打鼾:做好全面評估 治療才少走彎路

病人在做睡眠監測之前,并不知道自己是哪一種類型的呼吸暫停綜合征。多導睡眠監測是目前診斷的金標準。通過監測,能知道是什么類型的睡眠呼吸暫停、達到什么程度、是中樞性還是阻塞性的,等等。

本期訪談嘉賓: 李濤平 南方醫科大學南方醫院 睡眠醫學中心主任

打鼾可引起的五大并發癥

訪談全文

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好大夫在線:打呼嚕也是病嗎?它跟睡眠呼吸暫停低通氣綜合征是一回事嗎?

李濤平大夫:睡眠占了人生的三分之一時間,或者說占了每天的三分之一的時間,假如睡眠質量不好,會直接影響另外三分之二時間的狀態,因此,睡眠的好與壞非常重要。

按照國際分類,睡眠障礙有88種疾病,其中65%是睡眠呼吸暫停低通氣綜合征。這個疾病很重要的一個表現就是打鼾,90%的打鼾都屬于睡眠呼吸暫停低通氣綜合征,只有10%是沒有發生睡眠呼吸暫停的,這類10%的叫單純性鼾癥。但是,這10%的人經過時間的推移,還會轉換成睡眠呼吸暫停低通氣綜合征。所以,我們往往把打鼾作為睡眠呼吸暫停低通氣綜合征的代名詞。

以前有一個錯誤的認識,認為一躺下就打呼嚕了,意味著睡得香、睡眠質量好,但恰恰相反,這是一個睡眠治療很差的表現;而這種錯誤的認識,不僅在普通老百姓存在,相當一部分醫生也有這樣認識,結果帶來了大眾對這個疾病潛在影響的認識嚴重不足。

好大夫在線:睡眠呼吸暫停低通氣綜合征會給人帶來什么危害?

李濤平大夫:呼吸暫停是指在睡眠過程中發生了短暫的呼吸停止,也叫睡眠窒息。這種窒息的狀態讓我們沒有空氣吸入到肺里面進行有效的氣體交換,等同于失去了正常的呼吸;在這種狀態下,就會帶來嚴重的缺氧。當血氧飽和度降到90%以下(這個90%的值相當于氧分壓的60毫米汞柱)或低于60毫米汞柱,在醫學上就稱為呼吸衰竭。當打鼾的人出現血氧飽和度低于90%時,也就是發生呼吸衰竭了;而在這種呼吸衰竭狀態下,會帶來各個細胞的代謝功能異常。

因此,睡眠呼吸暫停低通氣綜合征會帶來很多并發癥,在《睡眠呼吸暫停與心血管疾病專家共識》里已經明確了五個并發癥:第一個是高血壓,第二個是冠心病,第三個是心率失常,第四個是心力衰竭,第五個是肺動脈高壓。

我們現在很多高血壓的病人,尤其是難治型高血壓,用了4-5個降壓藥以后,血壓仍然很難控制,那么,病因里很有可能就存在睡眠呼吸暫停綜合征。高血壓和睡眠呼吸暫停之間的關系非常密切,甚至是因果關系。所以,我們在臨床上見到很多這樣的病人,當把睡眠呼吸暫停綜合征糾正以后,過了三天到兩周左右,降壓藥可以停吃,說明這個病人的高血壓應該是睡眠呼吸暫停綜合征引起的。因此,我們建議原發性高血壓的病人最好都去做一個睡眠呼吸暫停綜合征的檢查,明確一下病因的可能。

睡眠呼吸暫停綜合征是由輕到重,隨著年齡增加、體重的增加或者伴隨其它全身性疾病的發生而來,程度一般會越來越重。45%~50%的男性在40歲會發病,而50%的女性在50~55歲、月經停止的時候,也會發病。

但是,因為呼吸暫停發生在晚上,所以一般不被人們重視,往往是第二天早晨起來有頭痛、犯困、血脂高、血壓高才去找醫生看病,但在白天看病時,醫生一般會說診斷出高血壓、糖尿病或者腦梗塞等等,沒有多少人會想到可能是睡眠呼吸暫停綜合征引起這些問題的發生。

好大夫在線:所有的打鼾都要治療嗎?

