女性不孕不育 做對檢查找對病因

“不孕和不育雖然經常一起說,但二者其實是不同的。不孕是指女性在結婚或者同居后沒有采取避孕措施,長達一年、甚至兩年,仍沒有懷孕。而不育強調的是指有過懷孕,但由于種種原因,比如自然流產等等,沒有成功生育過孩子!

本期訪談嘉賓:劉平 北京大學第三醫院生殖醫學中心 主任醫師

女性年齡越大 生育能力越差

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好大夫在線:今天的主題是女性不孕不育,請您先給大家介紹一下什么是不孕不育,不孕和不育是一回事嗎?

劉平教授:不孕和不育雖然經常一起說,但二者其實是不同的。不孕是指女性在結婚或者同居后沒有采取避孕措施,長達一年、甚至兩年,仍沒有懷孕。這當中,從來沒有懷過孕是原發性不孕;曾經懷過孕,近一兩年想懷孕卻沒懷上,屬于繼發性不孕。而不育強調的是指有過懷孕,但由于種種原因,比如自然流產等等,沒有成功生育過孩子。

簡言之,“不孕”強調的是懷不上孕,“不育”特指懷孕后保不住胎,一次或多次沒能夠生出孩子。

好大夫在線:年齡和本身營養狀態對女性的生育有影響嗎?

劉平教授:女性年齡是影響生育最重要的因素之一。一般25歲到35歲的女性有較好的生育能力,30歲以前更好一點。30歲以后不孕的一些風險因素開始增加,35歲以后風險更大。40歲以后,很多女性的健康狀態雖然還非常好,但高達50%以上在生育方面會有一些困難。

過去有嚴重營養不良引起不孕、甚至閉經的情況,F在這個問題已經基本沒有了,反而是有些營養過剩引起的問題會影響生育,比如肥胖。引起不孕的疾病中有一種很重要的叫多囊卵巢綜合征,它的主要表現之一就是肥胖。另外,由于營養不均衡、缺乏某些維生素或者葉酸,可能會導致不孕或者流產。

好大夫在線:精神因素對不孕有影響嗎?

劉平教授:精神因素在一定程度上是有影響的。有些夫妻對生育有迫切的需求,這時候很容易精神緊張,這種情況可能會引起不孕。我們會碰到一些夫妻,無論自己怎么嘗試,都懷不上,領養了孩子以后反倒懷上了,這就說明當時夫妻倆之前過于緊張,以至于影響了生育。

好大夫在線:有哪些先天性疾病會導致不孕不育?

劉平教授:有些染色體異常疾病會導致不孕不育,比如特納式綜合征、染色體平衡易位攜帶者等。有些生殖器官畸形會導致不孕不育,比如子宮畸形、先天性無子宮、陰道閉鎖等。還有些原發的卵巢功能障礙,比如卵巢早衰,這些女性不到30歲就可能不孕。

 

好大夫在線:排卵是非常重要的過程,在排卵過程中有哪些因素會導致不孕?

劉平教授:在導致不孕的原因里,排卵障礙是最重要和常見的因素之一。

其中最為大眾了解的是多囊卵巢綜合征。多囊的女性以排卵障礙、月經紊亂或閉經、肥胖、雄激素過高等為主要表現。一般女性一年排12次卵,這樣的女性可能較少排卵甚至不排卵。

另一個常見的疾病時高泌乳素血癥。它是由于垂體里長了小瘤子,引起泌乳素分泌過多,也會導致女性少排卵甚至不排卵。

其它內分泌疾病,比如甲狀腺疾病、胰島功能紊亂造成糖尿病等,也可能會影響女性排卵。

好大夫在線:輸卵管方面,有哪些疾病會導致女性不孕?

劉平教授:首先有些輸卵管的先天性疾病會導致不孕,比如先天性輸卵管發育不全、輸卵管發育異常、單側輸卵管、單角子宮,使受孕機會降低50%。

影響比較大的是非先天性疾病,主要指輸卵管炎癥性疾病引起的輸卵管阻塞。各種細菌、支原體等都可能引起輸卵管炎癥,結核桿菌引起的結核病也會導致輸卵管炎癥。尤其在寒冷地區,女性因為結核病,患輸卵管結核的幾率比較高。很多病人的癥狀是隱匿性的,不明顯,但其實已經影響了女性的生育功能。

有些子宮內膜異位癥引起的盆腔粘連也會導致輸卵管功能障礙,即輸卵管不孕。

還有一種情況是過去的女性生育過第一個孩子后,為了避孕會做結扎手術,就是把輸卵管扎住,但這種情況現在已經比較少了。

好大夫在線:子宮方面,有哪些原因導致不孕不育?

