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凌至培主任醫師 教授

北京301醫院 功能神經外科

國內首先應用深部腦刺激(DBS)治療帕金森病。擅長帕金森病、特發性震顫、肌張力障礙、痙攣性斜頸、舞蹈癥、腦性癱瘓、抽動征等的微創手術治療和難治性癲癇的評估和外科治療。利用電刺激或微毀損的方法治療難治性強迫癥、抑郁癥等精神疾;對面肌痙攣、三叉神經痛、舌咽神經痛、癌性疼痛、中樞性神經痛以及腦囊蟲病、顱內金屬異物等微創治療有獨到之處。

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    誤區1:手術后癲癇就能徹底治愈,也不用吃藥了 ——錯!

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    誤區2:得了癲癇,不想吃藥就可以手術 ——錯!

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    誤區3:癲癇能不能手術,做個腦電圖就行了 ——錯!

1誤區:手術后癲癇就能徹底治愈,也不用吃藥了 ——錯!

Q:癲癇通過手術能治愈嗎?

目前,治愈癲癇還是一個世界難題。盡管最近十多年醫學技術快速發展,治療癲癇的藥物和手術方式都有很大的發展和進步,但是想要治愈癲癇,目前還是很困難。

治療癲癇的方式主要有兩種——藥物和手術治療。什么時候吃藥,什么時候可以手術,是有其特定原則的。所有的癲癇患者,只要確診,首先都應該進行系統、規范的藥物治療。其中大約70%~80%的人,通過規范的藥物治療,能夠控制癲癇不發作,或者偶爾發作。而另外約20%~30%的人盡管經過了規范、系統的藥物治療,仍然發作比較頻繁,就稱為藥物難治性癲癇。

 

(癲癇的藥物治療)

癲癇手術主要是針對這類藥物難治性癲癇患者,控制病情、減少發作,甚至不再發作。

Q:手術能不能完全治好癲癇?

藥物難治性癲癇患者中,有一部分經過規范的評估后,若能找到癲癇的病灶,手術將該病灶切除后,是可以達到癲癇不再發作的目的。

Q:目前臨床可以實施的癲癇外科手術方式有哪些?

總的來說,目前臨床應用的手術方式有兩類,一類是切除性手術,通過切除癲癇病灶來達到根治癲癇的目的。但并不是每個病人都能找到癲癇灶,而且就算找到癲癇灶也不一定都能完全切除。這是比較經典的癲癇手術方式。癲癇的術前評估包括:CT、核磁、腦電圖等,必要時還要做腦磁圖、PET-CT等來確定癲癇灶。

比如有的患者發作時,往往出現口角緊閉、失神發作等特點,腦電圖顯示病灶可能來源于顳葉,進一步做核磁,發現海馬區域硬化、體積縮小、信號增高,那么可以進一步推斷可能是海馬硬化引發的癲癇,通過開顱手術切除,就有可能達到手術切除癲癇完全不發作的目的。

還有一些患者CT或MR檢查發現是囊蟲病,或者是腫瘤引起的大腦異常放電,那么在保證患者重要功能區不受損傷的情況下,將這樣的病灶手術切除就能達到治療目的。

另一類手術稱作姑息性手術,如果患者通過系統的檢查和評估,癲癇病灶并不局限在大腦的某一個區域,而是散布在多個區域,而且有的病灶剛好位于大腦的重要功能區,比如語言中樞、運動中樞或感覺中樞等等,那么切除病灶的同時很有可能也會損壞這些重要的神經中樞,導致術后癱瘓、失語等等。這類患者就不適合做切除性手術,而適合于姑息性手術。比如迷走神經電刺激或者腦深部電刺激(腦起搏器),以達到控制病情、減少發作、提高生活質量的目的。

不管是哪種手術,都要根據患者本人癲癇的類型、位置等特點來選擇。

Q:這些手術都是需要開顱才能完成的嗎?

