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樊碧發主任醫師 教授

中日友好醫院 全國疼痛診療中心

擅長:癌痛、神經病理性疼痛、帶狀皰疹后遺神經痛、各種慢性頸肩腰腿痛、骨關節痛、頭痛、三叉神經痛、腰背部手術后綜合征、復雜性局部疼痛綜合征、臂叢神經損傷、糖尿病末梢神經病變引起的疼痛、缺血性疾病、及其他慢性頑固性疼痛的治療。在以上各類疾病的診治方面,積累了豐富的臨床經驗。

  • 01

    治療癌痛,越早越好

  • 02

    藥物止痛分三階梯

  • 03

    藥物止痛的誤區

  • 04

    癌痛,還能選擇中樞靶控鎮痛技術

1治療癌痛 越早越好

● 癌痛是由什么引起的?

隨著社會的發展,人們生活方式的改變,社會緊張度的升高,以及老齡化社會的到來,癌癥的發生率在逐年提高,不可回避的,癌痛的發病率也在變高。

癌痛,顧名思義,一定是由癌觸發的疼痛,先有癌后有疼。廣大網友說了,有人不知道自己有癌,先有疼痛才發現癌。其實,那只是我們忽略了其它癥狀,把疼當做了第一癥狀,但歸根到底還是癌引起的疼。

癌痛是由什么引起的?具體的原因有很多,第一類就是腫瘤直接引起的疼痛。第一類是腫瘤直接壓迫神經、臟器引起的疼痛,例如肝腫瘤生長迅速時,會造成肝被膜過度伸張,導致肝區疼痛等。(在肝臟表面覆蓋著一層名叫“被膜”的薄膜,被膜里分布有神經。當肝臟腫脹時,必然會擠壓被膜,牽拉神經,引起疼痛。)癌癥還有一個特點是到處轉移,轉移到哪里就引起哪里的疼痛。轉移到骨頭引起骨痛;壓迫到脊髓、神經,可引起神經痛;轉移到大腦里面就會引起頭痛。

第二類是癌癥治療引起的疼痛。癌癥的治療過程(放療、化療、手術等,)也會導致疼痛的發生,盡管是治療引起的,但醫學上也把它歸結為癌痛的范疇。

此外還有一種“癌癥無關性疼痛”;颊叩昧税┮院,身體逐漸變得虛弱,正常的抗病能力、抗痛能力都會降低。正常人不能感知到的一些輕微的疼痛,在癌癥患者身上往往會表現很劇烈,這類疼痛就叫做癌癥無關性疼痛,通常也會放在癌痛的范圍內進行治療。

● 癌痛的程度是怎么劃分的?

疼痛按照常規的分類可以分為輕度癌痛、中度癌痛、重度癌痛。

什么叫輕度癌痛?就是患者感覺到有點疼,但是這種疼并不影響患者吃飯、睡覺,不影響日常工作、生活和生命質量;颊叩谋憩F也不相同,有的人痛感明顯一點,有的不太明顯;有的人是經常會感到疼,有的是隔三差五才感到疼。

什么叫中度癌痛?如果患者的疼痛影響了睡眠,就屬于中度癌痛;颊吆貌蝗菀姿,過一會兒被疼醒了,或者反復地睡著、疼醒。但凡影響到睡眠質量的,或者讓人難以入睡的疼痛,至少是中度的疼痛。

重度疼痛的患者會因為疼痛徹夜難眠,整晚上睡不著覺。

● 癌痛治療是越早越好嗎?如果忍著不治療有什么影響?

癌痛是由癌癥觸發的疾病,國際上已經把癌痛當做一個獨立的疑難疾病來治療,不可以期待著癌癥好了,癌痛能自然消失,F實生活中有非常多的患者,癌癥控制得很好,但是疼痛卻非常頑固。

一旦有了癌痛,它的治療時機是越早越好,有了疼痛就必須控制。如果你不抗擊癌痛,最后癌痛將會擊垮你。舉個例子,假設患者得了惡性程度很高的癌癥,比如食道癌、胰腺癌、胰頭癌等,至少有半年或者一年以上的時間要與疾病做斗爭。但是一個惡性的、極度嚴重、讓患者徹夜難眠的疼痛,可能不到一個星期的時間,就可以把人從精神到軀體完全摧垮。所以,忍住疼痛不治,將對患者的生活質量甚至生存質量產生巨大的影響。

現在的醫學理念中,抗痛本身就是抗擊癌癥的重要組成部分,不能只是用放療、化療、手術等治療癌癥本身。治療癌癥有很多團隊,放療科的放療團隊,腫瘤內科的化療團隊,外科的手術團隊,還應該加入疼痛科的疼痛專業治療團隊,共同作戰才有可能使癌癥患者得到康復。

● 治療癌痛會影響癌癥的治療效果嗎?

