堅持服用華法林治療房顫

心房顫動是最常見的心律失常,我國至少有800多萬房顫患者,其中規范使用華法林治療并達標者不足10%。房顫的嚴重并發癥--血栓栓塞具有高致死率、致殘率以及復發率的特點。因此規范房顫治療十分重要。

本期訪談嘉賓:

丁世芳 廣州軍區武漢總醫院心血管內科主任

王玉堂 解放軍總醫院心血管內科副主任

郭紅陽 解放軍總醫院心血管內科副教授

根據患者血栓風險制定藥物治療方案

訪談全文

InterView

郭紅陽教授:眾所周知,心房顫動是當前醫療衛生領域的重大公害,它的危害主要在哪些方面,請丁教授給我們介紹一下。

丁世芳教授:好的,心房顫動是最常見的心律失常之一,總發病率大約在0.4%到1%左右,而且隨著年齡增加,其發病率不斷增長,75歲以上人群可以高達6-10%。在我國,目前心房顫動的發病率在0.77%左右。這個發病率是應用心電圖為工具,對35歲以上人群進行流行病學調查得出的。這樣,我國至少有800多萬心房顫動患者,稱它是“公害”毫不過分。

此外,心房顫動還伴有嚴重的并發癥。最重要的并發癥——血栓栓塞的致死率、致殘率以及復發率都非常高。由于具有發病率高和并發癥重這兩個特點,注定了心房顫動是一個嚴重危害著人類健康的疾病。

根據患者血栓風險評估是否需要藥物治療

郭紅陽教授:王主任,隨著醫學的發展,在房顫抗凝治療領域,我們已不再是當年的一無所知。國內外在這一方面做了很多的工作,那么咱們的進展或進步表現在哪些方面?

王玉堂教授:這些年來在全世界范圍內,房顫的抗凝治療有了一些根本的改變,最主要的是疾病危險分層系統。

在以前,我們也會應用一些方法來試圖找出哪些房顫患者易發生血栓栓塞,但后來發現這些工具的預測價值不能令人滿意。那么這些年隨著醫學證據的積累,CHADS2評分系統應運而生,由于方便易用,所以該系統成為被世界上廣泛采用的一種對房顫血栓風險進行分層的方法之一。但由于該系統評定為中低危者里,有一部分患者伴隨有較高血栓栓塞風險,不利于某些高;颊叩陌l現。所以最新版的歐洲指南建議采用CHADS2-VASc評分系統作為房顫患者血栓危險分層的主要的標準。

為什么要這樣?是因為新的分層方法能夠更好的預測發生血栓的高危房顫患者。根據CHADS2評分,我們認為沒有風險的那部分病人,如果不進行抗凝治療,觀察一年仍有1.9%的患者會發生卒中。如果采用CHADS2-VASc評分系統進行危險分層,那些被評定為無需抗凝治療的患者,在長期觀察中沒有一例病人發生血栓栓塞事件,這樣,我們預測的準確性就明顯提高了。所以我要說的進步,就是我們有了一個相對高效的危險分層評分系統。如果這個系統能被我們廣泛的應用,就能找出哪些病人需要抗凝,哪些病人可以放心的告訴他不需要抗凝,這樣的話醫生對房顫患者的指導更為準確。

郭紅陽教授:丁教授,您能給我們介紹一下需要抗凝的患者有哪些?

