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徐 陽主任醫師

北京大學第一醫院生殖中心

現任北京大學第一醫院生殖中心臨床負責人。專業特長:不孕不育癥的診治、生殖內分泌、人工授精及試管嬰兒技術、多囊卵巢綜合征的診治、卵巢過度刺激綜合征的診治等。

  • 01

    試管嬰兒促排卵前為何要降調?

  • 02

    試管嬰兒到底是如何促排卵的?

  • 03

    促排卵方案是如何選擇的?

  • 04

    促排卵期間可能會出現哪些風險?

  • 05

    促排卵會引起卵巢早衰嗎?

1試管嬰兒促排卵前為何要降調?

準備做試管嬰兒的女性可能都知道,促排卵是試管嬰兒過程中一個非常重要的關節。正所謂有了種子才能發芽,而一顆種子的發芽幾率肯定比幾個種子要低。這就是促排卵的意義所在——獲得足夠數量的卵子以提高試管嬰兒的成功率。促排卵過程中大家出現很多問題,比如促排卵是不是排出來的卵子越多越好?促排卵之前為什么要打降調針?……今天就這個機會我給大家一一作答。

Q:促排卵之前為什么進行降調節?

在正常情況下,女性的月經受下丘腦-垂體-卵巢軸的控制,每個月定期排出一個優質的卵子。但是因為我們要使用促排卵藥物,使多個卵泡同時生長,這樣會擾亂下丘腦-垂體-卵巢軸的調控機制,可能使排卵提前或者還沒排出卵子,卵泡就變成了黃體(黃體是卵泡排出卵子后的形態,但也可能因為多種因素造成卵泡不排卵就直接變成黃體,醫學上稱為“黃素化”)。

為了避免這種情況的發生,我們需要使用降調節治療,采用藥物干預下丘腦-垂體-卵巢軸的調節作用,從而使卵泡的生長更加容易被醫生控制,爭取能夠獲得多個同步發育成熟的卵泡,且能保證卵細胞的質量。

Q:為什么降調前要服用避孕藥?降調針是如何打的?

降調前服用避孕藥是為了抑制強勢卵泡生長。我們知道自然月經周期中,每月都會在卵巢里生出幾個卵泡,其中會有一個強勢卵泡,它掠奪性吸收卵巢里的絕大部分營養,自己發展壯大同時抑制其它卵泡生長。服用避孕藥可以有效抑制強勢卵泡生長,以便能夠同時獲得多個質量比較好的卵泡,從而提高試管嬰兒成功率。

降調節針的方案制定比較復雜,如何選擇要因人而異。醫生要選擇適合患者的降調節藥物及注射劑量,制定開始注射的時間(黃體中期,即排卵后大概一周左右或者月經第2天開始注射)以及降調時間的長短。

Q:降調節后會出現什么不良反?應如何應對?

前面我們提到了,降調節是使用特殊的藥物使排卵機制受到抑制。垂體功能被抑制,雌激素水平就會很低,這時候患者會出現一些類似于更年期的癥狀,比如說潮熱、盜汗、陰道干澀、容易疲勞、情緒波動、晚上睡眠不好等等,這些都屬于低雌激素癥狀,長期應用降調藥還會引發骨質疏松。但大多數情況下,降調節是一種短期的治療,發生不良反應的幾率是很低的。如果出現了非常嚴重的低雌激素癥狀,我們可以外援性補充少量的雌激素來改善癥狀。促排卵治療開始之后,低雌激素癥狀就會完全消失。

Q:降調后有沒有自己懷孕的可能性?如果懷孕了孩子能要嗎?

這個也是廣大病友非常關心的問題。如果降調選擇時間在黃體中期(排卵后大概一周左右),由于這個時候排卵已經發生過了,那么就有可能懷孕。但是臨床上還沒有一個很好的檢測方法,來判斷在這個時期是否已經懷孕。因此,如果醫生為你選擇的方案是在黃體中期給藥,那么一定注意本周期的避孕問題。

雖然目前還沒有關于降調藥物對于胎兒致畸作用的報道,但降調藥物可能會影響黃體功能,容易出現流產。如果在這個周期中真的懷孕了,應立刻停止降調節藥物,進行保胎治療。

Q:降調節需要多長時間,達到什么樣的指標可以繼續下一步促排卵治療?