很多患者認為,既然癌痛是癌癥引起的,就可以通過疼痛程度來判斷癌癥病情的輕重,治療效果好不好,這是一個非常大的錯誤。

第一,雖然大部分癌癥會疼,但是有的癌癥不疼。此外,癌痛的程度跟癌癥病情的嚴重程度有一定的關系,但并不是成正比的。第二,現代醫學有多種手段可以監測到疾病的發展情況,并不是單獨以疼痛的程度來判斷病情進展與否。

國內外有很多臨床實踐和科學實驗表明,科學的癌癥治療方案,加上良好、規范的疼痛治療,遠比只治癌不治痛效果好。對患者來說,不僅生命質量可以提高,而且生存期會延長很多。所以說,治療癌痛對癌癥患者有積極的作用,不會起到反面效果。

2藥物止痛分三階梯

● 什么是三階梯止痛法?

癌癥的三階梯止痛法,是根據患者的不同疼痛程度,而使用不同等級止痛藥物的止痛方法,已被廣泛地應用于治療各類慢性疼痛。也是世界衛生組織(WHO)大力推薦的藥物治療原則。

具體講一下止疼的三階梯療法,輕度疼痛用普通的止疼藥,如安眠類、抗焦慮類藥等,有的患者還采用一些物理治療;中度疼痛主要用的是阿片類藥物,要根據患者情況再加其它輔助藥物,比如可待因等等;重度的疼痛用嗎啡、強阿片類鎮痛藥,這是簡單的三階梯療法,F在有擴大的三階梯療法,就是在每一個階梯上,對合適的患者進行各種微創介入治療,以提高癌痛治療的效果。

● 三階梯止痛治療的效果如何?

如果按照三階梯進行正規治療,有疼痛及時發現、及時治療的話,80%~85%以上的患者會取得良好的止疼效果。

還有15%~20%甚至更少的患者,需要通過各種各樣的神經介入、微創介入等手段去控制癌痛。

● 止痛藥物的副作用是什么?患者該如何預防?

癌癥的患者大概會用到幾類藥,第一類是非甾體類藥物。老百姓能夠在藥房買到的止疼片,比如扶他林、芬必得等。醫學研究表明,25%吃止疼片的人會出現各種胃腸不適的癥狀,有的甚至發生潰瘍;如果大量吃這些止疼片還會“傷心”,增加心臟疾病的發生率,影響心臟的功能。所以,所有的止疼藥都要根據時機、藥物種類、適應癥等,在醫生的指導下應用。

另外一大類治療癌痛的藥是阿片類藥物,現在國內常用的是速食嗎啡片。阿片類藥物的好處就是它的鎮痛效果非常好,是強力的止疼藥,但是副作用往往是惡心、便秘、皮膚瘙癢等。當然還有一些不恰當用藥的患者也有可能出現成癮的情況,一般來說在醫生的指導下都可以避免。

阿片類藥物是國家麻管局控管的藥物,必須在?漆t生指導下開具處方才能購買。所以,服用止痛藥時要咨詢疼痛?拼蠓,讓大夫告訴你應該選用什么樣的藥物,應該什么時候服用,有了副作用后該如何對癥治療。

3藥物止痛的誤區

● 止痛藥只有到忍受不了的時候才用

關于止痛藥的一些誤區特別想跟網友們談談,止疼藥是不是疼得不行的時候再用?這個觀念是非常錯誤的。研究證明,疼痛是人體的第五大生命體征,除了呼吸、脈搏、血壓、體溫這四大生命體征,第五大體征就是疼痛。就像呼吸急促或者呼吸停止,血壓沒有了或者血壓高都需要警惕一樣,如果人沒有疼痛或者疼得要命也是需要警惕并且治療的。只要有異常的疼痛就要治療,絕不能忍受,如果疼痛忍的時間過長,會降低身體抵抗力、免疫力,胃腸功能也會下降,使患者百病叢生。所以現代醫學的觀念是,有了疼痛癥狀要就醫,不要強忍著,連止疼藥物都不敢吃。

