多囊卵巢綜合征:早生育 減少不孕

多囊只是一種疾病的狀態。女性應該早一點規劃自己的人生。如果能正確地面對、了解疾病,積極治療并預防異常情況的發生,調整好生活方式,早點結婚、早點生孩子,每個多囊患者都有機會擁有健康的孩子和幸福的人生!獑探芙淌

本期訪談嘉賓:喬杰教授 北京大學第三醫院院長、婦產科主任、生殖醫學中心主任

多囊卵巢綜合征不能完全治愈

訪談全文

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主持人:各位“好大夫在線”的朋友們大家好。今天,我們有幸邀請到北京大學第三醫院院長、婦產科主任、生殖醫學中心主任喬杰教授,和我們一起關注、探討“多囊卵巢綜合征與不孕”。歡迎喬教授的到來。

喬杰教授:你好,大家好!

主持人:喬教授,有患者說,多囊卵巢綜合征(以下簡稱多囊)的字形很有意思,有很多“口”,就像卵巢上的多個小泡泡,你是否認可這個說法?多囊是一個什么樣的疾?

喬杰教授:多囊卵巢綜合征這個病的發現,已經有兩百多年歷史,最早是兩位國外學者發現,有7例女性患者,卵巢上都有多個小囊泡,比正常婦女多,且體內孕激素不足。這些患者同時還有月經稀發、閉經,及肥胖、多毛、痤瘡、毛發重等男性化表現。研究者發現,這些癥狀和卵巢的多囊是聯系在一起的,就起了一個名字,叫多囊卵巢綜合征,也叫多囊卵巢病。

截至目前,多囊的真正病因還不清楚,只知道它是許多臨床癥狀集合在一起的表現。但我們發現,近10%的婦女會出現多囊。它對女性的影響有近期和遠期之分。近期看,如造成肥胖、多毛、痤瘡等,導致月經稀發、閉經;育齡期女性可能因此不排卵,不易懷孕。如果懷孕了,多囊女性易流產,且在妊娠期易有高血壓、糖尿病。長遠看,多囊女性在一生中可能反復出現月經異常。同時,出現代謝綜合征、糖尿病、高血壓的風險,明顯高于其他婦女。所以,這個病既有對生育的影響,又有長期健康影響,確實要引起廣泛重視。但如果注意調節生活方式,及時用一些對癥藥物治療,總體上,多囊對女性健康影響不大,其生存質量和生存壽命,與健康女性差不多。

主持人:您剛才提到要注意生活方式調節,多囊是否和一些特殊的生活習慣有關?

喬杰教授:多囊確實和一些生活習慣有關。不愛運動,喜歡吃甜食,生活不太規律,有特殊飲食喜好的女性,出現多囊的幾率就可能高一些。此外,胎兒在媽媽子宮里受到外界刺激或影響,也可能導致女兒出生后多囊。

主持人:多囊有可能治愈,或自愈嗎?

喬杰教授:多囊是一個多基因導致的疾病。下丘腦垂體卵巢軸負責調整女性內分泌。這個軸出毛病,可能誘發多囊。若卵巢本身局部有問題,也可能出現多囊。這個疾病以高雄激素為主,同時也有高胰島素癥狀。這兩者的關系,究竟是高雄激素引起高胰島素,還是高胰島素引起高雄激素,目前為止還是一筆糊涂帳。所以,重要的是對已經出現的癥狀,進行及時診斷和治療,避免疾病對健康造成長期影響。但不可能完全治愈。

說到自愈,多囊既然叫“綜合征”,是一些臨床癥狀綜合在一起發生的。但具體到某一個病人,這些癥狀不會都出現;蛴行┤说哪承┌Y狀表現較輕,另一些癥狀可能較重。比如,有的多囊女性月經稍不規律,沒有出現不排卵或稀發排卵,又正好懷了孕,那疾病對懷孕的影響就沒有了。如果她本身很注意調整生活方式,人比較瘦,長期健康的影響也比較小。這種情況談不上自愈,但疾病影響確實不大。

另外,女性的卵巢功能會隨著年齡逐漸衰退,多囊患者的卵巢功能也如此。普通婦女到40歲時,卵巢功能逐漸接近絕經狀態,平均絕經年齡為48歲。多囊患者可能到40歲時,卵巢功能和正常婦女的30歲時差不多。在絕經前十年,多囊女性的卵巢就和正常婦女差不多,疾病癥狀也減輕了。

換個角度看。到絕經前,多囊女性的卵巢里有一些小卵泡,學術上叫竇卵泡。這種卵泡數量偏多,女性體內的雌激素水平就稍高一點。40歲后,普通更年期婦女保健可能要做激素補充。但多囊患者到快絕經時,可以不用補激素,骨質疏松的發病率也較其他人低。從這個角度看,多囊對女性健康還是有一點好處的。

主持人:多囊癥狀那么多,該如何診斷?

