦中風。

腦中風是房顫最大的危害,除此之外房顫還有很多危害,比如患者會感覺心慌、很容易疲勞等。另外,如果患者本身還有其它心臟疾。ū热绻谛牟、心肌病、心力衰竭等),這個時候再合并有房顫,就會雪上加霜,使患者的病情加重,出現明顯的喘、憋、氣促、下肢腫等癥狀?傊,房顫帶來的危害很嚴重。

好大夫在線:房顫患者腦中風的幾率有多大?

劉興鵬大夫:房顫引發的)腦中風的風險是非常高的。在我國,中風是導致死亡的最重要的原因之一,大約有20%~25%的中風是由房顫引起的。另外,如果沒有對房顫進行有效干預,那么大約有35%~40%的患者會發生中風,這是非常高的數字。

好大夫在線:房顫對患者的日常生活有哪些影響?

劉興鵬大夫:房顫對患者的影響是很大的;颊咭坏┌l生中風,嚴重的會導致半身不遂或者癱瘓,這樣不僅自己受罪,家里人也會受累。這是最大的一個影響。另外,患者的生活質量也會受到很大影響;颊邥杏X到嚴重的心慌、乏力等,并且房顫很難預防,發作也沒有規律。有調查顯示,各種心臟病中,房顫對患者的生活質量影響最大。

好大夫在線:房顫是由什么原因導致的?

劉興鵬大夫:房顫的病因不是特別清楚,最主要的原因可能還是跟年齡有關,老年人的發病率很高。從某種意義上來講,房顫是人體老化的標志,因為80歲以上的人群中,大約有10%~20%的人有房顫。

另外,房顫容易發生在已經有心血管疾病的患者中,比如高血壓、心肌病、瓣膜病等。也可以認為這些疾病是房顫的病因之一。

此外,房顫和心臟之外的某些疾病也有關系,比如最常見的甲狀腺功能亢進(俗稱“甲亢”)等,很多甲亢患者容易得房顫。

還有,房顫和生活方式也相關。愛喝酒的人,特別是酗酒的人很容易得房顫。一放假有人喝酒就多,這樣假期結束后房顫患者也增多了,所以在國外,房顫也是一種“假日心臟病”。另外我們發現肥胖病人也容易得房顫。

但是除去所有這些原因之外,還有相當一部分患者不合并有器質性心臟病、甲亢等,沒有不良嗜好,也不是高齡人群。這種房顫叫做孤立性房顫或者特發性房顫,目前醫學上還找不到原因。

最后,還有極少一部分可能和遺傳有關系,但是占的比例非常少。

總之,房顫的原因很復雜,目前醫學上還沒有完全弄清楚。

好大夫在線:臨床上高血壓患者發展到房顫的幾率大嗎?

劉興鵬大夫:應該還是蠻高的,至于高血壓患者有多大比例會發展成房顫,具體的數據現在還不清楚。但是臨床上80%~90%的房顫患者有高血壓。另外,約有40%的心衰患者會發展成為房顫。

好大夫在線:房顫有哪些類型,分別都有什么癥狀?

劉興鵬大夫:按照我們現在的分法可以將房顫分成四種類型。第一種:初發性房顫,是指患者第一次犯病,房顫首次發作。第二種:陣發性房顫,患者偶爾發作,平時和正常人一樣。第三種:持續性房顫,患者一天到晚都是房顫,而且持續時間超過一周。第四種:永久性房顫。如果是持續性房顫,通過一些手段,比如電復律或者吃一些藥物還可以糾正過來;但如果是永久性房顫,即使通過電復律也糾正不了。

每種房顫的癥狀是不一樣的。往往初發性房顫或者陣發性房顫的患者有時犯有時不犯,這些患者的癥狀會重一些,他們經常會感覺到心里像揣了一只小兔子一樣特別不踏實。一旦發展到持續性房顫或者永久性房顫之后,患者主觀的心悸癥狀反而減少,慢慢已經習慣了。我在這里特別強調一點:不是說進展到持續性房顫或者永久性房顫,患者感覺不到癥狀,房顫的危害就沒有了。無論有還是沒有癥狀,房顫的危害都是一樣的,絕對不能說患者感覺不到房顫的癥狀,這種房顫就是安全的!

好大夫在線:平時出現哪些癥狀要高度懷疑是房顫?