我們知道,降調方案的選擇,主要是根據患者的卵巢儲備功能制定。不同的降調節方案,時間長短也都不一樣,短的十幾天,長的可達數月之久。

降調的滿意狀態,就是要看垂體功能是否完全控制下來了,卵巢是否處于最安靜的狀態,也就是說這個時候不能有卵泡發育。LH(促黃體生成素)<5mIU/ml;E2(雌二醇)<50pg/ml;子宮內膜<5mm;竇卵泡直徑≤10mm,一旦滿足以上標準之后,就可以起動促排卵治療了。


2試管嬰兒到底是如何促排卵的?

Q:促排卵是不是排出來的卵泡越多越好?

我們希望在一個促排卵周期中,有多個卵泡同時發育,以獲得多枚可以用于受精的卵母細胞。進而得到更多可以移植的胚胎,增加患者的累計妊娠率。

但并不是排出的卵泡越多越好。在一個促排卵周期中,比較理想的獲卵數是12~15枚。過多的卵泡發育,容易導致卵巢過度刺激綜合征的發生,嚴重者還會危及生命,因此并不是排出的卵泡越多越好。

Q:促排卵的基本步驟是怎樣的?

一般我們會根據患者卵巢儲備情況進行評估,來采取不同的促排卵方案,促排卵藥物有口服、針劑兩種類型,兩者也可聯合使用。如果選擇肌肉注射,那么大部分的方案是需要每天注射的,平均促排卵的周期為10天左右。

Q:做哪些檢查監測卵泡發育?整個促排卵期間要做多少次這樣的檢查?

很多病友詢問,如果需要請假,如何合理安排自己的工作。這是一個很現實的問題,一般臨床上用幾個指標來監測卵泡的發育。第一,用超聲,我們會經常來看卵泡發育的速度、大小和數量。第二,要用血清檢測激素水平,其中最主要看的是雌二醇的水平,從側面了解一下卵泡的成熟度。我們知道整個促排卵過程平均是10天左右,需要患者每天到門診來進行監測,每天做B超,有的中心需要經常抽血檢測,甚至需要做尿檢。當我們的優勢卵泡直徑≥14毫米的時候,就可以安排進入取卵步驟了。

Q:促排卵后符合什么規格的卵泡才會被取出?

當雙側卵巢中出現三個直徑達到18~20毫米的卵泡時,臨床上認為這個卵泡是成熟的。此時會注射HCG針,在注射后的36個小時左右卵泡就可以被取出,我們稱為取卵手術。

Q:取出的卵泡是否可以冷凍起來以備不時之需?

首先,目前凍卵技術還有待成熟,沒有特殊情況一般不建議患者凍卵。其次,卵子對溫度十分敏感,卵子在冷凍和復蘇的過程中,有可能造成超微結構和染色體的一些損傷,冷凍卵子受孕成功率比新鮮卵子低很多。

3促排卵方案是如何選擇的?

Q:試管嬰兒的促排卵方案有哪些?

這個問題也是一個比較專業的問題,事實上促排卵方案非常非常多。在臨床上我們給它們冠以一些公認的名字,比如長方案、短方案、超長方案、拮抗劑方案、微刺激方案、自然周期方案等等,它們在使用和選擇上是非常個體化的。

Q:每種方案都適合哪類患者?操作過程是怎樣的?如何監測?