喬杰教授:2003年,國際上公布了“鹿特丹標準”,是多囊診斷的“金標準”。其中提到“三選二”的診斷標準:第一,有高雄激素,如多毛等臨床表現,或驗血有高雄激素,二者滿足一個即可;第二,超聲顯示卵巢有多囊;第三,不排卵或稀發排卵,通常按月經異常、閉經或月經稀發來判斷。三條中符合兩條,就可診斷為多囊。診斷前還要排除全身腫瘤或腎上腺亢進等疾病。

2008年,國際上出了“多囊致不孕癥治療”的標準建議。2012年,則有了“多囊對長期健康影響的共識”。這三個國際共識把多囊女性一生中要注意的問題,說得非常清楚。

主持人:如果女性被診斷為多囊,應該如何治療?是不是有個體化之分?

喬杰教授:多囊患者講究個體化治療。首選治療肯定是調整生活方式。一周要鍛煉四到五次,每次堅持30—40分鐘,要出汗。女性可以自己數脈搏,達到120次以上,才是有效鍛煉。其次,要減少主食,每天不能超過六兩。多囊患者可能每天只吃三四兩主食,就夠了。再次,不要吃含糖量多的水果,炒菜別放糖,限制飲食中的脂肪含量,可以選擇酸奶、醬牛肉、芹菜、菠菜等營養又搭配合理的食物。

若是青春期患者,僅僅是月經稀發,但四五十天或兩個月仍能自行來一次月經,沒有超重、肥胖,那就鼓勵其調整生活方式,暫不用藥。如果青春期患者已經閉經,希望兩三個月來一次月經,就要用藥了。正常婦女的激素有一個周期性波動,彼此協調工作,才能保證規律月經,讓女性懷孕、孕育胎兒,又能確保長期健康。閉經后,沒有了周期性的激素變化,就失去了孕激素對雌激素的對抗。那樣,雌激素長時間刺激子宮內膜,會導致子宮內膜異常增生,易出現內膜癌。為了預防,可以兩個月左右,用孕激素誘導一次月經,以發揮孕激素對抗雌激素的作用。多囊患者恢復月經,不用像正常婦女那樣,每個月都有一次,但至少應該兩個月左右來一次。

青春期多囊患者要注意兩點:一是保障兩三個月來一次月經,二是控制體重。女性可以用體重指數BMI來衡量,亞洲人的BMI最好≤23,是比較合適的。體重在正常范圍內,很多女性的月經會自行恢復,差不多30多天、40天能來一次。這樣,未來的生育問題會明顯減少。長期的糖尿病、脂代謝異常、心腦血管疾病等發生率,也會明顯減輕。

主持人:用孕激素誘導月經的話,是不是以口服藥為主?

喬杰教授:是的。用藥調整后,很多人的癥狀會減輕。如果是育齡期女性,月經調整跟青春期患者是一樣的,用藥也差不多。但這類患者多了一個生育需求,且治療首先要解決生育問題,需要靠藥物誘導排卵。等生育后,再調整長期內分泌異常等問題,減少長期合并癥的幾率。

孕激素、二甲雙胍的應用問題

主持人:在“好大夫在線”網站上,很多患者交流最多的是藥物治療,包括短效口服避孕藥和二甲雙胍等。這是不是臨床上運用較多的治療方法?