劉興鵬大夫:如果患者覺得心慌難受,就有可能是房顫,最好去醫院做一下心電圖檢查。另外,還可以從其它方面來觀察是否有房顫。一、通過摸自己的脈搏來判斷。正常的脈搏是很有規律的,如果自己摸手腕上的脈搏覺得跳得完全不規律,一會兒快一會兒慢,這種情況就要小心,可能是房顫。二、使用電子血壓計測脈搏數時,如果這個數字一會兒高一會兒低,或者顯示心跳不整齊、忽快忽慢,那么這種情況也可能是房顫。

好大夫在線:如果懷疑是房顫需要做哪些檢查來確診?

劉興鵬大夫:房顫很容易確診,做心電圖檢查就可以。如果正好犯病,做普通心電圖就能診斷。對于陣發性房顫,沒有犯病的時候,可以做動態心電圖,監測24小時甚至七天內的心跳情況。在患者身上貼上電極片,進行實時監測,一旦房顫發作就可以被診斷出來。如果監測七天還沒有捕捉到房顫信號,現在還有監測時間更長的診斷設備。如穿戴式設備,連續監測兩到三周,一旦心跳不整齊就可以監測并記錄下來。

我建議大家,如果覺得有心慌的癥狀,或者脈搏不整齊、電子血壓計顯示心跳不整齊,最好盡快做一個心電圖。不管哪種心電圖檢查,一定要盡快做,不一定非要去大醫院,最好是就近做。心電圖的檢查結果對于診斷房顫非常重要。

好大夫在線:普通心電圖和動態心電圖都做嗎?

劉興鵬大夫:做一種就可以。比如持續性房顫,任何時候做心電圖都是房顫,所以做普通心電圖就可以。如果出現反復的、間斷性的心慌,那么對于這樣的患者,普通心電圖未必能發現,建議做動態心電圖。

好大夫在線:如果發作時沒能及時做心電圖,后來做的心電圖結果還有用嗎?

劉興鵬大夫:仍然有用,如果做了心電圖發現不是房顫,而是正常的心跳,那么提示這種房顫不是持續性的,可能屬于陣發性房顫,意味著治療起來相對比較容易。

好大夫在線:目前治療房顫的方法有哪些?

劉興鵬大夫:總體分為兩大類:一是藥物治療;二是非藥物治療。藥物治療又分成抗凝也就是預防中風的藥物,控制心率的藥物,以及預防房顫復發的藥物。非藥物治療,主要是把不整齊的心跳(房顫)恢復成正常心跳的治療,包括導管消融治療、雜交手術和預防房顫卒中并發癥的療法,例如左心耳封堵手術等。

好大夫在線:導管消融的原理是什么?

劉興鵬大夫:剛才談到,出現房顫的時候心房是亂顫的。為什么會亂顫?正常情況下心房里面只有一個司令部在指揮心房跳動;現在出現了一些病灶,它們開始造反不聽司令部的指揮,所以造成心房亂顫。

導管消融治療就是要消除這些病灶。導管像圓珠筆的筆芯一樣細,大概兩到三毫米。治療時,導管從大腿根部的靜脈一直伸進心臟,找到那些病灶。然后導管的頂端可以釋放一些電流,產生很高的溫度,把這些病灶燒掉。最后再將導管撤出來,病灶消除了,就剩下一個正常的指揮部,于是心房跳動也恢復正常。

好大夫在線:房顫的雜交手術是怎么回事?

劉興鵬大夫:房顫的雜交手術是指心內科跟心外科醫生一起做手術,治療房顫。長在墻里面(心房里面)的房顫病灶,通過導管消融就可以消除。但還有一些病灶長在墻的外面(心房外面),如果從里面去消融,就會遇到很多麻煩。第一、這個墻可能很厚,消融能量很難到達心臟外面的部分。第二、即便消融能量可以到達,但是心臟外面有一些重要結構,比如食管,能量太高容易把食管燒傷,這是很危險的并發癥。所以,這種情況就需要外科醫生在心臟外面做手術,通過一些器械把外面的病灶消融掉。心內科和心外科醫生一起做手術,所以叫做雜交手術。

好大夫在線:導管消融或者雜交手術能夠治愈房顫嗎?

劉興鵬大夫:可以。導管消融或者雜交手術,是目前治愈房顫最主要的兩種方法。

好大夫在線:能夠阻止腦中風的發生嗎?

劉興鵬大夫:是的。房顫消除了,中風自然就不會發生。預防中風有兩種方法:第一、雖然心房在顫,導致血流緩慢;但是吃了一些藥,稀釋了血液,所以血小板等不會凝結成塊,也就不容易形成血栓。第二、把心房里的“衛生間”——心耳封上門(左心耳封堵手術),讓血液進不去。左心耳封堵后,雖然還會發生房顫,但是能夠把房顫的并發癥降到最低。當然,最好的辦法是消除房顫,沒有房顫心房就能正常收縮,這個時候中風的幾率才會最低。

好大夫在線:前面提到的左心耳封堵手術,是一種什么樣的手術?

