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司馬蕾主任醫師

中日友好醫院 全國疼痛診療研究中心

簡介:畢業于北京醫科大學醫療系,醫學博士。全國疼痛中心癌痛專業組組長。擅長診療癌性疼痛,包括骨轉移痛、內臟痛、神經病理性疼痛、放化療及術后痛、阿片耐藥等。主要采用鞘內鎮痛泵、中心靜脈港等微創鎮痛技術,熟練應用鎮痛、神經、精神類藥物輔助治療,全面提高患者生存質量。

  • 01

    所有癌痛患者都能吃藥止痛嗎?

  • 02

    癌痛患者的止痛藥,到底該怎么吃?

  • 03

    藥物止痛能達到“理想”效果嗎?

  • 04

    長期吃止痛藥,有什么副作用?

1所有癌痛患者都能吃藥止痛嗎?

● 治療癌痛有哪些方法?所有患者都能用藥物治療嗎?

治療癌痛的主要方法有:藥物治療、神經阻滯治療、微創神經介入治療(脊髓電刺激、中樞靶控鎮痛技術)、手術治療以及其他輔助的心理治療、物理治療等。

在這么多方法中,鎮痛藥物以及輔助鎮痛藥物,仍然是治療癌癥疼痛的基礎和核心方法,大概90%以上的癌痛患者還是以藥物治療為主,因為它沒有創傷,相對安全有效,容易被病人接受。無論是何種部位、何種性質的癌痛患者,都可以選擇藥物治療的方法止痛。

● 治療疼痛會不會掩蓋癌癥的病情?

國內外有很多臨床實踐和科學實驗表明,科學的癌癥治療方案,加上良好、規范的疼痛治療,遠比只治癌不治痛效果好。大量研究證明。劇烈癌痛折磨導致免疫力降低,影響抗瘤的治療效果和生存期。對于晚期癌癥患者,60%~80%的都合并有比較嚴重的癌痛,這時更應該關注的是患者的生活質量,而改善生活質量最重要的一步就是止痛。

● 癌痛的程度是如何區分的?

應用比較廣泛也比較簡單的是疼痛評分量表,也就是把疼痛按0~10評分,0代表無痛,10分代表最痛。

1~3分為輕度疼痛,就是患者感覺到有點疼,但是這種疼還可以忍受,并不影響患者吃飯、睡覺,不影響日常工作和生命質量。

4~6分是中度癌痛,如果患者的疼痛影響了睡眠,就屬于中度癌痛。比如患者好不容易睡著了,過一會兒被疼醒了,或者反復地睡著、疼醒。

7~10分就是重度疼痛,患者會因為疼痛徹夜難眠。

● 治療癌痛的藥物主要有哪幾種?分別適用于什么樣的患者?

首先就是非甾體類消炎藥,常見的有芬必得、扶他林等,這些藥適用于輕度疼痛的患者;第二大類是弱阿片類藥物,包括曲馬多、可待因,第三大類是強阿片類藥物,有口服的嗎啡類藥物、皮膚貼劑芬太尼、還有一些針劑嗎啡等。

疼痛醫生常說的“三階梯用藥”,簡單地說就是針對輕中重度疼痛來選擇不同的藥,輕度疼痛選擇非甾體類消炎藥,中度疼痛選擇弱阿片類藥物,重度疼痛選用強阿片類藥物;如果患者身體比較虛弱、受不了口服藥的副反應,或者由于鼻咽部的腫瘤導致吞咽困難,可以選用皮膚貼劑;如果患者合并有其他癥狀,醫生還會根據情況選用營養神經的藥物、輔助鎮痛的藥物等。

2癌痛患者的止痛藥,到底該怎么吃?

●止痛藥必須按時吃嗎?

舉個例子,高血壓和糖尿病這種慢性病的患者都知道要按時服藥才能控制好血壓、血糖,癌痛也是一樣的,它也是24小時持續存在的,按時吃藥才能讓患者身體里的藥物濃度穩定,從而很好地控制疼痛。如果總是打亂規律,讓藥物的濃度忽高忽低,形成疼痛的惡性循環,后期甚至會出現用更大的劑量都控制不住疼痛的現象,所以癌痛患者一定要按時吃藥,保持血藥濃度的穩定。

●如果患者出現了爆發痛怎么辦?要忍著等到下次吃藥的時間嗎?