劉平教授:子宮方面可以導致不孕不育的疾病中,最常見的是子宮肌瘤。不過,大多數肌瘤并不影響懷孕,只有凸向子宮腔內的黏膜下肌瘤可能會影響懷孕。

輕度的子宮肌腺癥等子宮肌壁疾病對懷孕的影響比較小,但不是完全沒有影響,如果這些疾病對宮腔內造成了壓迫,會影響子宮內膜,進而會導致不孕不育。

子宮內膜被破壞是導致子宮性不孕最主要和常見的原因,一般多見于反復人工流產后。自然流產和藥物流產后往往也需要清宮,反復清宮對子宮內膜是一種損害。因為子宮內膜是胚胎著床、發育的土壤,土壤被破壞了,必然會影響懷孕。

另外,子宮內膜增殖癥等增生性疾病、子宮內膜炎癥、子宮內膜腫瘤等,也可能影響懷孕,但相對比較少見。

好大夫在線:宮頸方面,有哪些疾病會導致不孕不育?

劉平教授:在生育方面,原來大家對宮頸的重要性的認識不足,現在越來越發現,宮頸也很很重要的。

在生理條件下,輸卵管壺腹部是精子和卵結合形成受精卵的部位,精子要上行到輸卵管壺腹部。如果宮頸先天發育不好,宮頸管的管道不太通暢或分泌功能不正常的話,精子上行時可能會遇到阻礙,精子無法成功運動到子宮和輸卵管,就會造成不孕。

有些針對宮頸病變的治療手段,反而對宮頸造成了損傷,影響了宮頸的功能(比如造成宮頸縮短,懷孕后宮頸對子宮體的支撐能力下降),可能會影響正常妊娠。

比如過去有人認為宮頸糜爛是很嚴重的病,甚至與宮頸癌有關,也存在過度治療宮頸糜爛的現象。今年的研究已經證實,宮頸癌是和HPV病毒感染有關,沒有病毒感染,只是單純的糜爛不必治療。好在這幾年,我們已經認識到宮頸糜爛并不可怕,甚至可以不稱為疾病。

好大夫在線:陰道和外陰方面,有哪些疾病會導致不孕不育?

劉平教授:有一些陰道先天發育畸形會導致不孕不育,比如雙子宮雙陰道,其中一側陰道通向一個輸卵管,會影響受孕機會,假如這個輸卵管阻塞,還會影響懷孕。

外陰如果沒有明顯的炎癥和病變,不會影響懷孕。個別女性外陰先天發育異常,少數女性處女膜過厚或環狀處女膜,可能會影響性生活,進而影響生育。

好大夫在線:很多女性經常說自己是因為盆腔炎而導致不孕,這是什么原因?

劉平教授:盆腔炎是指輸卵管、卵巢或者盆腔腹膜的某一個地方有炎癥,多數是慢性炎癥,也有急性炎癥。

大多數慢性盆腔炎是隱匿性感染,可能由支原體或細菌引起。感染之后,會造成盆腔腹膜或者輸卵管散端粘連,進而影響輸卵管的功能。

另外,有些女性的盆腔存在粘連,但粘連的原因可能不是炎癥,而是子宮內膜異位癥。這時要注意找準原因,對癥治療。

好大夫在線:接下來我們來了解一下,不孕不育應該做哪些檢查。生育是夫妻兩個人的事情,發生了不孕不育男方和女方誰先做檢查?誰后做檢查?

劉平教授:這個問題非常重要。不孕可能是雙方都有問題,在生育門診,一般一對不孕(尤其是原發性不孕)的夫妻,首先要男方檢查精液。如果精液檢查大致正常,女方才開始做系列檢查。如果男方是無精癥或者嚴重的少弱精癥,女方可暫時不用檢查,因為女性的檢查是有創的。

好大夫在線:一般女性看婦科疾病,婦科檢查是必做的。在看不孕不育時,婦科檢查主要看哪些方面?應該在月經周期的哪個階段檢查?

