神經移位如何治療

創傷性臂叢神經損傷?

臂叢神經撕脫傷是比較嚴重的神經損傷,尤其是全臂叢神經根性撕脫傷,此時神經根被拔出,不可能再恢復,唯一的治療方法就是及早手術。這時需要從別的地方挪神經過來進行補救,這種挪神經的行為就是神經移位。

本期訪談嘉賓: 王樹鋒 主任醫師 教授 北京積水潭醫院 手外科

神經移位如何治療創傷性臂叢神經損傷?

訪談全文

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好大夫在線:什么是創傷性臂叢神經損傷?

王樹鋒大夫:在談創傷性臂叢神經損傷前,我們需要先了解臂叢神經的解剖結構。臂叢由頸5~8神經(即頸5、6、7、8神經)前支和胸1神經前支組成。臂叢神經從頸椎管內的脊髓發出,通過頸部鎖骨上到腋窩處,這些神經經過反復地分支、匯合后,最終在腋窩處發出五條大的神經,分別為:正中神經、尺神經、橈神經、肌皮神經、腋神經,這五條神經聯合鎖骨上臂叢發出的肩胛上神經共同支配人體整個上臂的活動(如下圖)。

當發生交通事故,如常見的摩托車禍,或者被重物砸傷、機器絞傷,造成臂叢神經從脊髓到腋窩這一行程中任何部位的損傷,導致上肢功能障礙,則稱作臂叢神經損傷。值得注意的是,有時發生事故后,傷者 并沒有出現患肢皮膚裂傷,也沒有發生骨折,但傷者的患肢就是不能動,這時需要考慮是臂叢出現損傷。

好大夫在線:怎么判斷創傷性臂叢神經損傷的嚴重程度?

王樹鋒大夫:當神經受到牽拉暴力時,如果神經沒有斷,只是暫時喪失功能,這種情況的損傷程度比較輕;當牽拉暴力足夠大時,患肢外表雖然看不出異常,但可能已經斷了幾根神經,更有甚者,臂叢的五根神經都從脊髓里面拔出來,就像刮大風將樹連根拔出一樣,這種情況稱為全臂叢神經撕脫傷,此時損傷往往就比較嚴重。

好大夫在線:對于損傷較輕的患者,需要治療嗎?怎么治療?

王樹鋒大夫:對于損傷輕的患者,一般在損傷3個月內需要口服藥物,做電刺激以及康復訓練,暫時喪失的功能可能會慢慢恢復。

好大夫在線:神經撕脫傷或斷裂有什么癥狀?

王樹鋒大夫:臂叢神經撕脫傷是比較嚴重的神經損傷,尤其是全臂叢神經根性撕脫傷,這類患者就診時往往整個上肢的功能已經喪失,上肢完全麻痹。除此之外,醫生對患者進行檢查時,可以查到患者一只眼睛大,一只眼睛小,而且患側的瞳孔變小,半邊臉不出汗,這種癥狀成為霍納氏綜合征(Horner syndrome),它是下臂叢(C8,T1)神經發生撕脫的標志。

當臂叢上2~3條神經出現損傷(C5-C7),肩關節和肘關節會發生功能障礙。如果5條神經全部損傷,每一條神經到底是發生撕脫傷、斷裂還是暫時性功能障礙,則需要通過輔助檢查來判斷。

在過去,醫生只能單純依靠肌電圖進行判斷,而隨著影像學發展,現在95%的患者神經損傷后,通過CT或MRI就可很快判斷神經到底是斷裂了還是連根拔起,或者只是被拉傷了一下,比過去進步很多。

好大夫在線:神經撕脫傷能夠自行恢復嗎?怎么治療?

王樹鋒大夫:由于臂叢神經撕脫傷是比較嚴重的神經損傷,尤其是全臂叢神經根性撕脫傷,這時神經根被拔出,不可能再恢復,唯一的治療方法就是及早手術。

好大夫在線:神經移位是什么?它是怎么治療臂叢神經撕脫傷的?

王樹鋒大夫:一棵樹如果樹干斷了,但地底下仍然有根,還可以發芽;如果被連根拔起,這棵樹就死了,不再發芽。同理,如果神經發生斷裂,只需要將斷裂的神經搭橋接起來就可以了;但如果神經發生撕脫,已經被連根拔起,則需要從別的地方挪神經過來進行補救。這種挪神經的行為就是神經移位。

好大夫在線:神經移位對于正常的神經有影響嗎?

