膽囊癌選對手術方式
減少復發和轉移

膽囊癌手術切除方式有三種:單純的膽囊切除術、膽囊癌根治切除術、膽囊癌擴大根治術。醫生要嚴格根據腫瘤的分期決定手術方式,盡量減少和防止腫瘤的復發和轉移。對于膽囊癌發現時已經無法手術切除的患者,可采用綜合的治療方式。比如術前放化療,可能使部分患者的腫瘤縮小降期,達到手術切除的標準。

訪談嘉賓:宋天強 天津市腫瘤醫院 肝膽腫瘤科 主任醫師

膽囊癌手術切除方式有三種

訪談全文

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宋天強醫生:大家好,我是來自天津市腫瘤醫院,肝膽腫瘤科的宋天強醫生,我擅長的疾病方向是肝膽腫瘤的外科治療以及規范化的綜合治療。

好大夫在線:哪些膽囊癌患者可以手術治療,確診之后可以立即做手術嗎?

宋天強醫生:一個腫瘤患者是否能夠手術,主要取決于局部因素和全身因素兩方面。對于膽囊癌患者來說,局部因素主要看腫瘤對周圍的重要臟器是否有嚴重侵犯,如果沒有,就可以手術;具備局部因素的同時還要考慮全身因素,包括患者的體質狀況、心肺功能、肝腎功能。只有同時具備這兩個因素,患者才可以接受外科手術。

好大夫在線:常用的外科手術方式有哪幾種?

宋天強醫生:膽囊癌常用的手術方式主要有三種:單純的膽囊切除術、膽囊癌根治切除術、膽囊癌擴大根治術。對于非常早期的膽囊癌患者,只需要單純的切除膽囊;而對于中期的膽囊癌患者,需要做膽囊癌根治術,標準的膽囊癌根治術主要是將膽囊、和與膽囊臨近的肝臟部分切除,一般切除肝臟的IVB段加V段(見下圖),同時清掃肝門區的淋巴結;對于已經侵犯到周圍臨近器官的中晚期膽囊癌,比如侵犯到結腸、十二指腸以及其它器官,可能需要做聯合器官切除的擴大根治術,就是在膽囊癌根治術的基礎上,還要切除臨近的器官,切除的器官和范圍要根據病情而定。

 

好大夫在線:這三種手術方式都需要全麻嗎?

宋天強醫生:這三種手術方案都需要全麻,如果單純做膽囊切除,可能有一些醫院不是全麻+氣管插管,而是做硬膜外麻醉或其它的麻醉,但在我們醫院基本都是全麻。

好大夫在線:如何確定手術是否要切除肝臟?

宋天強醫生:根據膽囊癌的分期來決定是否要切除肝臟。膽囊壁從里到外由粘膜層、肌層和外膜三層組成。T1a表示腫瘤只侵犯了粘膜和粘膜固有層而沒有侵犯到肌層,這種情況下只需要切除膽囊。但如果是T1b期,即侵犯到膽囊的肌層,原則上還需要切除部分肝臟組織,并清掃肝門淋巴和膽囊。因為侵犯到肌層的膽囊癌有可能出現淋巴轉移包括肝內轉移,只有切除的范圍比較廣才能實現完全切除,如果手術切除的范圍不夠大,可能會有腫瘤細胞殘余。所以膽囊癌的切除范圍要根據腫瘤侵犯膽囊以及臨近器官的程度和范圍來決定。

但是,目前很多患者因膽囊炎或膽結石而進行手術,直到切除膽囊后才發現是膽囊癌,這種情況稱為意外膽囊癌。此時,診斷膽囊癌的分期非常重要,如果是T1a期,切除膽囊就夠了;如果是T1b期甚至T2期,那么必須補做一次膽囊癌根治手術。而目前最大的手術誤區是,不僅病人不知道什么情況需要做根治術,很多做膽囊切除的醫生同樣不知道什么分期的膽囊癌該做什么樣的手術。有的腫瘤已經侵犯膽囊壁全層但未穿透包裹膽囊的漿膜,也就是已經到了T2期了,還只是單純切除膽囊,而且告訴患者腫瘤切除干凈了,沒事了,而實際上這樣就極可能出現大量的腫瘤細胞殘余,造成膽囊切除術后腫瘤很快的復發。

好大夫在線:如何判斷清掃淋巴結和切除肝臟的范圍?