癌癥患者的疼痛類型各種各樣,有爆發痛是很正常的,所謂爆發痛就是患者在原本穩定、持續的疼痛基礎上出現的短暫而劇烈的疼痛,如果出現了,不需要忍痛,及時求助醫生,只要醫生做出診斷,會按患者的病情給予一定量的嗎啡即釋片(短效的嗎啡片),服用后15分鐘就能起效,60分鐘達峰值。

如果患者總是出現爆發痛,說明患者一直按時吃的止痛藥已經不能有效鎮痛了,需要聯系醫生進行調整。

●如果患者主要是晚上疼,可以改成晚上吃藥嗎?

也有患者問,我就晚上疼白天不太疼,能不能晚上吃藥?我認為是可以酌情考慮的。有的患者白天分散注意力后可以四處活動,疼痛感沒有那么強烈,可以稍微減一點劑量,到了晚上夜深人靜,一個人躺在床上輾轉反側越想越疼,可以適當加一點劑量。但任何劑量的調整都要在醫生的指導下進行。

●服用止痛藥的同時患者可以服用其他藥物嗎?比如疼得睡不著的時候可以加用安眠藥嗎?

止痛藥和其他藥物是可以同時用的,但是需要提醒患者的是,不要手里拿一把藥一起吃下去,因為很多藥物之間有相互反應,甚至會產生一些毒性,建議患者服用多種藥物時,每種的服藥時間間隔開半小時。

還有患者問止痛藥是否能和安眠藥同時服用?答案是可以的,合理使用時,兩種藥物能起到1+1大于2的效果。比如有的患者晚上失眠輾轉反側,這時對疼痛感受也更敏感,與其加大鎮痛藥物的劑量,不如稍微加一點安定鎮靜的藥物,也能更好地幫助患者減輕疼痛,進入睡眠狀態。

●如果現在的藥物劑量不能有效地控制疼痛,患者可以自己加大劑量嗎?

如果疼痛控制不住了,加大藥物劑量是可以的,但一定要在醫生的指導下進行。一般增加藥物的量是原來基礎用藥的20%,比如患者原來一天吃100mg嗎啡(一天吃2次藥,一頓就是吃50mg),加藥是加20%的藥量,也就是20mg,所以現在患者一頓吃60mg嗎啡,一天一共吃120mg。

如果患者加過兩次藥還是不管用,那一定要咨詢醫生,是不是有新的問題出現了,是病情加重了?還是出現了其他癥狀,需要輔助用藥?如果只是一味加藥,不僅疼痛沒有控制好,副反應還越來越重,這就得不償失了。

●如果患者忘記按時服用藥物,該怎么處理?

如果患者這頓藥忘了吃,忘了吃的那頓就不用專門去補了,如果出現爆發痛就按爆發痛處理,以后的藥按時吃就好。很多患者和家屬都有很好的習慣,會把用藥的時間、效果、吃藥后的副反應都詳細記錄下來,這樣來就診時,醫生就能迅速地了解患者的用藥情況。

●患者可以自己停藥嗎?擅自停藥會有什么后果?

患者擅自停藥,會引起突然的撤藥反應,比如大汗淋漓、疼痛加劇等,這會讓患者非常難受。如果患者覺得疼痛控制得很好,醫生會幫助您逐漸減量、停藥。比如您現在吃的是100mg的嗎啡,就先減20%~30%,也就是變成一天吃70~80mg嗎啡,減藥后還需要觀察1~3天,如果患者的疼痛又出現了,就說明還不能減,如果減藥以后疼痛依然控制得很好,再進行下一輪20%~30%的遞減,以此類推,直到患者可以停藥。

●這些止痛藥都能在藥店和醫院買到嗎?如果患者行動不便,家屬能代開嗎?

常用的非甾體類消炎藥在藥店是可以買到的,但其他的藥有很多都是管制藥品,普通藥店是不能買的,必須到醫院來開。很多晚期病人活動不便,家屬只要拿著有效證件到醫院辦理一個毒麻藥品管理卡,就可以代開。外地患者擔心回去以后買不到藥怎么辦?一般來說,各地的三甲醫院藥品配備都比較完善,如果實在沒有,也可以從鄰近的三甲醫院進行處方購藥,不必非到北京來開藥。

●藥物治療的費用大概是多少呢?醫?梢詧箐N嗎?