如果癲癇病灶比較小,手術過程需要暴露的部位比較小,可以通過比較微創的開顱手術方式來切除癲癇病灶。然而,有些病灶涉及的區域比較廣,甚至有的人出生時有難產,大腦缺血、缺氧,或者幼兒時期大腦出血,引發癲癇。隨著生長發育,癲癇放電可能會遍布大腦半球,這時很有可能要做大腦半球切除,就只能做較大的開顱手術了。

Q:有的患者想著手術能一勞永逸,以后就不用吃藥了,是這樣嗎?

這是一個很大的誤區,手術只是癲癇的一個治療方法之一,一般術后還是要規范用藥。

首先,手術的目的是最大程度地控制發作,但并不是每個人都能達到完全不發作,因此,手術不是一勞永逸,術后還是需要規范地吃藥。

其次,手術畢竟對大腦有創傷,再微創的手術也是有創傷的,創傷也可能刺激周圍區域異常放電,因此,術后還是要規律用藥。至于術后用藥到底要多久,就要看癲癇是什么原因引起的。如果術前病情比較輕,發作次數較少,病灶局限在某一處,術后可能要用藥半年左右;如果術前癲癇反復發作,持續多年,那么術后用藥至少還要持續2年,同時還要復查腦電圖,再逐漸減藥直至停藥。如果慢慢停藥后,狀態良好,不再發作,才能稱之為“治愈”了。

Q:請舉例講講目前治療癲癇的不靠譜手術有哪些?

這里要提醒癲癇患者及家屬的是,一定要到正規的大醫院進行診治。癲癇真正的發病原理是各種原因導致的腦部異常放電,而如今社會上有許多五花八門的治療辦法,比如埋線治療,甚至一些祖傳秘方等治療癲癇,目前來講不太靠譜。

Q:如果做了埋線、針灸等治療,會有哪些后果呢?

多數情況下,這些不靠譜的治療方法本身不會對人體造成太大的損害,但卻對病情有影響。一方面,這些不靠譜的方式治療癲癇沒有達到治療效果;另一方面,耽誤的正規治療。癲癇是個慢性病,很多家庭花了很多錢,嘗試了很多辦法,依舊沒有控制好,當終于找到正規醫院進行診治時,卻發現錢已經用光了,沒法再進一步治療。

2誤區:得了癲癇,不想吃藥就可以手術 ——錯!

Q:除了藥物難治性癲癇可以手術,還有哪些情況下可以手術?

從原則上來說,癲癇經過規范的藥物治療后,若還是不能控制病情,就可以考慮手術。畢竟手術有創傷,費用比較高,所以不建議一上來就考慮做手術。

除了這類情況,還有的患者盡管規范吃藥,發作頻率比較少,但一旦發作卻特別嚴重,往往出現顱腦外傷、腦出血等意外。我曾碰到一個患者,總共只發作過三次,但是出現兩次腦外傷、出血,不得不住院手術。那么,這種情況也應該及時做癲癇手術,減少意外傷害。

Q:要是不想吃藥,就能手術嗎?

很多癲癇患者覺得藥物副作用太大,寄希望于手術。其實,相對手術而言,用藥畢竟比較簡單方便,相對安全,而且新型藥物的副作用還是比較小的。因此能吃藥還是先吃藥控制。但是,有的人沒有按照醫生的醫囑要求規律用藥,短時間內控制發作后,就自行停藥,總是吃吃停停,這肯定是不行的。如果是由于用藥不規范導致的病情控制不好,首先還是建議規律吃藥,而不是手術。

再者,有些癲癇是可以通過吃藥完全控制住的。比如一些兒童的良性癲癇,兒童時期吃藥控制病情,隨著孩子長大,癲癇會自愈的,這種情況就更沒有必要手術了。

Q:診斷為藥物難治性癲癇需要符合哪些條件?

隨著醫學的進步,藥物難治性癲癇的診斷標準在不斷地變化,過去經典的標準是,患者規律、系統的用藥2年以上,而每月還是會出現至少一次的全面發作(大發作)或局部發作(小發作),就稱作藥物難治性癲癇,F在認為,經過規律、系統的用藥,仍然發作較多,并不要求每月都有發作,就說明藥物控制不好,也可以認為是藥物難治性癲癇。

Q:為什么有的患者一定要等到吃藥無效后才能考慮手術呢?