宋天強醫生:一般來說,我們醫院的操作流程是術前通過影像學進行大致判斷。對于特別早期的膽囊癌,癌腫局限于膽囊里面,這種情況有可能在術前很難精確判斷侵犯的深度,那么就要術中做快速冰凍病理檢查,查明膽囊腫瘤侵犯的深度,用來確定是否還需要切除肝臟和清掃淋巴結。

如果不能確定是膽囊癌,也需要術中切下膽囊進行快速冰凍病理檢查,病理報告主要確定兩個問題:第一,到底是不是癌變;第二,如果是癌變,侵犯的深度是多少。如果僅僅侵犯粘膜層和粘膜固有層,即T1a期,只需要切除膽囊;如果是T1b期,那么單純膽囊切除之外,還需要切除鄰近肝臟組織,并清掃肝門區淋巴結,這是膽囊癌根治術的標準手術過程。但有很多醫院不具備術中快速冰凍病理的條件,有可能先把膽囊切除,手術后送去做病理檢查,結果出來才發現侵犯深度比較深了。因此,單純切膽囊不夠,往往需要再做一個根治性手術,這樣會給患者帶來二次手術的痛苦。

好大夫在線:膽囊癌的手術有微創方法嗎,比如腹腔鏡?

宋天強醫生:對于膽囊結石和膽囊息肉,腹腔鏡微創治療早已經取代傳統的開腹手術;但是對于膽囊癌,或者術前就高度懷疑是膽囊癌的患者,不建議做腹腔鏡手術。因為如果選擇腹腔鏡手術,可能在建立人工氣腹或手術通道的過程中,造成腫瘤細胞脫落,出現腹腔種植轉移。所以,只要懷疑是膽囊癌就不要采用腹腔鏡治療方案,一定采用開腹的手術。

好大夫在線:對于晚期膽囊癌不能夠手術的患者,如何治療?

宋天強醫生:實際上如果是IV期的膽囊癌患者,五年生存率非常低,絕大部分患者可能都死于發現后一年之內。這些患者的腫瘤越長越大,會堵塞膽管造成梗阻性黃疸,有可能進一步造成膽道感染、肝功能衰竭,這樣的患者可以做經皮穿刺的外引流(PGCD),也就是根據影響檢查資料(CT等)確定穿刺部位,將一根帶有側孔的引流管放置在膽管內,膽汁通過引流管引流出來,緩解黃疸的癥狀;或者做經內鏡鼻膽管引流術(ENBD),也就是將一個導管或支架放在膽管中,疏通膽道,使瘀積的膽汁排到體外或腸道里,從而減輕黃疸癥狀,延長生命。

對于那些膽囊癌可能侵犯到胃或者十二指腸的患者,出現了消化道梗阻,還可以在腸道內放支架或者做手術將腸道改道,以解決吃飯問題。

對于個別體質比較好的、能耐受化療的患者,可以采取全身化療讓腫瘤盡可能生長得慢一些,其中,少部分患者可能通過化療使腫瘤縮小甚至分期降低,獲得手術的機會。

所以對于晚期膽囊癌患者來說,由于已經沒法進行手術了,因此,一定要根據腫瘤情況以及患者的全身情況,采用其他的治療方案。但是,無論哪種方案,與手術切除相比效果要差很多。

好大夫在線:如果把膽囊和部分肝臟切除,對患者的生活有什么影響?