● 藥物治療會成癮

“藥物會成癮”這句話本身沒有問題,但是在醫生科學、規范、合理的指導下,用藥是不會成癮的。比如中重度的疼痛,即便長期應用阿片類藥物,在醫生的規范指導下也不會成癮。

● 非阿片類藥物比阿片類藥物更安全

經常有患者說,疼痛不能吃嗎啡,吃去痛片更安全。事實上只要在?拼蠓蛑笇,用這兩類藥都是安全的。只不過兩者的副作用不同,阿片類藥物可能有神經系統的副作用,但在醫生指導下用藥完全可以規避;而非阿片類藥物可能有胃腸道、心血管系統的副作用。

● 用過高階梯的藥物后,低階梯的藥物對患者是不是就無效了?

所謂“三階梯治療”中的高階梯、低階梯不是表示疾病,而是表示患者現在的疼痛程度處于哪個階段。這一陣子評估患者是處于中重度疼痛,就用中重度的藥物,過一個月評估只是輕度疼痛,就改用輕度的藥物。也就是說,如果患者的疼痛程度降下來,相應的鎮痛藥物的階梯也要降下來。換句話說就是把強阿片類藥物慢慢撤掉。醫生對患者所有的階梯用藥,都是由疼痛的程度決定的。

● 阿片類藥物是不是要終身服用?

不可否認,現代醫學治療中有相當一部分或者大部分癌癥是不能夠根治的,患者需要帶瘤生存。在癌這個“根源”不斷的情況下,疼痛也會長期存在,所以阿片類藥物可能會用很長時間。阿片類藥物能有效控制疼痛,是非常好的藥物。如果沒有阿片,忍痛扛著的話,人體很快就會因為疼痛而吃不消。

如果患者通過良好的治療,比如抗癌治療、康復治療、姑息治療、疼痛治療,使得疼痛的程度降下來,那阿片類藥物就可以減量甚至停用,不需要終生服用。

● 停藥太快一定會有戒斷癥狀

在合理停藥過程中,戒斷癥狀不會太多見,因為停藥都是在?漆t生指導下進行的。如果患者疼得厲害,加用阿片類藥物是以20%、30%的程度去增加的,減量的時候也是相應的20%、30%去減少。只能說停藥太快有的時候會有一些軀體上的不適,但并不是停藥太快就一定有戒斷癥狀。

● 不能吃藥的患者可以注射杜冷丁

患者可能會說:“我不想吃嗎啡類藥物,打杜冷丁多方便!边@是一個非常錯誤的觀念。世衛組織明令禁止慢性癌癥患者用杜冷丁止疼,長期肌肉注射杜冷丁會引起各種副作用,比如軀體不適、疼痛控制能力下降等。

4癌痛,還能選擇中樞靶控鎮痛技術

● 疼痛的微創介入治療是什么?

剛才說的“三階梯治療”是藥物治療,微創介入治療可以理解為第四階梯。不一定是三階梯的藥物治療都結束了,才做第四階梯的治療。癌痛處于各個階梯時,如果需要做微創介入,都可以進行。

那么微創介入治療有哪些方式?微創介入治療有椎管給藥治療、PCE(皮下植入式硬膜外鎮痛治療)、神經介入治療、中樞靶控治療等方式。

針對不同的癌痛,醫生會使用不同的微創介入方法。舉個上腹部癌痛的例子,引起上腹部疼痛的神經就像屋子里的燈,只要知道開關在哪里就可以控制它。開關就是腹腔神經叢,所以只要做腹腔神經叢的介入治療,把它的功能關閉,癌癥引起的上腹部疼痛就可以減輕;再比如癌癥引起的嚴重頭面部疼痛,如果把半月神經節(也就是三叉神經半月節)控制住,頭面部的疼痛就會消失;范圍很廣的疼痛,可以在椎管內做介入治療;瘤體轉移造成的疼痛就需要做粒子植入等。

● 什么是中樞靶控鎮痛技術?

止疼藥物,尤其是阿片類的強效止疼藥物,無論是口服、皮貼還是肌肉注射,最終還是到達腦和脊髓才起作用。中樞靶控技術就是直接把藥物注射到中樞需要的地方去,可以通過微細的導管把藥直接注入蛛網膜底下,甚至腦池里面,發揮很好的止疼效果。中樞靶控鎮痛的效果是口服藥物的300倍,比如口服300毫克藥物才能達到的止疼效果,中樞靶控技術只要1毫克,這可以有效地提高鎮痛效果,并且大大降低藥物對人體的毒副作用。

● 什么樣的患者可以選擇做中樞靶控鎮痛?