喬杰教授:藥物治療在不孕癥治療共識和長期健康共識中,都有提到。但藥物治療是多囊患者的“第二選擇”。首選絕對是調整生活方式。

除了上面說到的孕激素,短效口服避孕藥和二甲雙胍,是臨床上運用較多的藥物。使用短效口服避孕藥,目的是調整患者體內過高的雄激素和LH水平。LH是促黃體生成素。這兩個激素在一部分多囊患者中偏高。如果高雄激素血癥較嚴重,有明顯的多毛、痤瘡,影響到美觀,而且患者自身非常介意,可以用短效口服避孕藥。一般,這類患者要用藥6個月到一年才能起作用;至少要持續用藥一年,才能維持較好的效果。停藥3—6個月后,可能會有反復。到目前為止,高雄激素對女性的健康影響有多大,還在爭論之中。共識沒有要求非生育患者一定要降低雄激素,除非高到一定程度,影響脂代謝異常了。多毛、痤瘡患者若不想用藥,用刮胡刀剃除就可以。

二甲雙胍主要用于有高胰島素血癥的患者。臨床上,對于肥胖的多囊患者,絕大多數專家建議加二甲雙胍。但國際的診斷治療指南規定,只有糖耐量受損且胰島素高的患者,才加這一藥物。二甲雙胍和口服避孕藥對預防長期合并癥有好處,也是多囊導致不孕癥治療時的御用“調整藥”。先用這兩個藥,再用促排卵藥,治療不孕的效果較好。

短效口服避孕藥的應用問題

主持人:有網友提問,她是多囊患者,斷斷續續在吃藥,目前已經生育了,孩子2歲,如今有不規則出血。她在猶豫要不要吃短效口服避孕藥。她也很關心,能不能長期吃?會有副作用嗎?

喬杰教授:這是一個特別好的問題。這名患者的孩子兩歲了,但她仍有不規則出血。這是多囊在月經稀發、閉經外,相對少的表現形式。不規則出血的原因,在于缺少一個周期性、好的雌激素和孕激素配合。此時先用孕激素誘導月經,再用短效口服避孕藥,就能達到調整月經周期、減少不規則出血的目的。

從世界應用來說,短效口服避孕藥的適用范圍很廣,安全性得到了很好的證明,長期應用十年、二十年也沒問題。但多囊患者要清楚,口服避孕藥可能對糖代謝、脂代謝產生負面影響。這在藥物說明書上也標注了。若多囊患者本身有肥胖、胰島素抵抗,就要小心。服用時,要定期檢查自己的糖耐量、胰島素功能。如果已經確診糖尿病,就不適合長期用這一藥物。胰島素稍微高一點,體重不是很大,運用短效口服避孕藥仍是較安全的。

對于生育過的婦女,痤瘡、多毛等高雄激素表現較輕,僅僅是月經異常,也可以用口服避孕藥。每年用6個月左右。比較簡單的服用方法是,用3個月停3個月。因為用3個月后,第4個月的月經一般會來,第5、6個月不來,那第7個月再用上藥。如此,一年能有六至七次月經,能避免內膜異常增生,達到預防疾病的目的。除非女性本身有避孕需求,不然不用長期吃,或持續用藥。服用時,每年要復查一次肝腎功能,注意檢查乳腺。

主持人:多囊患者使用藥物,是不是很強調“遵醫囑”?

喬杰教授:多囊患者必須遵醫囑。多囊的臨床表現有很多,有的患者以內膜厚為主,其內膜異常增生的幾率會明顯增加。有的患者體重輕,月經相對閉經,但內膜特別薄,內膜出現異常增生的幾率也低。體重大的患者,出現胰島素抵抗、脂代謝異常、糖代謝異常的幾率,比其他人高,治療時既要防糖尿病,又要防高血壓。所以,不同癥狀的患者,用藥不一樣,一定要遵醫囑。

主持人:有患者提問,我治療很久,都想放棄了。我還可以治好嗎,以后還能懷孕嗎?

喬杰教授:這位患者的理解是一個誤區。對多囊患者來說,不要期望把多囊治好了,再去懷孕。這個疾病是一輩子帶著的,不需要治好,也不可能完全治愈。

我認為,青春期多囊女性要注意調月經,育齡期的要解決懷孕問題,生育后要避免合并癥,注意日后保健,掌握這三點就可以了。

多囊患者婚后要早點生育,最好28歲前解決生育問題,晚也不要拖過35歲,否則就算高齡生產。本來,35歲以后懷孕,高血壓、糖尿病的發生幾率會增加。而多囊患者比一般人患糖尿病、高血壓的時間,要提前10—20年,妊娠期發生的幾率更高。所以特別強調多囊患者該懷孕時,一定早懷孕,而且積極治療。

這位患者不需要考慮“放棄還是不放棄”,而應該趕快找醫生調整排卵。如果說藥物治療效果不好,本身不孕時間較短,又是以高LH為主,人也不胖,可以選擇二線治療,如腹腔鏡檢查。同時要排查子宮內膜異位癥或其他炎癥,看看輸卵管功能等,明確不孕原因。

主持人:在您的門診中,因多囊而出現不孕的人多嗎?