宋天強醫生:其實膽囊只是儲存膽汁的器官,肝臟產生膽汁之后儲存在膽囊里,吃飯時膽囊就會收縮,把膽汁排到消化道幫助食物的消化吸收。若沒有膽囊,吃飯時肝臟仍然會分泌膽汁,只不過不能預先存儲膽汁,導致患者如果一次吃了(油膩的)東西太多,肝臟來不及分泌這么多膽汁,可能會對消化吸收有一定的影響。

而肝臟是人體內代償性最強的器官,如果一個正常人切掉70%甚至80%的肝臟,剩下20%的肝臟組織也能維持身體代謝。所以,對于膽囊癌患者來說,膽囊癌根治切掉的IVB段加V段的肝臟只占不到1/4的肝臟,對患者的正常生活沒有任何影響。

好大夫在線:患者術后恢復正常生活一般需要多久?

宋天強醫生:如果患者的腫瘤分期不是很晚,能夠順利做手術,一般術后一個月就可以像正常人一樣生活和工作。當然,有的患者可能覺得刀口不適;或者腹腔里總有撕撕拉拉的隱痛,這可能是腹腔粘連造成的,并不會影響基本的生活質量。

對于極個別的膽囊癌患者,比如做了膽囊癌擴大根治術,切除膽囊的同時,還切除了其他臟器,比如部分肝臟組織、胰頭和十二指腸等,這是創傷非常大的手術,恢復可能會慢一些,生活質量也會受到影響。但對于標準的膽囊癌根治術,一般術后一個月,最多三個月,就可以和健康人一樣生活。

好大夫在線:術后早期出現一些發熱、腹瀉等癥狀,需要治療嗎?

宋天強醫生:我認為不需要治療。對患者來說,只切除1/4肝臟組織的影響幾乎可以忽略不計。對于已經得膽囊癌的患者,其實膽囊功能已經很差了,切除膽囊對患者的影響也可以忽略不計。所以,術后出現一些癥狀,也許不一定是真正身體的原因,更多的是心理作用,一般不需要做特殊的治療。通過飲食調節就可以達到緩解,少吃特別油膩的食物,盡量要吃容易消化的。另外,飲食一定要健康、規律。

好大夫在線:膽囊癌術后都要放置引流管嗎?

宋天強醫生:常規都是需要放置引流管的,但對于非常早期的膽囊癌患者,單純切除膽囊手術非常成功,有可能不用放置引流管。

好大夫在線:放置引流管起到什么作用?

宋天強醫生:對于中、晚期的膽囊癌患者,要進行根治性切除甚至擴大的根治性切除手術,因為手術創面比較大,局部可能會有很多滲出液;另外,由于術中損傷、炎癥或腫瘤等原因,患者可能會出現小的膽瘺、腸瘺和淋巴瘺,導致膽汁、腸液和淋巴液經異常的破口流至體腔,放置引流管可以把這些液體及時引流出來,避免造成腹腔的嚴重感染,甚至發展成感染性休克。一般術后兩三天沒有引流液出現,就可以拔除。

好大夫在線:手術后放置引流管的患者,需要注意什么?

宋天強醫生:對于膽囊癌根治術后放置引流管的患者,一般要觀察引流液的顏色、性狀和量。如果引流液量很少且顏色清亮,沒有明顯膽瘺或腸瘺,三四天就可以拔掉引流管。假如有膽瘺或者腸瘺的存在,一定要注意保持引流管的通暢,把積存的滲出液及時引流出來,那么通過靜脈輸液、禁飲禁食,這些小的瘺口就能愈合,不用太擔心。

好大夫在線:您剛才提到了膽瘺的情況,患者能通過觀察引流管發現嗎?

宋天強醫生:可以,如果引流出來的液體顏色非常黃,而且膽汁檢測,發現引流液里的膽紅素含量超過血清膽紅素值三倍以上,就考慮有膽瘺的存在。

好大夫在線:膽囊癌手術術后還有哪些常見并發癥?