王樹鋒大夫:進行神經移位時,被移神經的地方(切取動力神經的部位)會喪失功能。但如果這種功能喪失對于被移處的影響比較小,而神經移過來后通過修復臂叢神經,使得其獲得重要功能,這時性價比比較高,就值得進行該手術。

值得注意的是,并不是人體任何部位都能進行神經移位。目前能挪的神經主要有四條:副神經、肋間神經、膈神經以及健側的頸7神經。

好大夫在線:臂叢神經撕脫傷患者想要使癱瘓的手拿東西,該怎么治療?

王樹鋒大夫:當臂叢的五條神經中上2~3條神經發生撕脫傷時,可造成肩不能抬,胳膊肘不能動。這類患者中80%做神經移位手術后,都可以把胳膊抬起來、肘關節蜷起來,生活自理一般沒有問題。

而現在全世界的難點在于臂叢的五條神經全部發生撕脫傷,即全臂叢神經撕脫傷。此時患者的整個上肢完全癱瘓,如果想讓這樣的患者能生活自理,癱瘓的手主動拿東西,至少需要恢復五大功能:第一,將肩抬起來;第二,胳膊肘能蜷起來;第三,胳膊能伸開;第四,手能抓東西;第五,手能張開。

而在這五大功能中,最難解決的就是手能抓東西以及手張開的功能。尤其是手抓東西,是全世界的難題,目前的解決方案是通過健側頸7神經移位來修復。然而,健側頸7神經雖然功能強大,但是在患側臂叢神經的對面,離損傷測比較遠。之前進行健側頸7神經移位時,都是圍著脖子繞一圈才能到損傷處。而現在我們對此進行了改進,從脖子里面“抄近路走”,即直接穿過脖子到達患處。將健側頸7神經引導到患側后,將其與患側控制手功能的臂叢神經直接連接起來,就能讓患者手達到實用效果。

目前,這種“抄近路”的改進方案使得手指屈曲的肌力大大提高,其中肌力達到四級的患者高達64%,改善了患者手抓東西的功能。 至于手張開的功能,我們現在也設計了一套新的方案。由于目前能夠進行移位的神經都比較細,如火柴棒或者牙簽一樣粗細,而需要修復的神經如橈神經等都非常粗,這樣進行移位時兩者粗細不匹配,最終效果就會受到影響。而我們現在做了一個選擇性支配,即在損傷的一大束神經中找到專門控制手伸直、張開的一小束神經,定向“救濟”這束神經。而臂叢神經的下干后肢,就是這樣一束神經,如火柴棒粗細,控制手的伸直功能,我們將膈神經和它直接連接起來,40%的患者已經能夠將手張開了。

好大夫在線:神經移位手術,是一次做完還是需要分很多次?

王樹鋒大夫:全臂叢神經損傷需要進行三個神經移位,恢復五大功能。除了進行健側頸7神經移位,恢復手抓東西以及屈肘功能外,還需要做副神經和膈神經移位,恢復其他功能。過去治療全臂叢神經損傷需要做3~4次手術,現在一次手術就能完成三個神經移位,手術的次數、費用都明顯減少。

好大夫在線:治療全臂叢神經損傷,整個手術時間多長?

王樹鋒大夫:一次手術進行三個神經移位,做完大約需要8個小時,有時候病情比較復雜甚至需要10個小時。

好大夫在線:對于臂叢神經撕脫傷,什么時候治療最好?

王樹鋒大夫:過去靠時間來診斷臂叢神經損傷的嚴重程度,損傷輕的患者3個月內就恢復了,如果損傷3個月后還沒有恢復,可能損傷就比較嚴重。因此,過去患者可能需要等幾個月才去治療。然而,現在有許多檢查手段,如MRI、CTM造影等,一檢查就能判斷神經是否發生斷裂、撕脫,斷了幾條。這時再等下去就沒有必要。因為當神經發生斷裂、撕脫時,再怎么等都是無法恢復的,此時如果身體能夠耐受手術,越早修復越好。只有當神經沒有斷裂時,才需要等三個月讓其自行恢復。

好大夫在線:錯過了最佳時機,還能手術嗎?