喬杰教授:總體上占到50%左右。懷孕后有40%—50%的流產率。這主要取決于多囊的癥狀是輕是重,有沒有肥胖、胰島素抵抗等。

主持人:您一再提到,多囊患者如果肥胖的話,各種異常情況出現的幾率更高。那這類患者出現生育困難的幾率,是不是也更高?

喬杰教授:是的。第一,這類女性出現生育困難的幾率更高,第二治療難度相對更大。減肥是婦女永恒的主題,但非常困難。多囊患者要下定決心,不吃、少吃甜食,控制主食,不吃零食,同時規律鍛煉。若在半年內能減輕體重的10%左右,那40%—50%的人能自行恢復月經,也能正常懷孕。

主持人:多囊在治療前,要做哪些檢查?這些檢查是不是貫穿整個治療過程?

喬杰教授:不管是青春期還是育齡期,或已經生過孩子的多囊患者,初次就診時,我都希望她們做正規、全面的身體檢查。

首先要做全面婦科體檢,包括血激素測定、卵巢超聲。血激素測定包括雄激素、促黃體生成素、促卵泡生成素、泌乳素等內容。其中,促黃體生成素和促卵泡生成素的比例如果改變、異常,雖然目前不作為診斷標準,但在發病過程中會起一定作用,同時可能造成流產。因此,醫生需要關注這個結果。泌乳素明顯升高的話,預示著要用藥。超聲可以觀察卵巢內是不是多囊,子宮內膜有沒有增厚或其他情況。

多囊的發生還可能有免疫機制問題。如有些患者同時合并甲狀腺功能異常,還有些甚至有畸胎瘤等。因此,檢查要包括甲狀腺、乳腺、血脂、血糖等。如果空腹血糖正常的話,要加查餐后血糖,或口服葡萄糖耐量試驗后1小時、2小時的血糖,以及胰島素功能,明確糖耐量受損是否存在。全面體檢后,醫生會根據現有問題,再結合對育齡期的影響,給患者長期健康指導。

女性一定得明白,多囊是個終身疾病。因為這是跟月經有關系的疾病,絕經后,多囊帶來的月經問題就解決了。但全身隱患依然存在,多囊患者的高血壓、糖尿病發病率,依然比同齡人高,長期調整勢在必行。假如沒有特殊情況,暫時不生育的話,一般建議每年全面復查一次。

主持人:多囊患者有生育要求,但自然受孕有難度的,應該如何治療?

喬杰教授:2008年“多囊致不孕癥治療”的標準中,談到了三線治療。而貫穿始終的是調整生活方式,也就是減肥加鍛煉。

其次,所謂的“三線”,第一線首先是口服藥物。針對有生育要求的多囊患者,特別是病情較輕者,可以直接用促排卵藥誘導排卵,能獲得好的結果。最簡單、使用較多的是口服克羅米芬,也叫氯米芬,可以讓30%左右的患者,在3—6個月的促排卵治療后,成功懷孕。用克羅米芬促排卵時,別太著急,一個月的懷孕率只有百分之十幾。因為促出卵泡來,它還得破,要正好掉進患者肚子里。輸卵管在腹腔里好像盲人一樣,一通瞎抓,運氣好,才能把肉眼看不見的卵母細胞撿上來。然后,精子和卵子要遇上,分裂成一個好的胚胎,順利回到子宮腔。最后要考驗子宮內膜。這塊土地夠肥沃,受精卵才能種上。如果多囊患者有高胰島素血癥,在用克羅米芬時,還可以加二甲雙胍。雄激素高且LH高的患者,則先用口服避孕藥進行調整,然后再促排卵。