李濤平大夫:打鼾應該作為一個睡眠呼吸暫停的代名詞,它跟肥胖有很明確的關系。越胖的人,越容易發生呼吸暫停,因為咽喉腔的骨性結構是固定的,當肥胖的時候,軟組織會阻塞這些空間,造成氣道阻塞。

打鼾是不是一定要去看病呢?首先,假如是年輕人,如果第二天的記憶力仍然很好,白天精神也非常好,可以先不來看醫生;如果出現了早晨起來犯困,晚上要起來小便,或者早晨起來口干,睡眠不解乏,白天瞌睡、開會、靜坐、開車瞌睡等,就應該來看醫生了,或者說,當同時伴有高血壓、心率失常、糖尿病、痛風、血脂高或者尿蛋白陽性的時候,就應該正視這個問題,趕緊到找醫生看看。

因為打鼾只是表面現象,醫生主要考慮睡眠中或者說打鼾時有沒有發生呼吸暫停。那么,首先可以問病史,比如問一下家人或朋友,病人在打鼾過程中有沒有出現過呼吸暫停的現象,或者問病人睡眠過程中有沒有因呼吸暫停而憋醒的情況,又或者有沒有睡眠中出現胃酸反流的現象,晚上有沒有癲癇發作或者哮喘發作等等;同時,也會問進食的情況、短期內肥胖的情況,這主要是考慮鑒別甲狀腺功能異常,等等。

第二,因為多數打鼾是上氣道阻塞造成的,所以必須拍片(鼻咽部的正側位片)和做纖維鼻咽喉鏡檢查,了解鼻咽喉部有沒有發生什么病變。

第三,需要測試肺功能,看看有沒有存在低通氣狀態、肺活量夠不夠。因為是否存在低通氣狀態,決定著是否要治療。比如說,雖然打鼾不是很厲害,但查出有缺氧、呼吸衰竭的現象存在,這時就要治療。

多導睡眠監測是目前診斷的金標準。通過監測,能知道是什么類型的睡眠呼吸暫停、達到什么程度、是中樞性還是阻塞性的,等等。

當然,還有其它一些并發癥的相關檢查,比如高血壓、糖尿病或者痛風,以及對于小兒來說的小兒多動征、自閉征、佝髏病,根據情況選擇相應的檢查。

好大夫在線:為什么說打鼾在治療之前,一定要先做好全面評估?

李濤平大夫:因為病人在做睡眠監測之前,并不知道自己是哪一種類型的呼吸暫停綜合征。比如說阻塞性睡眠呼吸暫停,阻塞的病變中有沒有局部的腫瘤或息肉,還是喉咽骨軟化或者下頜腔狹窄造成的,抑或是口腔咬合關系紊亂所帶來的。當不知道什么情況時,也就不知道怎么治療,需不需要手術;而且,做完氣道狹窄和阻塞平面的檢查評估后,知道了到底是哪個部位發生了狹窄阻塞,也要根據平面和部位的不同而考慮不同的治療辦法,手術也會采取不同的方式。所以,我們建議到睡眠醫學?凭驮\,讓醫生做出全面評估。

但目前在國內,這樣的睡眠醫學?铺倭。而因睡眠呼吸暫停綜合征是一個交叉學科疾病,這個疾病涉及到全身多系統疾病,在結構上,涉及到耳鼻喉科和口腔科,呼吸暫停又涉及到呼吸科,帶來的并發征又涉及到神經科、消化科、心內科。所以,我給病人建議是,先到呼吸科看一下,然后再到耳鼻喉科看一下,再綜合評估醫生的意見,當出現意見不一時,繼續咨詢其他的醫生。

我們就有這么一個例子:某病人打鼾很重,甚至在開車的時候睡著了,出了車禍,造成高位頸椎截癱,當時在一個基層醫院做了睡眠監測,雖然知道是混合型的睡眠呼吸暫停綜合征,卻只給他配了一個治療阻塞性呼吸睡眠暫停綜合征的呼吸機,結果只改善一部分的呼吸暫停,病人出現了心衰、肺水腫,后來到我們這兒檢查發現是存在中樞性的呼吸暫停,于是改用另一種呼吸機,心衰在五分鐘內就改善了。所以說,就算是呼吸機,也要根據病人的具體類型來選擇,因為神經肌肉病變的病人通過手術辦法解決不了,用單純的阻塞性呼吸機也是不行的。

