維甲酸+砷劑 可以根治M3型白血病

“M3型是非常特殊的一類急性白血病。近十年,我們采取維甲酸加砷劑,通過臨床觀察,發現它的根治率最好可以達到95%以上。這是所有白血病里,唯一不通過骨髓移植就可以完全根治的疾病!

本期訪談嘉賓:主鴻鵠 北京大學人民醫院血液病研究所 副主任醫師

白血病的診斷主要看癥狀和實驗室檢查

訪談全文

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好大夫在線:今天訪談的主題是急性早幼粒細胞白血病,也就是常說的M3型白血病。在所有白血病當中,M3型白血病有什么特點?

主鴻鵠教授:根據病程,白血病可以分為急性和慢性。急性白血病又分為急性淋巴細胞白血病和急性髓性白血病,其中急性髓性白血病按照細胞形態分為M0到M7八類。M3型白血病,也就是急性早幼粒細胞白血病,是其中一種特殊的類型。它的發生率不是很高,大約占所有急性髓性白血病的7%。

好大夫在線:白血病的診斷主要依據什么?

主鴻鵠教授:診斷主要看兩點,首先是臨床表現,其次是實驗室檢查。白血病最常見的表現就是出血,很多白血病人容易牙齦出血,皮膚上也經常能見到出血點。

實驗室檢查方面,首先要看血常規中各種細胞的比例,也就是醫生常說的血象。一般白血病病人的血液中白細胞偏高,但M3型的白細胞正;蛘咂,而且血小板很低。另外,必須有骨髓穿刺(簡稱骨穿)的結果。如果骨穿結果提示早幼粒細胞的比例明顯升高,同時基因檢查提示15、17號染色體異位,就可以診斷為M3型白血病。

好大夫在線:做骨穿會不會有危險?孩子做骨穿和大人有沒有區別?

主鴻鵠教授:很多人覺得骨穿很疼,不敢做。實際上骨穿比較簡單,平均5-10分鐘就能做完,而且做之前會局部麻醉。一般做完骨穿需要按壓5-10分鐘,只要不出血病人就可以活動了。

兒童骨穿的位置跟成人稍有不同,其他方面沒有明顯區別。成人骨穿常選在髂前上棘或者髂后上嵴(胯部附近)。兒童的骨頭比較薄,所以經常在胸骨(前胸正中,介于頸部和腹部之間豎長的骨頭)穿刺。骨穿對年齡沒有嚴格的限制,小到一歲、大到七八十歲,都可以做。

好大夫在線:白血病會不會遺傳?需不需要做基因或者染色體方面的檢查?

主鴻鵠教授:目前白血病的發病原因還不清楚,但可以肯定,它不是遺傳性疾病。白血病也有基因方面的檢查,這種檢查跟遺傳基因篩查是兩個概念。遺傳基因篩查是為了鑒別有沒有遺傳性疾病,而白血病檢查基因是為了判斷疾病的類型,不同的基因缺陷對應不同類型的白血病。

好大夫在線:提到白血病,大家都覺得是絕癥。M3型白血病能根治嗎?

主鴻鵠教授:M3型是非常特殊的一類急性白血病,目前它的根治率達到95%以上,并且不需要骨髓移植。這是所有白血病里,唯一不通過骨髓移植就可以完全根治的疾病。

好大夫在線:如果M3不需要骨髓移植,那主要采取什么治療方法?

主鴻鵠教授:這種疾病的治療經歷了幾個發展階段。上世紀80年代以前,基本靠化療為主,生存率只有30%-50%。在此之前,M3的死亡率能達到90%以上。

上世紀80年代以后,上海瑞金醫院的王振義院士首次應用維甲酸治療M3,緩解率達到90%以上,隨后發現在維甲酸基礎上聯合化療藥可以使M3的根治率達到90%以上,F在歐洲和美國在治療M3上,主要還在采取維甲酸加化療,但我國又有了新的突破。

近十年,我們采取維甲酸加砷劑,通過臨床觀察,發現它的根治率最好可以達到95%以上。在意大利有過一個大型隨機對照研究,證實維甲酸加砷劑的療效比化療要好。因此,這種治療方案已經被納入美國最權威的指南中。

好大夫在線:維甲酸加砷劑跟普通的化療藥有什么區別?

主鴻鵠教授:維甲酸和砷劑不是大家認為的傳統化療藥物。傳統化療藥的作用機理是利用自身的毒性殺傷細胞;而維甲酸是誘導細胞分化,砷劑的作用原理是誘導細胞凋亡。也就是說,傳統化療藥是借外力殺死癌細胞,但維甲酸和砷劑是誘導癌細胞加速自己的死亡。

好大夫在線:砷劑只能靜脈注射嗎?有口服的砷劑嗎?