有些患者對克羅米芬會出現抵抗,用藥后依然不排卵,或有排卵也懷不上。此時可以采用第二種藥物選擇,打促性腺激素針。隨后到醫院,進行超聲觀察、雄激素測定,監控排卵。用促性腺激素治療,在半年到一年內,能獲得50%左右的懷孕率。但運用促性腺激素時,發生卵巢過度刺激綜合征的幾率較高。有的女性用藥后,可能一下子長出10多個卵泡。卵巢長太大,體內激素劇烈變化,會導致腹水、胸水,甚至成人呼吸窘迫綜合征,有的還會出現肝腎損害,嚴重的可能有血栓形成,甚至造成腦血栓、偏癱等嚴重合并癥,情況就比較危險。

剛才我們談到,多囊患者因月經不規律,長期有雌激素刺激,且孕激素不足,所以子宮內膜土地不太肥沃,可以用孕激素調整。大家不要顧慮用激素。尤其是現在的孕激素,基本都屬于天然孕激素,多囊女性懷孕后常常要用到,也就是所謂的保胎。這樣子宮內膜才能肥沃,接受受精卵。

主持人:手術是不是第二線的治療方法?

喬杰教授:對。藥物效果不好,才用手術治療,包括腹腔鏡和宮腔鏡治療。腹腔鏡是很好的檢查和治療方法,能同時檢查宮腔有無異常,是否有子宮內膜異位增生等,做病理化驗。另外,它可以做卵巢打孔治療。通俗地說,就是在腹腔鏡下,用一個電針,破壞掉一些卵巢組織,也就是破壞掉一些釋放雄激素的組織,然后卵巢功能會趨于正常。如果適應癥選擇合適,差不多50%—60%的人經過卵巢打孔,在隨后1年左右,能自己懷孕。不太胖、雄激素水平不高的多囊患者,有70%—80%能在隨后1年懷孕。

需要補充的是,克羅米芬促排卵失敗的患者可以選促性腺激素或腹腔鏡治療。但前者有卵巢過度刺激綜合征的風險,后者雖是微創,但仍需要全麻、有創傷。這些患者可以用來曲唑,也是比較好的選擇。來曲唑原本是治療乳腺癌的二線藥,屬于芳香化酶抑制劑。說明書上沒有說它能促排卵,但藥物機理證明有促排卵功能。臨床上也有十幾年的使用實踐,被證明是安全的。它不像克羅米芬那樣又便宜又安全,已經有40多年的歷史。當然,來曲唑還需要更多的臨床實踐證明。

如果藥物促排、手術治療都失敗了,應該盡早做體外受精、胚胎移植。這是最后一線的治療,約有10%—20%的多囊患者需要這一幫助。

主持人:有多囊患者提出,如果想懷孕,應該先恢復規律月經,再想辦法治不孕,對嗎?

喬杰教授:糾正一下,多囊患者要懷孕,無需恢復規律月經,這樣做沒有意義;謴驮陆浺枚绦Э诜茉兴,但要懷孕,必須要停藥。一停,月經又不規律了。不少患者希望通過中藥調理。輕度內分泌異常者,四五十天來一次月經,中藥調調是可以的。三個月以上不來月經,就是閉經。如果一直等著調好月經再懷孕,通常是浪費時間,是錯誤的觀念。準備懷孕的多囊患者,且排卵不好的,應該盡早用促排卵藥,之后要加黃體酮等保胎。

主持人:多囊女性治療后,身體出現哪些變化,其生育幾率會提高呢?從治療到懷孕,大概要多久?

喬杰教授:體重減輕,生育率肯定會相對提高。如果是嚴重的高雄激素血癥或高LH,那藥物調整降下來了,也會提高。這些患者用短效口服避孕藥或二甲雙胍,調整2個月左右,就可以準備懷孕了。時間太久,短效口服避孕藥,如達英35,也會抑制子宮內膜和激素水平,導致后面促排卵困難。若沒有上述情況,絕大多數的多囊患者無需調整,馬上可以進入生育環節。

要強調的是,克羅米芬是每個月吃,每個月嘗試懷,過有效性生活。而不是吃幾個月,停藥了再懷孕。這藥就是幫助排卵,停藥后,下個月依然不排。有的女性覺得自己在吃藥,不能懷孕,結果藥物就浪費了。所謂有效性生活,是在排卵之前一兩天和排卵當天,夫妻兩人要同房,此時最易懷孕。期間,可以根據B超監測和宮頸黏液的變化,調整同房時間。排卵后再同房,對妊娠沒有幫助。

主持人:您談到10%—20%的女性沒有辦法自然受孕,需要接受輔助生殖。哪些患者出現這一問題的幾率更高?