丁世芳教授:這是一個非常好的問題,剛剛我們談到房顫的危害嚴重,而抗凝治療是降低血栓栓塞并發癥發生率的重要措施。

但是具體對什么樣的患者進行抗凝治療,就需要進行認真評估才行。過去我們用的ACC/AHA的分層方法,分為低、中、高危,這種分層方法在臨床上應用的稍微局限一些,指導臨床實踐缺乏足夠的合理性,F在我們對房顫患者的血栓栓塞風險進行分層,主要還是按照ESC指南。CHADS2是近年被廣泛應用的評分系統,該系統將房顫患者同時合并的高血壓、糖尿病、心衰,年齡≥75歲,或過去曾經有過卒中/TIA史進行計分,前4項各計1分,最后1項計2分,總分為6分。對一個患者評分如果大于2分我們就認為是高危,如果≤1分認為是低危。這個評分比較好,好的原因在于:根據這一評分系統,可以判斷病人需不需要進行抗凝治療,從而減少血栓并發癥,所以有非常重要的臨床指導意義。2010年ESC根據循證醫學證據在CHADS2系統的基礎上,制定了CHADS2-VASc評分系統,這一更為細化的系統調整了原有CHADS2系統項目的分值,并增加了幾個因素。比如說年齡≥75歲計為2分,再次強調了增齡這一因素在血栓栓塞發生中的重要作用。增加的危險因素包括,年齡在65到74歲,女性和血管疾病,各計1分。CHADS2-VASc評分系統最高分是9分。新的循證醫學證據表明,這種細化的評分更好,更能夠判斷房顫患者的血栓栓塞風險,目前也比較推崇用這個系統對患者進行評估。

老年患者抗凝時INR值要適當調低

郭紅陽教授:對于一些特殊人群,比如高齡患者的抗凝治療有什么特點?

王玉堂教授:應該說房顫本來就是一個老年病,隨著年齡的增加,房顫的發生率增高這是不爭的事實。老年患者既是血栓事件的高危人群,同時,在進行了抗凝治療過程中,正好也是發生出血并發癥的高危人群,指南在提出了CHADS2-VASc評分的同時,也提出了評價出血風險的評分系統——HAS-BLED系統,就是要我們重視包括老年人群在內的特殊患者的出血風險。

在我們的病房,每一個老年房顫患者我們都要對他同時進行CHADS2-VASc和HAS-BLED雙重評分,也就是同時評價血栓的風險和出血的風險。實際上,評價出血風險除了是對患者進行保護,也是對醫生進行保護,評價出血風險后,可以向患者及家屬通報這一風險,以利于患方進行決斷。當我們把兩個評分系統都進行評估后,如果患者發生血栓的風險更大一些,那我們抗凝治療可能就會更積極一些。如果血栓風險較小,而出血的風險較大,在用抗凝藥的時候,我們的態度就會更加慎重,不選擇抗凝或者進行小劑量、低INR靶標值的抗凝來預防可能發生的出血并發癥。

丁世芳教授:為老年房顫患者制定抗凝治療方案時,我們要格外注意這一人群的特殊性。老年人除了血栓栓塞發病率比較高以外,同時往往合并出血的風險也增高。在臨床實踐中,需要做如下兩方面工作:第一是在進行血栓栓塞風險評估的同時,進行出血風險的評估,第二是根據不同的患者,制定不同的抗凝治療目標值,也就是說,對所有老年患者都采用INR2-3這一目標值,可能就有風險。所以對老年人來說,在制定抗凝策略時,是有其特殊性的。

合并冠心病的房顫患者抗凝時要評估出血風險

郭紅陽教授:丁主任,您分析的非常好。實際上,臨床實踐和循證醫學證據都表明了對任何一種疾病的評價,均需要涉及危險分層,而抗凝治療中的危險分層有助于我們發現哪些病人能真正從抗凝中獲益,這是個體化醫療的一種體現。由于臨床情況的復雜性,實際工作中,臨床醫師會經常碰到多種疾病并存的情況,比如合并了冠心病、甚至已行冠脈介入治療的房顫患者,他們的抗凝治療又怎么去把握?