劉興鵬大夫:這種手術與導管手術類似,首先從大腿根部伸進一根導管,找到心房里面“口小肚子大”的結構——心耳;然后釋放出一個類似于暖瓶塞的裝置,用這個暖瓶塞把心耳的口堵住。這樣血液進不去,就很難形成血栓;并且出口被堵住上了,即便有血栓也掉不出來。通過這樣一種介入手術,可以達到預防房顫患者中風的目的。

好大夫在線:如果導管消融或者雜交手術成功的話,患者的癥狀都會得到緩解嗎?

劉興鵬大夫:病人的癥狀會得到很大程度的緩解,中風的風險也會大大降低。

好大夫在線:導管消融和雜交手術的風險高嗎?

劉興鵬大夫:導管消融手術在我國已經開展了很多年。1998年到1999年,我國剛開始做前幾例手術的時候,我就參與到這個手術過程當中,到現在有十五六年了。手術技術比較成熟。第一、這個手術安全性較高,所以目前已經成為治療房顫的常規方法。第二、對于符合適應癥的患者,手術治療效果比較好。

房顫)雜交消融手術是近幾年新興的一種手術,它主要是解決一些復雜的房顫。目前外科手術方面的風險也大幅降低,因為現在雜交手術的外科部分已經不需要開胸了,而是通過腔鏡的方式來做。在患者胸腔左側打幾個小拇指粗細的洞,將攝像頭和操作器械伸進去,通過監視器完成手術。如果從正面看,患者身體上看不到任何傷口,只在側面有幾個小洞。這種手術非常安全。

好大夫在線:治療房顫有這么多的方法,患者應該如何選擇適合自己的方法?

劉興鵬大夫:房顫的治療方案有很多種,每個病人有不同的情況,發現房顫后一定要找專門看心跳問題的心內科大夫或者心律科大夫,跟?拼蠓蜃屑殰贤、商量后,確定最優的治療方案。

好大夫在線:目前什么樣的患者適合做導管消融?

劉興鵬大夫:做導管消融總體來講有這樣幾個原則:一、陣發性房顫的患者最適合做導管消融。二、患者一天到晚都是房顫,但是持續時間不太長,兩年以內可以嘗試導管消融;超過兩年則需要做雜交手術或者其它一些外科手術。當然還要考慮左心房的大小等情況,因此一定要跟醫生商量后再做決定。

好大夫在線:前面您提到陣發性房顫患者比較適合做導管消融,那么持續性房顫的患者能否做導管消融?

劉興鵬大夫:持續性房顫適不適合做導管消融需要根據具體情況來分析。如果持續時間短,半年一年甚至兩年以內都可以做導管消融,或者說多數病人可以做導管消融。但是如果房顫持續時間很長,超過兩年或者心房已經特別巨大,這個時候導管消融效果就不好了,我們建議做雜交手術或者其它一些外科手術。

好大夫在線:發現房顫后就可以選擇做導管消融嗎?

劉興鵬大夫:這個要看情況,因為有的患者檢查出房顫之后并沒有感覺,但其實患房顫已經很多年了,只是最近才發現。所以大夫一定要對整個心房的基本情況做一個評估。

最近我們的團隊特別倡導精準治療。房顫診斷明確之后我們會通過一些臨床常規的檢查,比如超聲檢查心房是否增大。如果發現房顫一個月,但是超聲顯示心房已經很大了,那么就說明出現房顫肯定不只一個月。不僅如此,我們還需要對心房壁進行仔細研究,通過檢查看心房壁上有沒有很嚴重的纖維化或者異常的結構等。

經過仔細評估后,如果沒有很嚴重的纖維化,并且是剛發現的房顫,可以做手術。如果剛發現房顫,但是心房很大,有嚴重的纖維化,這種房顫目前很難辦;我們會建議患者選擇一些安全系數相對比較高的治療,比如把左心耳堵住并配合服用一些藥物?傊,需要根據具體情況來分析。

好大夫在線:如果患者是80歲以上的高危人群,能否做導管消融?

劉興鵬大夫:高齡患者做導管消融手術倒不是特別的禁忌,我本人為90多歲的老人家做過導管消融。當然要根據每個患者的具體情況來決定,尤其是80歲以上的患者,他們的身體狀況差別很大,一定要根據具體的情況來分析。

好大夫在線:患者已經查出有血栓,這種情況下還適合做導管消融嗎?