喬杰教授:我們剛才談到三線治療,一線是藥物,效果不好可以用二線手術。但有一些患者之前做過腹腔鏡手術,如果再做手術,難度會增加,還易損傷腸管等。這類患者不愿手術,可以直接做體外受精、胚胎移植。

有人做完腹腔鏡打孔,仍不能自然懷孕。其中可能有輸卵管撿卵功能不好等問題。還有一些問題在丈夫,本身是弱精癥、少精癥,甚至無精癥。正常情況下,男性要有2000萬以上的精子,至少是1500萬以上的精子,且精子有足夠活動力,才能穿過女性生殖道子宮頸,到達子宮腔和卵子相遇。若丈夫不行,那妻子治療也沒用。我們建議,有效排卵6次以上仍不能懷孕的多囊女性,要考慮:一是輸卵管能不能撿著這個卵,二是卵子、精子有沒有問題、能不能受精。若有異常,可能需要體外受精、胚胎移植。

主持人:多囊患者做體外受精、胚胎移植后,成功幾率是多少?

喬杰教授:多囊患者做體外受精、胚胎移植,和因輸卵管因素,或僅男性因素不孕不育的相比,成功率是差不多的。

我們希望做體外受精、胚胎移植時,取10個左右的卵,一般能有六至七個好胚胎,然后留一兩個做備選。這樣,一次臨床妊娠率在40%左右。所謂臨床妊娠率,是指胚胎放到子宮腔里,之后能看到宮腔內有孕囊的幾率。冷凍過的胚胎有40%左右的臨床妊娠率。這樣累計,有80%左右的妊娠率。但多囊患者用促排卵藥時,困難會增加,出現卵巢過度刺激綜合征的幾率更高。因此在促排卵時,多囊患者要防嚴重合并癥。如果促排促多了,這一次就先別懷孕,先把胚胎都凍起來,等過度刺激的影響過去后,用孕激素調整其子宮內膜,隨后再做胚胎移植,妊娠率也會在40%左右。

多囊患者不用太擔心,基本都能懷上孩子。只是,有的人簡單,一減肥,就懷上了。復雜一點的,用克羅米芬促排卵,就懷上了。運氣不太好的,打促性腺激素。再不行的,特別是一些合并輸卵管問題的,可能就需要腹腔鏡、宮腔鏡治療。80%左右的患者通過以上方法,都能懷孕。剩下的20%,就需要做體外受精和胚胎移植了。

主持人:您之前提到,多囊患者的子宮內膜不夠肥沃,也會影響懷孕。要保養這塊土地,女性自己可以做什么?是通過飲食還是其他?

喬杰教授:各種說法很多。有人說每天吃海參好。那經濟條件好的人,每天吃一個海參是可以的。但它的性價比未必高,而且海參不是治療多囊的有效藥物。

我認為,有效的是調整生活方式,減輕體重,積極鍛煉。若說飲食,粗茶淡飯就很好,糖份少一點,蛋白質不能少,吃點豆腐喝點豆漿,都不錯。綜合營養再加上鍛煉,本身雄激素高的都會下降,雌激素會慢慢形成一個周期性變化,患者自身的孕激素又能分泌了。如此一來,子宮內膜這塊土地自然會肥沃。

最終,多數多囊患者都能懷孕生子。除了有特殊情況者,如子宮內膜異常增生到癌變了,這時肯定要以婦女健康為第一位,把子宮切除。因此再次強調,一定要早診斷早治療,育齡期的時候早點解決生育問題。

主持人:“好大夫在線”的網友很感興趣的一個問題,也是您剛剛提到的,多囊患者懷孕后,有40%—50%可能會出現胚胎停育或流產,原因是什么呢?可以預防嗎?