宋天強醫生:單純膽囊切除最常見的并發癥一般是膽道損傷;標準的膽囊癌根治手術最常見的并發癥是局部的膽瘺、腹腔感染甚至膿腫形成;對于擴大的膽囊癌根治術,除了上述的可能出現的并發癥之外,還可能會出現切除其他器官所導致的問題,比如胰十二指腸切除后,可能出現消化道吻合口瘺或腹腔出血。

無論哪種治療手段都有可能出現并發癥,根據現在的醫療條件,出現致命性并發癥的機率非常小。目前,對于成熟的肝膽中心來說,膽囊癌的標準根治術和擴大根治術是非常成熟的手術,與手術相關的死亡率還是比較低的,應該在3%以下。

好大夫在線:哪些患者更容易出現復發和轉移?

宋天強醫生:膽囊癌復發和轉移的幾率非常高,一般來說膽囊癌的分期是影響遠期生存的最大問題。如果是T1a期單純膽囊切除的患者,五年生存率可能是95%甚至將近100%,而對于T3期的膽囊癌患者,可能做完手術五年生存期也超不過30%。另外,很多膽囊癌早期很難發現,一旦出現特別明顯的癥狀都已經是中晚期,可能做不了手術。

而對于所有能做手術的患者,影響復發和轉移的因素主要是兩個:一是腫瘤是否出現淋巴轉移。二是腫瘤的分化程度,如高分化、低分化和未分化。未分化的腫瘤惡性度高,相應的手術后效果差,復發也幾率高;反之復發幾率就低。

因此,膽囊癌切除后,術后的病理報告中若確定高分化型,又沒有淋巴結轉移,那么出現復發轉移的幾率很低,遠期生存機會就非常高;相反,如果術后病理結果發現,切下來的淋巴結十個有七個都轉移了,或者惡性程度非常高,那么即便手術做得很成功很徹底,很多患者不到半年或者一年就會出現新的病灶,比如肝內轉移、腹膜后淋巴結轉移甚至遠處器官轉移。

好大夫在線:膽囊癌有哪些轉移途徑,最常轉移到哪里?

宋天強醫生:膽囊癌的轉移途徑有三種,第一種是血行轉移,就是癌細胞通過血液轉移到其他臟器,最常見的是肝內血行轉移,因為膽囊本身貼著肝臟,很有可能會通過血液轉移到肝。

第二種是淋巴轉移,也就是癌細胞通過相應的淋巴結發生轉移,最常見的就是肝門區和腹膜后的淋巴結轉移。

第三種是種植轉移,癌細胞突出到膽囊的漿膜外之后,像種子一樣脫落下來掉在腹腔里,出現腹腔種植轉移。

當然,腫瘤越長越大,還會侵犯到相鄰器官,比如肝臟,胃、十二指腸或者結腸等都有被侵犯的可能。


好大夫在線:患者術后出現哪些癥狀需要懷疑復發轉移?

宋天強醫生患者不能通過癥狀發現早期的復發或轉移,因為所有的腫瘤尤其腹腔腫瘤,一旦出現癥狀或者自己感覺出來了,腫瘤最少長到5厘米以上甚至10厘米以上,客觀的檢查指標比主觀的感覺,更敏感、更早地發現復發和轉移。

所有膽囊癌患者,即便是早期的膽囊癌患者,術后定期復查非常重要,尤其術后兩年之內是復發的高峰期。因此,術后兩年內,每隔三個月做一次腹部B超和血清腫瘤標記物的檢查,才能夠早期發現膽囊癌局部復發或者遠處轉移。當然,B超和標記物檢查只是初步的篩查,如果這兩個指標有一個出現異常,那么還需要做進一步的檢查,比如CT、核磁共振甚至PET-CT等更精準的檢查,定期復查遠遠比自己感覺癥狀要重要得多。只有在相對短的時間里發現復發和轉移,及時采用更多的辦法應對治療,比如再次手術或者化療、放療等,才能幫助控制病情,延長患者生命。

好大夫在線:如果出現了復發轉移,手術后有可能再次出現復發轉移嗎?