根據劑量不同,藥品的費用也不太一樣,一個患者每天使用小劑量嗎啡或羥考酮的費用一般在20~40元左右,小劑量芬太尼貼劑一天的費用一般是25元左右,醫保都可以報銷。

3藥物止痛能達到“理想”效果嗎?

●治療癌痛的所有藥物都是口服藥嗎?注射用藥效果是不是要比口服藥好?皮膚貼劑效果是不是不如口服藥?

前文所說的藥物大部分都是口服藥,除此之外還有針劑和透皮貼劑等。但是能用口服藥的盡量用口服藥,因為藥物經胃吸收后會一直緩慢地消化、釋放,在人體血液中的濃度比較穩定,可以持續地鎮痛。

透皮貼劑的止痛效果和口服藥的效果是一樣的,因為貼劑的成分是芬太尼,它也是強阿片類藥物,和嗎啡的“鎮痛等級”是一樣的,藥物可以通過皮膚進入血液,發揮非常強的鎮痛作用,一貼的鎮痛作用可以維持2~3天。

但是需要提醒患者的是,每個人都有個體差異性,相同的藥不是對所有人都一樣有效,醫生會根據治療的效果隨時觀察、評估,如果效果不好會及時更換藥物。

●常用的藥物里沒有網上說的“杜冷丁”嗎?它的藥效是不是最強的?

杜冷丁常常用于術后鎮痛,但是對于癌痛患者,它不是一個好的選擇。為什么?首先,癌痛是24小時持續存在的疼痛,杜冷丁是針劑,剛打完之后血液里藥物的濃度會一下子升得很高,患者的疼痛迅速緩解了;但過2~4個小時后,藥物濃度就會變得非常低,患者的痛就又出現了,這會讓患者非常難受;而且肌肉注射也給患者帶來不便和痛苦。第二,杜冷丁的代謝產物有比較強的神經毒性,如果長期使用會有非常嚴重的不良反應,如震顫、抽搐、肌肉痙攣,甚至癲癇發作等。

●一般在服用藥物后多久能起效?服用一次藥物的效果能持續多久?

一般來說,口服鎮痛藥物的起效時間大概是半個小時,如果服用的是緩釋制劑(就是服用后藥物以設定的速度逐漸釋放,保證血液中藥物的濃度恒定),效果可以維持12小時;第一次使用皮膚貼劑的話,會在12小時后起效,止痛效果可以維持48~72小時;針劑15分鐘達到峰值,但效果維持時間較短,只有幾個小時。

● 怎樣就算藥物治療的效果比較“理想”?

是不是病人完全“無痛”才是“理想”的治療效果?事實上,這不是很現實,如果要達到“無痛”,就需要非常大劑量的藥物,患者的疼痛還沒徹底消失,藥物的副作用就會變得非常嚴重,這就得不償失了。一般認為把癌性疼痛降到3分以下就是比較理想的(如前文所說1~3分是輕度疼痛)——患者的吃飯、睡覺、日常生活不會因為輕微的疼痛受到影響即可。

● 吃藥時間長了,藥效會不會越來越差?如果出現這種情況怎么辦?

吃藥時間長了藥效會不會越來越差?這個說法是有一定道理的,因為任何藥物吃久了都會讓機體對藥物的敏感性下降、效果變差,一般會在用藥后幾個月發生,所以患者一定要在醫生的指導下從小劑量開始,逐步按需增加劑量,不要為了止痛一下子大劑量使用藥物或者盲目使用針劑。

真的出現藥物“不管用”的現象時,如果患者本來服用的劑量比較小,醫生會增加20%左右的藥量,看是否能繼續有效鎮痛,或者增加一些輔助用藥。如果這些方法還是不管用,醫生就會給患者換其他藥。

●嗎啡藥加到多大量就不能再加了?是否有上限?

嗎啡藥的藥量沒有上限,只能說根據患者的疼痛情況來調整劑量,但如果患者的劑量已經加到了幾百毫克甚至上千毫克,那就不要再用口服藥了,藥物的副作用會比較大,這時可以考慮微創介入治療等其他方式。

● 用藥是不是都應該從效果“最弱”的、從小劑量用藥開始,免得失效太快?