喬杰教授:原因比較復雜。普通女性出現胚胎停育、反復流產,通常源于染色體異常,占到40%—50%。每個人、每個月排的卵,都不一樣,也未必都正常。卵母細胞在前期分裂中,可能發生異變,無法受精。有時,輕度異常的細胞還能受精,但在之后成長過程中會出問題,發生流產。這是大自然的淘汰過程。還有一些相對復雜的因素,如母親全身因素等。精子是“外來物”,正常情況下,婦女身體有一種免疫耐受,只有屏蔽了對外來物體的抵抗,才能接受受精卵。但有些女性的身體缺少這種屏蔽作用,會把精子當成壞東西,從而可能導致胚胎停育或流產。此外,一些全身性疾患,以及很多目前人類無法治療或未知的疾病,都可能造成胚胎停育和流產。

多囊患者促排卵后,卵的質量參差不齊,好的數量不多。碰到不好的就容易造成胚胎停育和流產。多囊這一疾病本身可能跟免疫異常有關,會對胚胎產生排斥作用。多囊又增添了額外的危險因素。區別于其他女性,有些多囊患者的LH水平和雄激素升高,都與流產有關。所以反復流產的多囊患者,一定要查查這些激素水平。一般輕度升高者,影響不大。

所以,我們提倡,多囊患者促排卵后的兩三天,不管有沒有懷上,都要及時服用黃體酮。如果懷孕了,就接著用,一直用到胚胎穩定、不易流產。若第一次懷孕,建議服用黃體酮兩個月至兩個半月,再停掉。此時胎盤自己產生的孕酮足夠維持妊娠了。若之前有流產史的,建議用到上一次流產后約兩周左右,再停藥,比較保險。通過這樣的保胎治療,50%有反復流產、胚胎停育的多囊患者,能有自己健康的孩子。針對剩下的50%,我們現在開展了一種免疫治療,能讓其中20%—30%的患者足月妊娠。

但最后還是有20%左右的人,始終查不到原因,以目前的知識無法解釋問題出在哪里。遇到這些患者,我們還是要鼓勵她們調整生活方式,繼續嘗試。下一次若正常懷孕,還是有保住的希望。

主持人:多囊患者本身就有諸多內分泌異常,其產檢是不是跟普通人有區別呢?

喬杰教授:多囊患者的產前檢查項目,總體跟正常育齡婦女差不多。不同的是產檢頻率。如果有不孕史,且通過治療懷孕的,或年齡35歲以上,我們稱為高危妊娠。過去有高血壓、糖尿病的,也屬此列。而多囊患者妊娠期易發生高血壓、糖尿病,且懷孕較困難。我們稱為“胎兒珍貴”,所以也將多囊患者列為高危妊娠。因此多囊患者做產前檢查,頻率要比正常女性高。別的女性在孕28周前,差不多是一個月查一次,28周—36周是兩周查一次,36周后是一周查一次。多囊患者則在一開始,就要兩周查一次。到了別人兩周查一次時,多囊患者要一周查一次。

孕期中,多囊患者還有一項特殊的監測,是對于血糖的監控。如果在孕36周,多囊患者出現糖尿病或高血壓,已經被收住院觀察的,可能要早一點結束分娩,避免對媽媽、孩子造成傷害。

多囊患者若是通過促排卵懷孕的,要考慮多胎問題。促排卵藥若用的是克羅米芬,導致多胎的幾率較低。若用的是促性腺激素,多胎率略高。體外受精、胚胎移植會造成20%的多胎率。多胎會明顯提高高血壓、糖尿病的發生。對普通女性如此,多囊就更甚。多囊患者如果懷了多胎,建議在早孕期或中孕期,減掉一胎,只留一個孩子。這能讓孕期更平順,避免早產,有一個健康孩子的機會也會增加。

主持人:多囊患者發生宮外孕幾率如何?

喬杰教授:從大多數的文獻報道看,沒有發現多囊患者的宮外孕發生率會明顯增加。

主持人:有患者提問:多囊患者在前期治療時要長期用藥,懷孕后也可能要用一些藥物。她自己在懷孕前就長期吃達英35、二甲雙胍等。她擔心,這么用藥,對胎兒、母體,會不會有影響?

喬杰教授:就二甲雙胍來看,它是一個B類藥,原先被認為是孕期“慎重使用”。但現在已經有大量文獻證明,在孕期使用二甲雙胍是比較安全的,可以使用。達英35是一個在妊娠之前使用的藥物。要懷孕時,就必須停掉。服用時,它對卵巢里面已經存在的、包括原始卵細胞在內的細胞,沒有什么影響。原則上,應用二甲雙胍不影響后面妊娠,且二甲雙胍在整個孕期也可以吃。應用短效口服避孕藥,停藥后一個月就可以懷孕。

主持人:這里又有一名患者提問:生育后,多囊是不是就治愈了,以后也不用管了?