宋天強醫生:二次手術后還有可能出現復發或者轉移。腫瘤的手術治療強調無瘤操作原則,也就是將腫瘤完整切除,減少或防止腫瘤細胞在手術的過程中脫落、種植和播散,有效防止腫瘤復發和轉移。但如果首次手術沒有注意腫瘤的無瘤操作,就有可能造成腫瘤播散,在切口等處出現種植轉移,需要再次手術切除。切除之后是否不會再出現,誰也不敢說,腫瘤細胞就像種子,撒的時候不知道種子在哪兒,只有長出來了才能看到。我們把長出來的切掉了,有可能其它地方還有種子,只不過沒長出來。

我們曾經碰到過一個膽囊癌患者,第一次是在其他醫院手術,以為是膽結石或者膽囊炎,手術切除后病理檢查發現是T2期的膽囊癌,轉到我們醫院,一個月以后做了一次根治性的切除,包括肝臟淋巴結清掃。術后不到半年發現在切口出現種植轉移,這可能是第一次手術時,沒有注意腫瘤的無瘤操作造成的。所以首次診斷和首次手術是非常關鍵的,可以為后面的治療減少很多麻煩。

好大夫在線:您醫院有什么方法可以減少腫瘤復發和轉移?在腫瘤的治療上有哪些優勢?

宋天強醫生:我們醫院是一個腫瘤?漆t院,優勢就在于腫瘤的綜合治療。目前,絕大部分的實體腫瘤是以外科為中心的綜合治療,就是傳統的外科手術加上放化療,F在還有生物治療甚至中醫中藥治療等手段。

雖然,外科手術治療在實體瘤的治療中一直占據主導地位,但是如果與其它治療手段結合,其效果遠比單純外科治療或者單純化療放療要好。比如膽囊癌患者發現時已經沒法進行手術了,我們可能會通過術前的放化療讓腫瘤縮小甚至分期降低,達到手術切除的標準,術后再加上放化療來延長患者生命。還有一些病人通過手術切除后,發現淋巴結有轉移或者惡性度比較高,我們會在術后進行輔助化療或者局部放療,來減少復發和轉移的可能,這就是腫瘤?漆t院的優勢。對于綜合性醫院可能單純的外科治療很強,但化療放療也許有所缺失。因此,腫瘤的綜合治療就要弱于腫瘤?漆t院,從而造成患者的總體生存率可能低于腫瘤?漆t院。

好大夫在線:在您的醫院做手術,應該如何預約床位?

宋天強醫生:我們醫院床位比較緊張,通常需要一周左右等待病床。這期間可以先開住院單排隊等待床位,在等床的同時把相應的準備檢查都做了。如果檢查之后能手術,基本有了病床的1-2天就可以做手術,不會因為等床耽誤了病情。

好大夫在線:膽囊癌患者大概需要住院多長時間?

宋天強醫生一般從入院到出院三周左右時間。術前各種化驗準備需一周左右。單純膽囊切除后三天左右出院;標準的膽囊癌根治術后大概需要7—10天;對于擴大根治手術,可能需要14—21天時間。當然如果做了擴大根治術后,出現了比較嚴重的并發癥,可能超過三周時間,1-2個月也都有可能。但發生這種情況的幾率非常少,絕大多數標準膽囊癌根治的患者十天左右出院。

好大夫在線:在您醫院手術,費用大概是多少?

宋天強醫生:膽囊癌根治術,費用在5-6萬塊錢;單純膽囊切除大約越要2萬塊錢左右;膽囊癌擴大根治術則需要根據聯合切除的臟器決定。

宋天強醫生門診時間地點:每周四上午,在天津市腫瘤醫院,門診E樓二樓,18診室。


出品:好大夫在線 | 策劃:賈冬雪 | 制作:賈冬雪 | 攝像:王虎 | 設計:周婧 |

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