各種方案的使用是非常個體化的,每個生殖中心也有各自的使用特色,沒有絕對一致的使用要求。一般情況下可以大概來看一下,①長方案用得最多,主要適用于卵巢儲備功能正常的人。②短方案因為有一個短平快的效應,適合于卵巢儲備功能不太良好的患者。③拮抗劑方案一般用于卵巢儲備功能不良的患者,過去對長方案降調不滿意的患者,或者有卵巢過度刺激高危風險的患者。另外,也有患者要求進行該方案。拮抗劑方案也是一個短平快的方案。④超長方案適用于子宮內膜異位癥患者;⑤微刺激/溫和刺激/自然周期方案:適合卵巢儲備功能不良的患者,或者不適合接受大劑量藥物刺激的患者,也有患者不希望大劑量的藥物刺激卵巢,自己要求做自然周期方案。還有很多個體化的方案咱們在這里不一一贅述了。

Q:不同的方案它的操作過程是怎樣的?如何監測的?

每種方案的操作過程都是不一樣的。比如,超長方案和長方案:先進行降調節,滿意后進行促排卵。拮抗劑方案可在月經第2-3天進行超促排卵治療,后期加用拮抗劑。醫生在方案里面會做很多調整在這里不能一一給大家描述了。

但基本的促排卵監測過程是一樣的,促排卵過程中需注射促性腺激素(Gn),并用B超檢測卵泡生長情況,包括監測卵泡的數量和大;血清激素水平,包括:FSH(促卵泡激素)、LH(黃體生成素)、E2(雌二醇)等。待卵泡成熟后注射HCG(注射用絨促性素HCG,排卵前注射HCG有兩個目的:一是有意識控制排卵,讓醫生準備好在恰當的時候采集卵子;二是促進卵子成熟及排出。),然后在36小時后開始進行取卵。

4促排卵期間可能會出現哪些風險?

Q:促排卵為什么出現卵巢過度刺激綜合征,它的癥狀是什么?

前面我們說了為什么試管嬰兒要促排卵,是因為我們希望在一個促排卵周期同時獲得多個成熟的優質卵子,制造多個優質的胚胎來增加受孕幾率。但是在治療過程中,有些患者的卵巢會反應過度。前面我們也說了,在一個促排卵周期中最理想的獲卵數目是12~15枚。當卵巢反應過度時,可能有多于20個卵泡同時發育,這樣就會導致卵巢過度刺激綜合征的發生;颊唠S著卵巢的增大出現腹腫、腹痛、惡心、嘔吐,比較嚴重的還會出現胸水、腹水、血液濃縮、血栓,也可能影響到全身各重要臟器,出現肝功能衰竭、腎功能衰竭,嚴重會危及到患者的生命,因此卵巢過度刺激綜合征是促排卵非常嚴重的并發癥。

Q:醫生是如何監測和預防卵巢過度刺激綜合征的出現?

醫生在整個治療過程中可以在兩個階段來預測,(1)判斷患者是否屬于高危人群。年齡小于35歲,身體瘦弱或患有多囊卵巢綜合征的患者,都屬于卵巢過度刺激綜合征的高危人群,可以在治療前先進行預評判,有利于醫生選擇更適合患者的促排卵方案。(2)在治療過程中及時發現,如血雌激素水平大于4000pg/ml;B超監測卵泡成熟數大于20個;或在治療期間發現患者出現了腹水,這些都是我們判斷卵巢過度刺激綜合征將要出現的危急指標。

當醫生預測到患者有可能會發生卵巢過度刺激綜合征后,會采取積極的預防措施。比如:1、減少促排卵藥物的用量,縮短用藥時間,減少最后誘導排卵的hcg用量;2、取卵手術時盡量吸空所有卵泡。3、醫生會根據情況暫停2~3天促排卵藥物。

患者需要配合醫生的是:1、放棄新鮮胚胎移植,采取全胚冷凍的辦法,降低卵巢過度刺激綜合征發生的風險;2、休息、避免劇烈活動、多飲含蛋白質的湯水;3、學會自我監測:腹脹、腹痛的加重,惡心、胃痛,體重增加、腹圍增大,都可能預示著你的病情在加重,在這種情況下應該到醫院來就診。

Q:促排卵為什么會造成卵巢扭轉,如何及時發現?患者是否有什么辦法先行緊急處理一下?