喬杰教授:剛才我提到,有40%—50%的多囊患者,無需特殊治療,只是積極調整生活方式,就可以了。少數患者在生育后,心情比較放松,有個健康的孩子陪伴在身邊,很開心。同時,隨著年齡增長,其內分泌異常的情況也會逐漸好轉。所以那些癥狀很輕,月經只是輕度異常、紊亂的人,通過生育,多囊癥狀就可能消失。一般,生育孩子后,如果沒有高血壓、高血脂,又能堅持控制體重、不肥胖者,只需要每年做全面體檢,就可以了,無需特殊監測。這些都是幸運兒。

大部分多囊患者生育后,又會出現月經異常,或個別有毛發多的情況。這時,服用短效口服避孕藥,可以獲得避孕、調整月經、保護子宮內膜、減少痤瘡和多毛等好處。如果不愿每天吃藥,比較簡單的辦法就是兩三個月用一次黃體酮,誘導一次月經?傮w上,多囊是一種疾病狀態。如果沒有特殊情況,檢查也方便的話,還是建議每年進行一次全面體檢,向醫生咨詢一下。這是有必要的。

主持人:是否可以簡單總結說,生育后,月經能不能來、多久來,是一個判斷多囊要不要用藥,還是自我調整的主要標準?

喬杰教授:對于自我監測來說,這可以作為一個重要標準。同時,像體重、月經來潮量都是標準。

主持人:您說到,有1%左右的多囊患者,難圓做媽媽的夢。針對這些女性,您有什么樣的建議?

喬杰教授:這樣的情況真是連1%也不到。我們有時開玩笑說,有志者事竟成。從臨床上看,三種女性出現不孕的幾率較大。一種是錯過了年齡,卵巢功能實在不行了,已經趨于衰竭,甚至完全衰竭。這是醫生最痛苦的情況,無能為力。

第二種是反復治療失敗。其中大多數是子宮內膜不好,或丈夫有問題。我會鼓勵她們,繼續治療。第三種就是一部分多囊患者,尤其是到我處就診的,都是比較困難的病例?啥嗄一颊呤侨惒辉谢颊咧,我最愿意看的。因為只要堅持治療,多囊患者都能成功生育。只要早點治療,會簡單得多。而且,我更希望接近自然的懷孕,不做腹腔鏡或體外受精、胚胎移植,畢竟要用那么多藥,還要經歷漫長過程,成功率也只有40%—50%左右,失敗風險也大。

主持人:面對諸多被多囊困擾的女性,您最想對大家說什么?

喬杰教授:最重要的是了解多囊,正確面對。多囊只是一種疾病狀態。女性應該早一點規劃自己的人生。我經常對青春期來咨詢的多囊患者說,你現在好好學習、工作就行了,記住兩件事,“別多吃,早點找對象”?刂屏孙嬍,體重就會下來,多囊也就不會太重。早點找對象,能避免萬一,不至于因為病情而拿自己的幸福做賭注。把人生計劃早早調整好,每個多囊患者都有機會擁有自己健康的孩子和幸福的人生。

主持人:很多患者很關注您的出診時間和掛號方式。請您介紹一下。

喬杰教授:我是每周一上午,在北京大學第三醫院生殖醫學中心出門診。我除了做醫生,還有醫院管理任務。同時要帶很多學生,研究疑難疾病對女性生殖健康的影響,尋找解決、治療方法。所以,我自己出診的時間不多。

但我們北醫三院的生殖醫學中心有很多醫生,都在從事多囊這個疾病,無論是診斷治療還是研究。我自己的博士都已經成長為主任醫師、副主任醫師,有豐富的臨床經驗。我自己是從博士起,開始做多囊研究,對這個疾病特別感興趣。我的導師李美芝教授也是做這方面研究。我們一脈相承,有四五十個醫生都在做相關研究。建議患者不一定非要找哪個醫生,而是要跟定一兩個醫生,以后長期做健康咨詢,這點特別重要。

主持人:謝謝喬教授。通過喬教授的介紹,我們知道多囊卵巢綜合征并不是一個可怕的疾病,只要堅持治療、放松心態、調整好生活方式,每個患者都能圓自己做媽媽的夢,希望大家一起努力!

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