還有一名63歲的病人,他老是發生心絞痛,半年時間放了4個支架,但每次放完支架都會發生4-5次心衰,經常要住院,半年花費30余萬元,心內科醫生都感到很棘手;后來發現病人有嚴重的鼾癥,就介紹到我們科來了。我們檢查后發現,他是一個潮式呼吸的睡眠呼吸暫停綜合征,用上了專用呼吸機以后,6年來他也沒有再住院了?梢,是否?坪苤匾,能否全面評估很重要。

好大夫在線:目前治療睡眠呼吸暫停綜合征的方法有哪些?

李濤平大夫:睡眠呼吸暫停綜合征在中國還處于一個起步階段,南方醫院目前是開設了睡眠醫學?,但其它很多醫院還沒有開設,多是掛靠在呼吸科、耳鼻喉科、神經科、小兒科,有的在心血管科、中醫科也同樣開展。

如果是一個阻塞性的睡眠呼吸暫停綜合征,首先要記住一點,減肥非常重要,飲食要控制,要積極運動。其次,睡眠呼吸暫停往往是在有軟腭下垂、懸雍垂下垂或者舌后墜的情況下容易發生,因此,病人盡量不要仰臥睡眠,應保持側臥睡眠,至于側哪邊,都可以,根據自己的習慣來定。

大家以前有這么一個印象,手術治療鼾癥、激光治療鼾癥特別多,但結果就是,因為一些醫生沒有把握好適應癥,帶來一個遠期效果不好、復發率比較高的現象。

治療前一定要先評估,看看整個下頜咽喉腔的結構適不適合手術,如果適合的話,究竟適合什么樣的手術,因為手術很多,比如軟腭的射頻消融打孔,軟腭上面放支架,還有腭咽成形術。其中,腭咽成形術是目前開展最多的一個手術。除此以外,還有舌骨前移手術或口腔矯形等等,但這些都要根據病人的具體情況來確定,還有考慮病人承受手術的經濟能力、時間和承受痛苦的時間。

目前國際上認為,中重度的睡眠呼吸暫停綜合征首選無創通氣治療,持續的正壓通氣治療(CPAP)作為首選。這個治療無論是對中樞性、阻塞性或是混合型,都是有效的,且不管哪個平面的阻塞,都有幫助,甚至有絕對的效果。

當然,假如鼻部阻塞的話,應先把上氣道變通暢,然后再行CPAP,這樣的效果才好。另外,有的患者想做腭咽成形術,那么,在手術之前,我們也建議病人先用無創呼吸機治療一段時間,讓局部的咽喉水腫和炎征得到改善,這樣對手術更有利,能減少綜合手術后的并發癥,以及術中、術后出血的問題。

好大夫在線:國外為什么更多人選呼吸機治療,而國內多是選擇手術?

李濤平大夫:在國內,睡眠呼吸機還沒有進入醫療收費目錄,更不用說進入醫保,屬于自費;而手術如腭咽成形術,可以醫保報銷,這就是國內外治療選擇差距比較大的原因之一。

其次,在老百姓心里也有誤區,認為通過手術可以根治睡眠呼吸暫停綜合征。但實際上,這種腭咽成形術的復發率非常高,遠期的效果不是很好,3-5年的復發率可達90%。當然,這里面主要還是很多病人在選擇手術前沒做好全面的評估或者說有一些醫生沒有把握好手術的適應癥。

要想徹底根治,只能從骨性結構方面的改變入手,就是做下頜骨的手術,但這個時間和成本都要求比較高,創傷比較大;另外,骨性結構的改變會帶來頜面部結構的改變,整個面形也會發生一些變化,到時候身份證件也要重新制作。當然,醫生會給你出證明去辦理身份證。

好大夫在線:謝謝李主任。請介紹一下您的出診時間。

李濤平大夫:星期一到星期五上午,在睡眠醫學中心的主任辦公室。

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