由于在促排卵過程中多個卵泡同時發育,使卵巢體積明顯增大,卵巢活動度增加,可能會在體位突然改變的時候就會發生卵巢扭轉。卵巢扭轉可以發生在促排卵的后期或者妊娠期的各個階段,癥狀和體征都是很相似的,比如說患者會突然間發作,或者陣發性一側的隱痛,或者巨痛并逐漸加重,還會伴有惡心、嘔吐和肛門下墜感,甚至還會有低熱。如果扭轉時間長,還會影響到卵巢的血液循環,造成卵巢的壞死、破裂或者感染。因此對于促排卵的患者尤其是在取卵前后如果出現一側肚子的劇烈疼痛,一定要警惕有沒有發生卵巢扭轉,要及時到醫院就診。

如果發生了這種情況,患者也可以在家中嘗試進行體位復位。具體方法是抬高臀部,使扭轉或嵌頓在盆腔里的卵巢松動(圖1),有助于一部分患者自動復位。如果通過體位復位了卵巢,患者的癥狀可能慢慢緩解,疼痛會消失,患者就會覺得很舒服。但是如果經過這種體位復位,依然會有持續性的腹痛甚至腹痛加重,那么千萬不要天天去嘗試這種復位,要立刻去醫院就診。

(圖1)

Q:排卵藥使用之后出現口干、發熱、困倦、惡心、乳房脹痛和下腹不適是不是屬于正常的現象?

這個是屬于正,F象。我們可以看到很多促排卵藥的副作用上都明確標明可能會出現上述這些不適。那么還有沒有其它的副作用?當然有。就是剛才說的最嚴重的副作用卵巢過度刺激綜合征,除此之外還有多胎妊娠的風險。


5促排卵會引起卵巢早衰嗎?

Q:促排卵會不會過度使用卵泡,造成卵巢早衰,更年期提前?

我們知道在自然周期中,每個月都會有一批卵泡(我們也稱為竇卵泡)開始生長,但最后只有一個成熟卵泡生成,其他的會自然凋亡。所以從這個意義上來講,促排卵并沒有透支其他的卵泡,而是把本要凋亡的卵泡利用起來,因此推測是不會造成卵巢早衰的,更不會造成更年期的提前。

Q:打促排卵針會使變胖嗎?

的確,有一部分患者在打完促排卵針以后會出現體重的增加。這主要是因為促排卵針的使用可以導致內源性雌激素水平的上升,使水分潴留在體內導致體重上升或者水腫。治療一段時間以后隨著藥物的代謝,雌激素水平歸于正常,潴留在體內的水分就會排出,體重就會逐漸恢復,水腫也會逐漸消失。

Q:促排卵會不會使體內雌激素水平過高?會不會增加乳腺癌的發生風險?

促排卵一定會使患者體內雌激素水平過高,因為卵泡分泌雌激素,多個卵泡同時生長的時候,那么體內的雌激素其實是超出生理量的。但是這種雌激素的升高是短期行為,當把卵泡取出之后,雌激素水平會慢慢恢復到正常。

但是如果患者反復經歷促排卵,就會反復處于高雌激素狀態。那么我們知道,乳腺癌是一個雌激素依賴型的腫瘤,對雌激素的刺激是比較敏感的。當你的體內反復受到高雌激素水平刺激的時候,從理論上來講乳腺癌的發生風險是增高的。

我們也查到國外的一些文獻,有一些數據調查,都提示了反復的促排卵治療和乳腺癌發病增高之間的一些相關性。但是這方面的流行病學資料還是非常有限的,還需要更多的高質量研究才能夠最終回答這一問題。

Q:在降調節和促排卵過程中如果患有感冒、發燒、腹瀉等疾病是不是要停止周期治療?

如果患者在臨近取卵的時候出現發熱、腹瀉等疾病,首先可能增加取卵感染的發生率或者增加取卵手術的難度,此外長期的高熱還會影響卵母細胞的質量,所以建議停止周期。如果發生在促排卵治療的過程中,那么我們可以采用積極的治療辦法,使用對懷孕沒有影響的藥物,根據情況再做處理。

徐陽主任出診時間

專家門診:每周一、二、三上午;

特需門診:周二下午和周四上午。

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