第一,藥物用起來畢竟方便簡單些,藥物種類很多,一種藥物療效不理想,不能說明所有藥物都沒效。此時可以換用其他抗癲癇藥物,多去嘗試幾種藥物才能知道到底是不是藥物治療無效。

第二,手術并不能解決所有的問題;而且不同患者的癲癇病灶、發作類型等都不盡相同,并不是所有人都適合手術的。

第三,手術有一定的風險,就算手術,術后還是要吃幾年藥。如果好好吃藥就能控制病情,就更沒必要手術了。雖然我是神經外科醫生,幾乎每天都要給患者做癲癇手術,但是患者還是要先進行規范用藥,再考慮能否手術。

Q:兒童癲癇可以手術嗎?

兒童與成人癲癇有很大區別,雖然有一部分成人癲癇是從兒童時期發展過來的,但是兒童與成人癲癇的發作類型、病因往往不盡相同。因此,對于兒童,同樣要做系統的檢查和評估,查找引起癲癇的原因。

有些由于代謝性疾病引發的癲癇,手術是沒有效的;有些兒童癲癇,找到病因后,去除病因并使用抗癲癇藥物,病情就能控制了,也不需要手術。而有些兒童癲癇是由于大腦結構有問題,隨著孩子長大,癲癇發作越來越頻繁,吃藥也控制不住,就要手術了。

Q:兒童癲癇什么時候可以手術?要等到成年后手術嗎?

癲癇本身帶來的危害主要有兩個方面,一方面是長期、反復的癲癇發作會導致嚴重的智力障礙,并損害記憶力,而且這種損害是不可恢復的。兒童正處于智能發展的高峰時期,如果沒能控制好病情,對孩子的傷害很大。比如有一位30歲的癲癇患者,智商測定只有10歲,雖然術后癲癇的控制情況非常理想,但她的智商回不來了。

另一方面,癲癇發作沒有預見性,隨時都可能發作,因此容易發生意外傷害。比如有的孩子剛好走到水塘邊,癲癇發作后倒地滾到水里,就淹死了;還有的孩子正在廚房,癲癇發作了,很有可能燙傷自己;還有的孩子發作時突然倒地,會引起大腦外傷等等。

因此,不管用藥還是手術,治療的主要目的就是控制發作。對于兒童癲癇,如果確認藥物控制不好,就可以盡早手術。當然手術的具體情況,還需要由專家團隊共同來確定。

Q:由腦腫瘤等疾病導致的繼發性癲癇,能手術嗎?

由腦腫瘤、外傷等引起的癲癇,叫做繼發性癲癇,首先要去除病因。特別是對于腦腫瘤導致的繼發性癲癇,腫瘤占據在大腦里,刺激周圍的組織異常放電,因此癲癇病灶并不在腫瘤的中心,而是在腫瘤與大腦正常組織的交界處。這與單純腫瘤切除手術不太一樣,這種手術切除的范圍要稍微擴大一點,連同腫瘤與正常組織交界處一起切除。如果僅僅將腫瘤切除了,周圍的癲癇病灶還是存在,依舊會異常放電,術后還是會發作。所以腫瘤導致的癲癇,并不是單純摘除腫瘤那么簡單。

Q:有的女性癲癇患者想要生孩子,考慮到藥物可能對孩子有影響,可以先手術再懷孕嗎?

很多女性癲癇患者都非常關心這個問題,懷孕早期,癲癇藥物使用不當容易引起畸形;懷孕中后期,癲癇控制不好,會誘發胎兒窒息甚至流產;生產后,癲癇發作容易引起孩子受傷等等,這些問題每個育齡期癲癇女性都非常擔憂。

那么能不能先手術再懷孕呢?其實不管是藥物還是手術,第一要務是控制發作,只有控制癲癇發作后,才能考慮懷孕。如果規律用藥后,還是控制不住,可以評估是否能手術;如果通過各種治療辦法,癲癇發作頻率和嚴重程度依舊很高,就不建議懷孕,否則一旦懷孕,孕期和生產后容易誘發大量問題。

3誤區:癲癇能不能手術,做個腦電圖就行了 ——錯!