王樹鋒大夫:一般做神經移位手術的患者,臂叢神經損傷最好不超過1年,而且越早手術效果越好。當損傷超過1年再做神經移位手術,此時肌肉已經萎縮,手術往往無效。因為我們最終需要恢復的是肌肉的功能,如果肌肉已經萎縮了,就如家里的燈泡燒了,即便有電,燈泡也是不亮的。此時患者需要做更復雜的手術重建肌肉的功能,如肌肉移植等。但即便如此,也只能恢復部分功能,而且手術次數會增多。

好大夫在線:手術后需要怎樣康復?

王樹鋒大夫:進行神經移位手術后,一般需要佩戴支具4~6周。然后,在醫生的指導下,進行上肢的被動功能訓練,如肩關節的外旋、外展,肘關節的屈伸,手的指掌關節被動活動等。主要目的就是讓這些關節不發生僵硬,因為如果關節僵硬了,即便肌肉恢復了也無法表現出功能。

同時,做完神經移位手術后,如果要讓神經長得快,也需要合適的方法進行訓練。例如,用膈神經進行神經移位后,需要經常練習吸氣;用健側頸7神經進行移位后,健側上肢需要多做握拳及內收活動。

好大夫在線:術后手臂能夠恢復到什么程度?能夠如正常手臂一樣活動嗎?

王樹鋒大夫:術后手臂恢復程度需要依具體情況而定。當臂叢神經中有2條發生損傷,如頸5、6神經或者頸5、6、7神經損傷,此時只有肩關節和肘關節出現功能障礙,修復后雖然不能完全和正常手臂一樣,但其大部分功能都能恢復,患者從事一般的勞動就沒有問題。

至于全臂叢神經損傷,從2006年我們開始了新的手術方法后,這類病人做完手術后整個恢復期為3年,其中抬肩和屈肘的動作大約在術后8~10個月就開始恢復,手能動則是在術后1年才開始。等到五大功能都恢復后,即術后3年后,患者還需要第二次手術進行功能重建。此后,患者基本能夠生活自理,做一些簡單的活動,但如正常手臂一樣活動是不可能的。值得注意的是,我們對500例全臂叢神經損傷患者進行研究發現,大約35%的患者最終能夠恢復做簡單的活動,至于重體力勞動,這些患者是很難再從事的。

好大夫在線:有患者反映,術后手臂或手指出現疼痛,是手術沒有做好嗎?

王樹鋒大夫:全臂叢神經撕脫傷手術后,隨著時間的推移,有些患者開始出現或輕或重的疼痛感,對于一些比較嚴重的疼痛,有時讓患者有生不如死的感覺。最重要的是,這種疼痛會伴隨患者一生。

這種疼痛很難控制,目前最好的方法就是讓患者疼痛時轉移注意力。這種疼痛雖然很劇烈,但不是一直存在的,而是斷斷續續出現,每次比較短暫,大約幾十秒鐘。當出現疼痛時,馬上轉移注意力可以比較好的控制疼痛。至于藥物,由于疼痛會伴隨一生,也就是說如果進行藥物治療,也需要終生服藥。

當疼痛非常厲害,患者無法忍受時,可以采取手術治療,如脊髓后根入髓區毀損術(DREZ)。這種手術的效果不錯,但存在一定風險,術后有的患者可能會出現走路搖晃,如同喝醉酒一樣。因此,建議患者盡量通過分散注意力或口服止疼藥來治療,不到萬不得已不建議做這個手術。

好大夫在線:神經移位手術的費用大概是多少?

王樹鋒大夫:全臂叢神經損傷患者進行神經移位的手術費用大約為5萬元。如果只是肩和肘出現功能障礙的臂叢神經損傷,手術費用大約為3萬元。

好大夫在線:臂叢神經損傷患者咨詢能否手術,需要帶哪些資料?

王樹鋒大夫:肌電圖、MRI等檢查的片子和報告,以及原來做過手術的資料等都帶過來,我們可以進行綜合分析。

好大夫在線:手術排床大概要多久?

王樹鋒大夫:由于全臂叢神經損傷這種疾病治療比較復雜,一天只能做一位患者,所以患者可能要等2~3周才能手術。但如果只是肩和肘出現功能障礙的臂叢神經損傷,大約等1周就能手術。

王樹鋒大夫門診時間:周三全天

出品:好大夫在線 | 策劃:蔡秀芳 | 制作:馮天闊 蔡秀芳| 設計:伍洲 |

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