出現多發性疼痛的患者,如發生骨轉移——髂骨外轉移、顱骨轉移等全身泛發性的癌痛;難治性的癌痛患者,無論是藥物治療或者其它介入治療都控制不好的癌痛;還有中重度以上的癌痛患者,都可以考慮用中樞靶控技術鎮痛。

● 中樞靶控鎮痛(嗎啡泵手術)是怎么做的?

中樞靶控鎮痛手術是在X線透視儀的引導下,在腰椎間隙進行穿刺,將一個特殊的、非常細的導管慢慢送到脊髓腔里,放置于蛛網膜下腔。然后在患者皮膚下植入一個人工智能的嗎啡泵,并用皮下隧道的方式將導管和泵相連。嗎啡泵內有儲藥器,可儲存嗎啡藥液,泵的輸注系統可以將藥液經導管持續、緩慢、勻速地輸入蛛網膜下腔的腦脊液中,體外也可以對嗎啡泵進行遙控。

只要患者能說出疼痛的規律,就可以預先設置程序,按照患者疼痛的規律來不斷注射藥物。這種個體化的治療是中樞靶控鎮痛技術最顯著的優點。此外,把止痛系統植入體內只是一個皮下的手術,創傷很微小,不會傷筋動骨。

● 中樞靶控鎮痛的效果如何?植入一次嗎啡泵可以用多久?

植入嗎啡泵后,系統就會按照口服劑量的1/300,長期持續地給患者注射藥物,醫生可以通過體外搖控器、數碼程控儀給患者調整參數,調整后就能夠完全改變鎮痛效果。常規情況下,嗎啡泵每半年換一次藥,把老藥抽出來再把新藥加進去就可以。如果患者用量比較大,可能不到半年就需要換一次藥。

一個進口的嗎啡泵和程控裝置一般能用七八年,因為泵里面有一個電池,當電池能量耗盡之后就需要替換。國內最早做中樞靶控鎮痛手術的是中日友好醫院疼痛科,第一例植入手術距今已經12年,患者身上的嗎啡泵和程控裝置仍在使用。

● 術后患者可能會出現哪些并發癥?該怎么辦?

中樞靶控技術是比較微創的,并發癥不多,也都比較輕微。比如感染、出血、腦脊液瘺等。像穿刺過程中不小心損傷腦脊髓這種重大并發癥是極少的。當然如果出現這些并發癥,醫生會很快地采取措施,比如有感染就抗感染治療;導管有斷裂就換一個新的導管;如果泵不工作了就換新的泵。手術的并發癥都是常規手術中會出現的,所以患者不必過多地擔心。

● 術后在護理方面有什么要注意的?

術后的護理還是很重要的。首先要避免強磁場。就像手機在磁場中不能用一樣,中樞靶控技術是在人體中植入高科技的治療泵,也需要避免強磁場。第二,不可忽冷忽熱。像做桑拿,或者在泵的位置上放個暖寶寶是不行的。第三,不要劇烈運動。體內植入的導管裝置,就像空調掛在墻上,要注意保護它,蹦來蹦去可能會讓裝置掉下來。此外,蹦極、瑜伽等運動也不建議做,容易損壞泵。最后,患者平時要注意清潔。

● 植入嗎啡泵的費用是多少?每次灌注藥物費用是多少?

說了半天嗎啡泵這么大的好處,那費用是多少?現在有兩大類,一個是用簡單的輸液港治療,價格大概是兩萬到五萬不等。另一個是中樞靶控鎮痛技術,由于嗎啡泵是國外進口的,手術大概需要十四五萬。不同地方價格可能稍有差別。

每半年換藥的費用,大概需要幾百塊錢,不到一千塊。不同地區的醫保報銷情況有所差別。

● 樊碧發主任門診時間:

我是國家衛計委中日友好醫院疼痛科的樊碧發大夫,每周一下午特需門診,周二、周五上午專家門診,患者可以在好大夫網站上查到我所有的出診、停診和加診信息,歡迎大家關注。謝謝!

出品:好大夫在線 | 策劃:YoYo | 拍攝:冬冬 | 剪輯:YoYo | 制作:YoYo | 設計:伍洲 |

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