丁世芳教授:這也是一個非常重要的問題,很多房顫病人同時合并了冠心病,可能需要進行介入治療,或者已經進行了介入干預,這些患者同時存在房顫血栓栓塞的風險,和冠脈血栓事件的風險,這種情況下,抗凝和抗栓治療方案的制定就會比較復雜,也有講究。

因此,個體化的風險評估是指導我們實踐的指南。對于植入冠脈支架的房顫患者,需要依據患者的病情和植入支架的種類進行抗凝和抗血小板治療的選擇,有時需要雙聯、甚至三聯。一般而言,金屬裸支架植入后需要三聯治療(阿斯匹林+氯吡格雷+華法林)4周左右,隨后應用華法林和1種抗血小板藥物聯合,12個月后如冠脈病情穩定,可單用華法林。藥物洗脫支架需要三聯治療3到6個月,隨后應用華法林和1種抗血小板藥物聯合,12個月后如冠脈病情穩定,可單用華法林。但由于這些情況本身的復雜性,更需要認真評估出血風險,并進行嚴密的隨訪觀察和用藥指導,以最大限度的減少不良事件的發生。

國內房顫患者應用華法林抗凝治療達標者不足10%

郭紅陽教授:謝謝您的介紹!回顧醫學發展歷史,一些新藥的誕生可能會對在醫學實踐產生革命性的影響。近年來許多新的抗凝藥物應運而生,這些藥物能替代華法林嗎?他的優點和弊病在哪里呢?

丁世芳教授:我們知道華法林的應用已經快60年了,也是FDA40多年來唯一推薦的可以長期應用于房顫患者抗凝治療的藥物。

從目前的情況看,真正應用華法林治療房顫患者數量卻是非常少的,即使在歐美國家,這個藥物的使用率也只有50%到60%。在我國,根據不同的統計數據,華法林的使用率不超過20%,如何提高房顫患者的抗凝治療率是一個需要各方面共同努力的問題。

此外,一般而言,對于已開始服用華法林的患者,要想達到最佳效果,需要國際標準化比值達到2-3之間,這個范圍非常的關鍵。假如說在2以下,血栓栓塞并發癥的風險還是非常的高,但要是超過3,那出血的風險明顯增高。但能達到、并長期維持在這一范圍確實有相當的難度,在我國達標者可能還不到10%。

上述結果與華法林這一藥物本身的局限性有關,一方面,盡管華法林有抗血栓栓塞風險的作用,但其出血的風險一直困擾著我們。出血并發癥一旦發生,特別是致死/致殘性的出血,如顱內出血,那么可以說這就是一個失敗的抗凝治療;另一方面,許多藥物、食物都能干擾華法林的代謝過程,從而影響其有效性和安全性,所以臨床很難預測它真正安全的治療劑量;第三,華法林通過抑制依賴于維生素K的凝血因子而發揮抗凝作用,起效慢,有效治療窗非常的窄,在服用過程中需要經常進行INR值的檢驗,并根據INR結果調整藥物的劑量。上述這些特點,使得我們在臨床上應用華法林時會遭遇這樣那樣的問題,不利于提高抗凝治療率。

新型抗凝藥有望改善房顫治療現狀

丁世芳教授:多年來,大家一直在探索有沒有更好的抗凝藥物:首先要求安全性要好,另外,其功效也不應該劣于華法林,第三是不需要頻繁的血凝檢測和服藥方案的調整。

圍繞著這些思路,人們進行了許多探索,也有了一些成果。在這些新的抗凝藥物中,一個是直接凝血酶抑制劑,使得凝血酶原不要變成凝血酶;再一個是Ⅹ因子抑制劑。

直接凝血酶抑制劑的代表藥物是“達比加群”,也進行了相關的臨床試驗——RE-LY研究,結果表明達比加群酯(150mg,bid(一天2次))的出血風險與華法林相似,抗凝效果優于華法林。盡管它存在一些其他的并發癥,但目前的資料顯示,達比加群仍是一個不錯的藥物。當然,藥物長期的安全性如何,還是有待于觀察。

直接Ⅹ因子抑制劑如“利伐沙班”也是不錯的藥物,同時有很好的循證醫學證據支持。其抗凝效果好,不增加出血并發癥發生率,而且與華法林相比,致死性顱內出血也較少,但畢竟相關的循證醫學證據還有待于積累。