為了避免藥物“不管用”這樣的情況發生,用藥的時候都是從比較弱的藥、從小劑量開始用起,很多患者癌癥病情進展可能比較快,用一段時間弱的藥物就可能會出現藥物效果不佳的情況,這時醫生還能及時轉成強效的藥物。如果抗瘤治療有效,病人恢復得好,疼痛評分下降了,也可以相應地減藥,或者從強阿片類藥物換回弱阿片類藥物。

4長期吃止痛藥,有什么副作用?

● 吃非甾體類消炎藥會有啥副作用?如果出現了患者該怎么辦?

非甾體消炎藥可以直接作用于胃腸道,所以會破壞胃腸道黏膜,嚴重的患者甚至可以出現胃出血,所以有胃潰瘍病史的患者最好不要使用;有的非甾體類消炎藥(比如塞來昔布),沒有胃腸道的反應,但它的副作用是增加心腦血管病的發病風險;此外,對乙酰氨基酚類藥物,對肝臟有一定的毒性。

如果患者在用藥過程中出現了胃部的不適,就要趕緊停用,一旦出現了胃出血,要按照消化道出血的病情來進行止血處理,或者加用胃黏膜保護劑、質子泵抑制劑等藥物做補救。

● 吃阿片類藥物有什么不良反應?如果出現了患者該怎么辦?

阿片類藥物的副作用主要是便秘、惡心嘔吐、嗜睡、呼吸抑制和尿潴留等。

便秘的發生率是最高的,大概有80%以上,而且很多腫瘤患者本身因為長期臥床、年老體弱,胃腸道功能已經較弱,再加上阿片類藥物的副作用,便秘可能會更加嚴重。為了緩解便秘,患者自己要適當地多下地活動,吃一些比較容易消化的水果蔬菜,再配合使用一些緩瀉劑,比如番瀉葉、乳果糖等。

第二類不良反應就是惡心嘔吐,剛開始使用藥物的患者中大概有60%會出現惡心嘔吐的反應。但是阿片類藥物造成的惡心嘔吐不是損傷胃腸道引起的,它是由于阿片類藥物在大腦的嘔吐中樞也有一個“接收器”,藥物起效后,除了鎮痛還會啟動嘔吐中樞,如果患者能夠在開始服藥的前兩周克服藥物引起的惡心嘔吐,后面就會逐漸適應。必要時可加用胃復安、昂丹司瓊等止吐藥。

阿片藥物的不良反應最嚴重的就是藥物中毒了,阿片中毒是什么反應?患者早期可能會出現呼吸抑制的現象:呼吸的次數慢慢變少,呼吸變淺,呼氣和吸氣的量都變少,這時如果發現了就該及時處理,如果再嚴重就會出現針尖樣瞳孔(就是患者的瞳孔一下子急劇縮。,需要緊急減藥、停藥。

還有很少量的病人會出現尿潴留的現象,就是膀胱內充滿了尿液但是尿不出來,這種情況可進行膀胱區的熱敷、針灸等治療。

● 非阿片類的藥物是不是比阿片類藥物的副作用少?

長時間使用非甾體消炎藥物,它的副作用是對臟器的直接破壞,嚴重的患者會胃潰瘍、甚至大出血,而阿片類藥物的副作用反而不是直接對臟器的損傷。所以并不能說非甾體類藥物副作用比阿片類的少。如果長期進行鎮痛,建議使用小劑量的阿片類藥物,如果是短期或者是輔助鎮痛,可以間斷使用非甾體消炎藥。

● 服用藥物對患者的日常生活還有其他影響嗎?

由于常用的這些藥物都是中樞神經的抑制劑,很多患者尤其是老年患者在服藥后會出現神智恍惚、注意力不集中、甚至嗜睡的癥狀。所以這部分患者一定不要開車或者做一些比較精細的工作。

另外想提醒患者的是,本身得了腫瘤的病人就不建議再抽煙喝酒,如果使用了鎮痛類藥物,飲酒會導致肝酶功能的下降,影響藥物的代謝,會讓藥物在體內蓄積產生毒性,所以用藥的癌痛患者盡量不要抽煙喝酒。

● 出診時間:每周二、周四上午

出品:好大夫在線 | 策劃:YoYo | 拍攝:YoYo | 剪輯:YoYo | 制作:YoYo | 設計:李喆 |

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