劉平教授:做婦科檢查一定要避開月經期,這時方便檢查,也不容易引起感染。

婦科內診先是看外陰、陰道和宮頸的情況,是否有結構異;蛎黠@的病變。再通過內診判斷子宮和卵巢是否正常,有沒有肌瘤或者囊腫,還可以通過是否有壓痛、觸痛,來判斷是否有盆腔炎癥。

好大夫在線: 什么時候做婦科B超比較合適?都看哪些方面?

劉平教授:除非特殊的原因,否則做婦科超聲只要避開月經期就可以。它可以分為陰式和腹式兩種,一般陰式用得比較多,因為陰式超聲對子宮和卵巢看得比較清楚。。

婦科超聲首先看子宮的大小和肌壁的回聲是否均勻,如果不均勻,提示可能存在子宮肌瘤、肌腺癥等。其次看子宮腔和內膜厚度如何,回聲是否均勻,如果不均勻,提示可能存在粘膜下肌瘤、息肉等。尤其是小的肌瘤,常規婦科內診查不到,只有靠超聲才能看到。

另外,通過婦科超聲看雙側卵巢上是否有腫物,是否有內膜異位癥形成的巧克力囊腫,卵巢里的小竇卵泡是否豐富等,這些都會對女性生育有影響。

竇卵泡的數量代表了卵巢的儲備能力。一般30歲以前的女性竇卵泡數較多,35歲以后數量減少,到40歲后數量和質量都會顯著降低。卵泡的體積代表了卵泡發育的不同時期,一般來說小于0.5厘米的是沒有發育的卵泡,達到1cm以上的是這個月經周期內向成熟發育的卵泡。長到1厘米以上的卵泡大約每天長大0.1-0.2厘米。到排卵期時,直徑大約長1.8-2.0厘米,這時成熟的卵泡排出,隨即卵泡消失,逐漸形成黃體。

通過卵泡的特點可以總結出,一側卵巢0.5或0.6厘米以下的卵泡數達到5個以上,表明女性的卵巢儲備能力比較好。而卵泡數量少意味著生育能力降低,有可能會發生不孕癥。

好大夫在線:不孕不育的女性需要抽血檢查嗎?都檢查哪些項目?如何解讀這些結果?

劉平教授:抽血主要檢查性激素六項或者七項。六項包括促性腺激素的促卵泡生成激素(FSH)、黃體生成素(LH)和泌乳素(PRL),性腺激素的雌激素(E2)、孕激素(P)和雄激素(T)。第七項是人絨毛膜促性腺激素,是懷孕后特有的激素,由胎盤絨毛產生。

所有結果的解讀都要參考激素的基礎狀態,也就是卵泡早期激素的水平。如果用月經來算的話,就是指正常月經周期的第一天到第三天的激素水平。檢測結果數值的高低不像血常規、肝功那樣,有絕對的標準。而是要結合女性的月經周期,也就是卵泡發育的時期來看。卵泡處在不同的時期,各個激素值的升高或降低趨勢不同。

女性的月經周期是由下丘腦、垂體和卵巢三方共同調節控制的。由上到下的控制順序是下丘腦、垂體、卵巢,反過來又有一個反饋控制,也就是說三者相互影響,共同決定了女性的月經周期。舉個例子,當卵巢中的卵泡開始發育時,產生的雌激素會反饋給垂體,抑制了FSH和LH的分泌,這時雌激素高,而FSH和LH低。同樣道理,不同時期、不同激素的正常水平不同,沒有絕對的正常值。這是一個動態的過程,分析起來也比較復雜。

好大夫在線:除了上述提到的檢查,什么情況下需要做腔鏡檢查?

劉平教授:腔鏡檢查比較推薦給年輕,患有多囊卵巢綜合征的女性。這樣的女性可能幾年都不懷孕,雖然多囊本身會影響懷孕,但她也可能合并輸卵管的問題。所以通過腹腔鏡可以了解輸卵管的通暢情況,如果通暢可以采取誘導排卵的方法治療多囊。

必要時,可以在腔鏡下做多囊卵巢打孔治療,可以改善自然排卵情況。但要注意,打孔治療要適度跟恰當,過度治療可能會影響卵巢功能,甚至造成卵巢早衰。

另外,對于內膜異位癥的病人推薦使用腔鏡。宮腹腔鏡除了對內膜異位癥除了有治療作用,還可以對宮腔進行檢查,及早排查惡性病變(如卵巢癌),同時起到了診斷和治療的作用。

一部分輸卵管不通暢的女性,可以通過腔鏡下的整形,恢復輸卵管結構,進而恢復生育能力。

好大夫在線:腹腔鏡和宮腔鏡都檢查哪些方面?