Q:癲癇術前評估是怎么做的?

癲癇能不能手術,非常重要的一步就是術前評估。

首先要詢問病人的病史,從中推斷癲癇的病因,比如是不是先天的,是不是難產導致的,有沒有外傷,是不是高熱導致的,家族里其他人有沒有癲癇等等。

其次就是影像學檢查,比如CT、核磁共振等,通過這些檢查可以看大腦結構是否異常,是不是有腫瘤、囊蟲病等等。

最后就是神經電生理檢查,包括頭皮的腦電圖、微創手術放入探查電極等,通過與正常腦電波的對比,這些檢查可以判斷異常放電的類型和部位等。

第三類是一些腦功能性檢查,比如PET-CT、葡萄糖代謝功能檢查等,可以查看大腦的神經代謝是否異常。

綜合這些檢查來判斷癲癇的病灶、范圍等,以指導接下來的手術。

Q:這些檢查一定都要做嗎?

原則上,檢查越詳細,資料越完整,手術的準確性和安全性越高。畢竟手術要動大腦里的結構,首先要保護重要功能區域。病灶定位得越精確,手術對其他區域的傷害就越小。

當然,也并不是所有的這些檢查全都要做,有的患者病灶就是腫瘤引起的,腦電圖也顯示異常放電在腫瘤周圍的區域,就不必把所有檢查都做一遍了。因此,術前的評估要強調個體化。

Q:做這幾項檢查時要注意什么?

做這些術前評估時,患者一定要有耐心,比如有的患者會問之前做了腦電圖,為什么這次還要做;都住院好幾天了怎么還沒有安排手術等問題,這主要是因為同一類檢查分為好幾種,比如短程腦電圖與24小時的腦電圖是不一樣的。做這些檢查主要是為了更為精準安全的找到癲癇病灶。

Q:單個癲癇病灶和多個癲癇病灶的手術有什么不一樣?

多數的癲癇患者病灶只有一個,如果不在大腦的重要功能區,切除是手術方式中的首選。

但如果發現有多個病灶,或者腦電圖無法發現多個病灶的具體位置,或者病灶在重要功能區域,那么可以采用迷走神經電刺激或者深部腦起搏器等方法,中斷大腦的異常放電,不讓異常電信號蔓延出去,以控制發作,減輕發作程度。

Q:請您講講如何保障手術的安全呢?

大腦有多個不同的功能分區,不同分區主管著不同的功能。主管四肢運動和感覺的在大腦正中,叫做中央溝(見以下示意圖),這個地方受到損傷,會手腳活動不靈敏甚至癱瘓;主管說話的區域叫布洛卡區,這個地方受到損傷,就不能講話了。這些都對手術的安全提出了很高要求,因此,術前就要評估癲癇灶與這些重要功能區的關系,研究怎么盡可能不損傷重要功能區域,又能切除癲癇病灶。

 

(大腦皮層功能區示意圖)

Q:應該去什么醫院做癲癇術前評估?

目前北上廣等各大城市的大醫院,以及各省市一些城市的大醫院都具備很好的術前評估條件,有的醫院還專門設立了癲癇中心?傊,要盡可能到較大的癲癇?苹蛘甙d癇中心做評估,比較安全可靠。

凌至培大夫出診信息

每周二下午2:30~5:00,每周四上午8:30~11:30,地點在301醫院新門診樓七層A區。

每周三下午2:30~4:30出遠程網絡門診,可以與當地醫院遠程會診中心聯系。

出品:好大夫在線 | 策劃:劉秀 | 拍攝:劉秀 | 剪輯:劉秀 | 制作:劉秀 | 設計:伍洲 |

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