王玉堂教授:最近一個時期不少新型口服抗凝藥物問世,比如說達比加群,利伐沙班和阿哌沙班,這些藥物最大的好處就是它避免了像華法林那樣的反復血凝監測,提高了病人和醫生的依從性,減少了因血凝指標管理的不好導致的大出血風險。但是這些藥物現在也還存在一些問題,比如說大部分藥物在中國還沒有上市。上個月我們在上海參加了達比加群在中國的上市會,隨著這些新型藥物的臨床應用,會給醫生,也給患者帶來福音,盡管藥物的發展和實際應用歷史告訴我們,在這些新型抗凝藥物的應用過程中我們還可能會遇到這樣或那樣的問題,但至少我們有了華法林以外的選擇。但諸多因素也決定了這樣一個實事:在相當長的一段時間內,華法林還會是房顫抗凝治療的主要藥物。

根據患者具體情況決定射頻消融術后是否仍需抗凝治療

郭紅陽教授:隨著房顫治療手段的多樣化,從單一的藥物治療發展到起搏,和經導管射頻消融治療。給房顫患者的預后帶來了很大的改變。許多持續性房顫、長期持續性房顫患者都經過消融恢復了竇性心律,那么是否能夠認為房顫患者做了射頻手術以后,就可以不用華法林抗凝了呢?

王玉堂教授:這是一個非常需要重視的問題,也是一個新形勢下呈現在臨床醫生面前的新問題。其實在這方面應該說全世界還沒有定論,到底做射頻消融治療的這部分病人怎么辦,應該進行怎么的抗凝管理,這些需要更多的研究來明確。應該說房顫的射頻消融治療現在越來越被全世界的醫生和患者所接受,如果經過消融把房顫糾正了,患者重新恢復竇性心律,卒中的風險隨之減少是毫無疑問的。而且隨著醫學的發展、和消融技術的提高,越來越多的房顫患者可以通過經導管消融的方法得到根治,簡單的說,似乎就不需要抗凝了。但是在實際上并不是這樣。

首先,很遺憾的是,目前我們房顫經導管消融的成功率還不令人滿意,比如說現在對陣發性房顫,經歷一次消融的成功率大約百分之七十,如果隨訪時間延長,那么復發率會更高。最近歐洲有研究表明,一些早期經歷消融術的房顫患者,經過多年隨訪,有50%左右的病人都復發了。這說明,當前房顫消融的復發率還很高,一些患者雖然經歷射頻消融術,但其房顫并未得到根治,那么術后抗凝治療就應該繼續。

其次,消融術后如何評價手術成功也存在問題。通過電話隨訪詢問病人有無癥狀,以及常規心電圖來排除房顫存在的方法并不可靠。術后有些患者自我癥狀消失了,能否就認為房顫徹底消失了呢?答案是否定的。如果將這些病人請來逐一檢查,就會發現許多患者仍有房顫發作,只是患者自己不知道而已。這種無癥狀性房顫,在形成血栓的作用方面與有癥狀房顫的價值是一樣的。這樣的病人如果放棄了抗凝,照樣還會引起血栓栓塞的問題。

現在經歷消融的房顫患者,一般術后頭三個月必需進行抗凝,這個是大家公認的。但之后的抗凝治療到底應該怎么做,現在全世界還缺乏大規模的臨床研究證據。但至少,仍有房顫發作的患者,抗凝治療仍屬必須。甚至有的學者認為,即使經歷了射頻消融,不管隨訪結果如何,也要長時間的給患者進行抗凝。但是我不太同意這樣的觀點,我認為還是應該區分對待,如果患者在消融術后經過密集的隨訪,和客觀手段的驗證,確實表明沒有房顫發作了,為什么還要抗凝呢?我們知道,抗凝治療也是要付出代價的,INR升高到一定程度,即使再控制的好,病人出血的風險還是增加了。我想每個個體我們還應該仔細的研究,如果有確切的證據說明患者還有房顫,只要他符合標準,那就不應該放棄抗凝。但確實得到了根治,長期恢復了穩定的竇性心律,也不存在其他的危險因素的話,我想可能就不需要抗凝了。