劉平教授:腔鏡檢查對于不孕不育的診斷,越來越重要。

首先談腹腔鏡,它是檢查盆腔臟器的金標準。因為無論是常規婦科檢查還是超聲,都沒有直接看到盆腔生殖器官的結構,而腹腔鏡是直接看到的,所以腹腔鏡對于診斷是非常有效的。對于診斷困難的病人,可以推薦使用。

腹腔鏡最大的缺點是有創,但屬于微創。一般是把肚臍當做一個孔,兩側下腹再開兩個孔,一共三個小孔。還有更微創的方法,不通過腹部,而是通過陰道后穹窿(即陰道頂端、子宮頸的后方)開一個小洞,體表看不到;但對于盆腔病變嚴重的病人,這種方式有些危險,有可能造成盆腔臟器損傷、出血等問題,病變較輕的還是可以應用的。 

另外,腹腔鏡還有一定的治療作用。假如腹腔鏡下,看到輸卵管散端有輕微的粘連,可以直接分離粘連,內可以清除膜異位癥的病灶。也就是說,在診斷性檢查的同時,可以對輕微的病變進行治療,既提高了生育能力,又避免了二次遭罪,這是它的另一點好處。

宮腔鏡的鏡子通過宮頸進入宮腔,檢查和治療子宮腔內的病變,創傷比腹腔鏡小。宮腔作用比腹腔鏡要少,一般的不孕癥不需要做這項檢查,發現有宮腔異;蛏贁当容^嚴重的生殖障礙的病人需要做這項檢查。

假如超聲發現子宮內膜不均勻,懷疑有息肉或者宮腔粘連時,可以用宮腔鏡摘除息肉或者分離粘連;另外,如果懷疑子宮內膜有炎癥或者厚度偏薄,可以通過宮腔鏡來檢查。

好大夫在線:懷疑輸卵管堵塞需要做什么檢查?

劉平教授:有些可以做腹腔鏡,但做得最多的是子宮輸卵管造影。它是通過宮頸往子宮和輸卵管里打造影劑,再通過X光片看輸卵管是否堵塞。從診斷來看,腹腔鏡是最準確的,輸卵管造影的準確性稍差些。另外,現在也可以通過超聲三維圖像來判斷輸卵管是否堵塞,同樣要注入超聲造影劑,超聲及電腦成像后觀察。

好大夫在線:什么情況下需要做分泌物檢查?

劉平教授:分泌物檢查不是針對不孕不育癥的,主要是針對宮頸癌的篩查。一般到婦產科看病的育齡女性都需要做這項檢查,它可以作為常規體檢每一兩年查一次;另外針對白帶異常、陰道炎癥等,有化驗白帶的檢查。

好大夫在線:分泌物檢查都看什么?

劉平教授:分泌物檢查一般是做宮頸涂片,主要是為了檢查是否有癌前病變,跟不孕不育的關系不大。但如果分泌物不正常代表陰道可能存在炎癥,少數持久的陰道炎可能對生育有不利影響。

好大夫在線:什么情況需要做免疫學檢查?

劉平教授:針對不明原因性的不孕不育,可以考慮做免疫學檢查,抗精子抗體就是在這時候查。但檢查抗精子抗體的試劑特異性不是很好,很多病人查了也沒有明確的結果,所以現在用的不多了。一些反復流產的女性可以查抗磷脂抗體、抗核抗體等,其它情況不是必須做免疫學檢查。

好大夫在線:免疫學檢查必須要做嗎?

劉平教授:這個話題現在大家經常提起,但實際上需要免疫學檢查的比例非常小,它的臨床意義不大。免疫學檢查的目的是檢測女性生殖道或體液當中是否存在抗精子抗體。也就是說,如果存在這種抗體,精子無法到達應該到達的位置,會停在某處被抗體攻擊而不能運動,這會造成不孕。但目前國內的檢測試劑特異性都不夠,所以能夠檢測出陽性結果的并不多,所以不是必須檢查。如果要檢查的話,可以通過抽血化驗,也可以做性交后試驗和宮頸粘液的制動試驗。

另外有一些自身免疫性疾病可能會影響女性的生育能力,她自身的免疫系統會攻擊自己的生殖細胞,從而導致不孕。這些疾病一般很難查明、很難診斷,如果有自身免疫疾病病史的女性發生不孕,可以考慮這方面的原因。

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