主鴻鵠教授:90年代,我們國家開始應用靜脈注射的砷劑,也就是三氧化二砷來治療M3。當時砷劑治療復發的M3型白血病,緩解率可以達到85%以上;后來砷劑變成一線治療,應用于所有M3患者,治療效果也非常好。

但砷劑要用很長時間,一般維持治療要兩三年,最長要四年,長期輸液對病人生活質量的影響非常大。所以后來研究出了口服砷劑,病人在家就可以長期服用砷劑,無需住院輸液,這種治療模式比較理想。

好大夫在線:口服砷劑在適應人群、療效、副作用和價錢跟靜脈注射砷劑有什么區別?

主鴻鵠教授:口服和靜脈注射砷劑在適應人群上基本相似。只是有些合并消化道出血等疾病,不能進食的病人,不能使用口服砷劑,只能靜脈輸液。

之前我們一直是經驗性用口服砷劑,沒有明確的研究表明口服砷劑能不能替代靜脈注射砷劑。從2007年開始,在陳賽娟院士的支持下,由北京大學血液病研究所的黃曉軍教授牽頭,在全國范圍內做了一項多中心臨床試驗。試驗歷時6年,最終結論證實口服砷劑和靜脈注射砷劑的療效是一樣的。這個研究成果也在國際最權威的腫瘤雜志《J Clinic Oncol》上發表了。

砷劑的副作用主要與劑量有關系,口服和靜脈注射沒有很大的差別。但正確使用時,口服的副作用會比靜脈注射的小一些。

藥品的價格是由制藥廠家和國家決定的。目前來看,每天口服砷劑的費用,比靜脈注射要便宜1/3以上。

好大夫在線:口服砷劑以后,不需要經常住院治療,是不是就要定期去醫院復查?

主鴻鵠教授:是的,急性白血病有一定的復發率,所以一定要定期復查。一般M3型病人治療一個月后,血象會正常,然后就進入鞏固和維持期。沒有特殊情況發生時,1-2周查一次血常規,3個月復查一次骨穿。如果用藥期間出現副作用,要隨時復查。

好大夫在線:治療M3的藥物主要有哪些副作用?

主鴻鵠教授:維甲酸最常見的副作用是頭疼,其次是口干,另外皮膚黏膜的皸裂也比較常見。有些病人應用維甲酸3-5天后出現不明原因的發熱、體重增加、胸悶、憋氣,甚至合并肺炎、胸腔積液,這可能是“維甲酸綜合征”,也是藥物副作用之一。

砷劑最常見的副作用是胃腸道反應,病人會感到惡心、嘔吐,一般比較輕。個別病人的心電圖可能出現QT間期延長,它的發生率在5%-10%。還有一個常見副作用是肝腎功能損傷,有些病人的轉氨酶會輕度升高,一旦發生這種情況,短暫的停藥或加用保肝藥就能恢復。

除了維甲酸和砷劑,其他輔助化療藥的主要副作用與一般腫瘤藥的副作用沒有區別。蒽環類藥物(如紅霉素)對心臟、肝臟有影響,可能會出現貧血、出血、感染等情況,還可能引起骨髓抑制。跟維甲酸和砷劑相比,這些化療藥物的副作用大一些。

好大夫在線:嚴重的副作用會致命嗎?

主鴻鵠教授:的確可能致命。治療早期應用維甲酸和砷劑可能出現“分化綜合征”,它包括維甲酸綜合征和砷劑引起的一系列不良反應。這種情況如果處理不及時,病人會出現呼吸衰竭,可能會致命。這是早期治療的風險之一。

好大夫在線:發生分化綜合征怎么辦?

主鴻鵠教授:一旦懷疑是分化綜合征,首選激素治療,比如地塞米松,一般3-5天就會緩解。如果沒有及時發現,病情比較輕的可以維持3-5天,最多一周;時間再長就可能致命了。

好大夫在線:一般的藥物副作用會持續多久?

主鴻鵠教授:治療的前兩周或一個月內比較容易發生,當病情緩解以后,基本不會發生了。

好大夫在線:如果治療兩周或一個月后仍有副作用,該怎么辦?

主鴻鵠教授:這種情況比較少見,根據具體情況,可采取兩種辦法。一是用地塞米松,二是用一些化療藥把白細胞降下來。

好大夫在線:有些病人化療反應特別大,需不需要更換治療方案?

主鴻鵠教授:我們會根據病人的具體情況分析,如果病人的分化綜合征比較嚴重,可能要停掉一種或兩種藥,同時用地塞米松,等癥狀改善了再把藥加回去。

好大夫在線:小孩子用這類藥會影響生長發育嗎?

主鴻鵠教授:M3本身是成人多見。如果是孩子用藥的話,藥量很小、療程也短,所以對生長發育基本沒有影響。

好大夫在線:M3型白血病需要幾個療程才能治愈?

主鴻鵠教授:這方面的研究在不斷發展,從目前國際和國內最新的指南來看,主要有幾種模式。 一種是歐美的模式,用維甲酸加化療,一般28天病人完全緩解,再做2-3個療程(1個月為一療程)的化療來鞏固治療;之后進入1-2年的維持治療階段,用維甲酸或小劑量化療藥交替口服。

13年10月份美國剛更新了指南,如果白細胞少于一萬,可以用維甲酸加砷劑治療,治療共需9個月,根治率能達到97%。

在我們國家,主要用維甲酸加砷劑,緩解后做3個療程的化療;之后是2年維持治療,交替服用維甲酸和砷劑。

好大夫在線:一個療程內要一直用藥,還是間斷的用藥?