劉興鵬大夫:如果患者在手術以前已經查出心房里面有血栓,這時候所有的手術治療都要暫;蛘咄七t,不是說不能做,但是要推遲。首先要做的是強化藥物治療,清除血栓,比如現在的華法林,新型的口服抗凝劑達比加群、利伐沙班等藥物。等到把血栓化完之后再做手術。

好大夫在線:在房顫手術之前患者需要做哪些檢查?

劉興鵬大夫:不管是做消融手術、雜交手術還是左心耳封堵手術,在手術以前最重要的檢查是食管超聲,看心房里面有沒有血栓。通過食管這個途徑更容易看清楚心耳,這個檢查一定要做。此外,還需要做心臟超聲和心房CT,了解心房的結構。其它的檢查要根據患者的情況來定,有的需要做造影,有的還需要做一些少見的檢查。對于大部分患者來說,主要需要做三種檢查:食道超聲檢查、CT檢查、經胸超聲心動檢查。

好大夫在線:做完所有的檢查以及得到結果大概需要多長時間?

劉興鵬大夫:很快。一般這些檢查結果當天可以獲得。

好大夫在線:做完檢查之后,多久能夠給患者安排手術?

劉興鵬大夫:一般會在做完食道超聲24~48小時之內給患者做手術,因為食道超聲主要是檢查心耳里面是否有血栓,如果擱很久再做手術就需要重新做食道超聲,這樣會加重患者的痛苦。如果食道超聲沒有發現血栓,那么就需要盡快安排手術。其它檢查包括經胸超聲、CT檢查等耽擱的時間長一點沒有關系。

好大夫在線:整個手術時間一般多長?

劉興鵬大夫:如果做左心耳封堵手術會很快,手術過程大概一個小時,有時候甚至不到一小時就結束了。導管消融手術的時間一般在一個半小時到三個小時之間,根據操作難度時間會有所不同。雜交手術的時間長一點,因為是外科醫生和內科醫生一起做,所以手術時間通常需要四到五個小時。

好大夫在線:手術之后需要住院多長時間?

劉興鵬大夫:如果做的是左心耳封堵手術或者導管消融手術,一般患者大概住院兩天就可以出院。如果是雜交手術的話時間會長一點,因為胸壁上有幾個小洞需要引流,大概需要住院一個星期。

好大夫在線:患者一般多久能夠康復?

劉興鵬大夫:如果做導管消融手術或者左心耳封堵手術,患者幾個小時后就可以下地,恢復很快。做雜交手術的患者需要一個監護的過程,基本上一個星期左右可以恢復正常。

好大夫在線:包括手術和檢查,整個費用需要準備多少?

劉興鵬大夫:在公立醫院做手術,一次導管消融手術的費用在八萬塊錢左右,左心耳封堵手術費用差不多;雜交手術需要內科醫生和外科醫生一起完成,費用在十五六萬左右。當然各個醫院會有差異。所有這些治療費用通過我們國家的醫療保險都是能報銷的,比如在北京地區可以報銷70%,個人只承擔30%,這對患者來說,經濟負擔不是很大。

好大夫在線:請您總結一下患者在手術之后的隨訪期應該注意哪些問題?

劉興鵬大夫:房顫的患者很多,所以做手術的患者也越來越多,術后的隨訪也變得越來越重要。畢竟消融對心房有一定的損傷,需要一個修復的過程;所以手術之后患者還要吃一段時間的藥,通常吃幾個月,在這幾個月當中一定要遵照醫囑好好吃藥。另外消融的時候心房和食管挨得比較近,為了減少食管的損傷,一定要注意飲食。前兩個禮拜要少吃生的、冷的和硬的東西,盡量吃溫軟一點的食物。酒、咖啡等容易刺激心臟使心跳加快的東西要盡量避免。做完手術之后,需要給心臟一個休養生息的機會,大概需要幾個月時間,之后正常生活就可以了。

好大夫在線:最后請講一下您的門診時間和地點。

劉興鵬大夫:我在朝陽醫院每周二下午和每周四上午出診,有時可能會有調整,我一般會在好大夫在線網站上提前通知。另外在我們醫院的醫聯體燕達國際醫院(位于燕郊),每隔兩周的周四下午也會有我的門診,我也會提前在網上公布。


出品:好大夫在線 | 策劃:王瑋 | 主持:王瑋 | 拍攝:李瑤 | 剪輯:王瑋 | 制作:王瑋 | 設計:趙丹丹 

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