郭紅陽教授:實際上還是一個具體情況具體對待的危險分層問題。

王玉堂教授:對,還是需要對危險的程度好好評價。

心耳封堵術對于預防血栓的作用仍需進一步驗證

記者提問:王教授您好,我們知道房顫卒中的栓子主要來自于左心耳,現在有一種技術叫左心耳封堵術,有研究認為能夠預防血栓栓塞事件,您如何看待這個新技術。做了這個手術的患者是否還需要抗凝治療,謝謝!

王玉堂教授:左心耳封堵術是一項新技術,這項新技術的效果也有臨床實驗的證據支持,已有的證據似乎表明,這一技術在降低卒中風險方面要好于抗凝治療。但即便是在世界范圍內,證據還較少。在我們國家,只是早期有一些醫院做過一些病例,也沒有進行長期的觀察結果。所以總體上說,需要更多的循證證據來支持這一新技術的優勢,我想現在還不能簡單的作出評價。但既然已經有了臨床實驗好的結果,相信會在我們國內進一步推廣。

但是我覺得存在下面的問題,首先,這是一個需要復雜操作為支撐的技術,可以肯定,這項技術不是一般性的醫院都能完成的;其次,該術式存在一些致命的并發癥,如封堵器脫落、心包填塞等,這也是很大的問題。所以,現在簡單的說用封堵技術代替抗凝,我相信在短時間內是做不到的。這樣的技術,在推廣中,應該在有資歷的少數醫院進行嘗試是比較合理的。

患者咨詢

  • 心慌是什么原因,可以治愈嗎?

    患者自述:今年夏季心慌的比較厲害,服用中藥后效果不明顯,應該怎樣治療心慌?


    郭紅陽大夫建議:您好:心慌常見原因是心律失常,普通心電圖、動態心電圖、心臟超聲、血常規、甲狀腺功能、血生化是最基本的檢查,明確診斷后,才能給予針對性的治療...查看詳細
  • 射頻消融治療早搏效果如何?

    患者自述:2010年發現早搏,吃胺碘酮效果不好,射頻消融治療效果怎么樣?


    郭紅陽大夫建議:您好:射頻消融治療室早的成功率在不斷提高,是否需要手術,要根據具體病情考慮。如果癥狀重、藥物效果差、普通心電圖判斷適合消融的室早,或危險性較大的室早/速,即使是不到1萬次/天,也可積極選擇手術...查看詳細
  • 有時憋悶,心電圖提示竇房阻滯

    患者自述:外出時感覺胸憋,動態心電圖提示二度二型竇房阻滯,交界區逸搏。如何治療?有哪些藥物?


    郭紅陽大夫建議:您好:如果沒有其他疾病,僅僅是心率慢,而且癥狀輕,對生活影響不大,可服用茶堿緩釋片,看能不能提高心率。如果服藥無效,心率慢的癥狀又特別明顯,可能需要植入起搏器...查看詳細

患者感謝信

好大夫在線微信

掃描二維碼,即刻關注“好大夫在線”官方微信,了解更多疾病資訊、查詢醫生信息、申請一對一專家咨詢

出品:好大夫在線 | 策劃:楊超 | 制作:楊超 | 設計:于佳穎 |

北京市公安局朝陽分局備案編號:11010502030429 京ICP證080340號 京ICP備06057344號 京衛網審[2013]第0092號 電信業務審批[2008]字第213號 互聯網藥品信息服務資格證書 (京)-非經營性-2017-0031

違法和不良信息舉報 舉報郵箱:[email protected]

好大夫在線版權所有 Copyright 2020

什么彩票平台好