主鴻鵠教授:開始用維甲酸和砷劑治療時,要一直服藥,直到病情緩解。之后進入鞏固期不用一直服藥,每個療程服藥治療3-7天不等,根據病人的情況決定。而維持期需要按照治療方案定期治療。

好大夫在線:如果病人因為某些原因不能準時開始療程,會影響病情嗎?

主鴻鵠教授:一般推遲1-2周影響不會太大。但有些病人還沒有完成鞏固和維持期,就放棄治療了,這種很容易復發。

好大夫在線:網上很多網友提到治療M3的同時,患有如闌尾炎這類需要手術的疾病,該怎么辦?

主鴻鵠教授:這就要權衡利弊。如果需要手術的疾病很重或者很急,不手術不行,比如闌尾炎穿孔導致腹膜炎,那就要優先手術。但即使要手術,藥也不能停,血液科醫生要根據病人每天的血象隨時調整藥量。

如果白血病很嚴重,已經影響到病人的生命,就要優先治療白血病。我們曾經遇到過一個病例,病人出現黃體破裂,導致大出血,腹腔內有近2000毫升血液,幾乎要休克了。如果這時候手術止血,由于病人的凝血功能很差,很有可能下不了手術臺。所以當時我們給病人快速、大量輸血小板,盡量改善凝血功能,同時應用維甲酸和砷劑。48小時內病人的情況就得到了改善,性命也保住了。

好大夫在線:M3病人的免疫力是不是比較差?平時到公共場所需要戴口罩嗎?

主鴻鵠教授:由于體內大量的早幼粒細胞,正常細胞減少,所以病人的抵抗力明顯下降。一般剛開始治療時,戴口罩的確能減少外源感染。一旦病情緩解以后,病人的血象正常了,就不用戴口罩了。

好大夫在線:M3的復發率大概是多少?

主鴻鵠教授:國內和國外的復發率都非常低,在5%以內。

好大夫在線:一般是在治療中就復發,還是完全治愈后再復發?

主鴻鵠教授:絕大多數在24個月之內復發,也就是治療過程中復發。

好大夫在線:那是不是說,病人應該定期復查,以便及時發現復發?

主鴻鵠教授:是的。M3治療中很關鍵的一點就是要定期監測,監測的內容包括血象和骨穿結果,還可以定期復查肝腎功、心電圖等這些常規檢查,尤其用砷劑時要監測肝腎功。

其中最重要的是骨穿,骨穿決定了有沒有復發的可能。如果能早期觀察到血象和骨髓象的變化,尤其是通過骨髓看基因的變化,可以搶先治療,降低復發風險。

一般進入到維持期后,最好每個月查一次血常規,3個月做一次骨穿,2年以后可以半年查一次,4年以后還沒有復發就可以不查了。

好大夫在線:做基因檢查是抽血還是骨穿?每家醫院都能做嗎?

主鴻鵠教授:基因檢查最好用骨髓標本來做,抽血檢查基因的敏感度會下降。目前不是每家醫院都能做這種檢查,一般大型三甲醫院或者專門的血液研究所才能做,現在也有些商業機構可以做基因檢查。

好大夫在線:一旦確定復發,治療方案跟首次相同嗎?

主鴻鵠教授:在國內,病人一旦復發,還是首選維甲酸和砷劑,其中90%可以再緩解。

在國外,一般還是首選維甲酸和化療藥。但如果病人首次治療時沒有用砷劑,復發后選用砷劑,緩解率能達到85%以上。

好大夫在線:是不是復發的次數越多,越難治療?

主鴻鵠教授:是的,一般復發1-2次還比較好控制。超過3次以后,病人對藥物的敏感性下降,治療難度明顯增加。這種病人的惡性程度比較高,非骨髓移植已經失效了,需要骨髓移植,比如自體造血干細胞移植或者異基因造血干細胞移植。

這樣的病人最后很可能因為復發得不到控制而致命,有些才三四十或者四五十歲就失去生命。但這種情況比較少見,在我們中心的發生率大概在2-3%。

好大夫在線:最后請您介紹一下,我們國家在治療M3方面有哪些優勢?

主鴻鵠教授:國際上在治療M3方面的幾個里程碑,都是中國人創造的。第一個里程碑是1985年,王振義院士首先將維甲酸應用于臨床,使M3的早期死亡率從90%降到10%。第二個是砷劑的使用,使白血病根治率從80%上升到90%以上。第三個是維甲酸和砷劑的聯合應用,使M3的根治率達到95%。所以說,我們國家在M3的治療方面是處于國際領先地位的。

主鴻鵠教授出診時間

專家門診:周二下午

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