兒童闌尾炎與小兒腎盂積水的腹腔鏡治療

小兒外科腹腔鏡手術與成人腹腔鏡手術相比,內窺鏡比成人的更細,操作的器械也更為精巧,所以最后創傷也更小——張欽明教授

小兒腎盂積水是很常見的,大家不用過于擔心,最重要的是要做一個系統的檢查,不是所有的孩子都需要做手術——鄭偉教授

本期訪談嘉賓: 鄭偉 張欽明 北京和睦家醫院

什么是小兒外科腹腔鏡手術

訪談全文

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好大夫在線: 腹腔鏡在小兒外科手術中基本操作步驟是怎樣的?與成人腹腔鏡手術是否有所不同?

張欽明教授: 腹腔鏡這個名詞大家也許并不陌生,它實際上是內視鏡的一種。大家以前知道胃鏡、腸鏡、宮腔鏡、尿道鏡,這些都是內視鏡,“腹腔鏡”顧名思義,就是把內視鏡插到腹腔里進行腹部手術的操作。

基本操作步驟是,首先制作氣腹,在肚臍上切開一個小孔,通過一根管子打入適量的二氧化碳氣體,把腹腔撐開,形成一個操作空間;然后,把內視鏡插入腹腔,醫生就可以從監視器上十分清晰地看到腹腔內部的情況;最后,在腹部上其他地方打2-3個小孔,把手術器械伸入腹腔,進行各種手術操作。

小兒外科腹腔鏡手術與成人腹腔鏡手術相比,內窺鏡比成人的更細,操作的器械也更為精巧,所以最后創傷也更小。

腹腔鏡手術示意圖

不用過分擔心氣腹對患兒心肺功能的影響

好大夫在線: 氣腹狀態下會對患兒的心肺功能有影響嗎?

張欽明教授:我們在臨床和動物實驗中都做過相關研究,氣腹對患兒的心肺功能是可能造成影響的。在動物實驗中,動物的腹部打入二氧化碳形成氣腹,膈肌會上升,因此影響肺呼吸。同時,胸腔壓力相對增高,也會抑制肺呼吸。肺呼吸受到抑制,必然會對心臟循環、射血以及血液的回吸收造成影響。

但我們在做這個動物實驗時也發現,氣腹壓強只有達到一定值以上,才會造成心輸出量的降低。這個值約為15毫米汞柱,而一般兒科腹腔鏡手術只需要12-13毫米汞柱。所以這種壓力對于一個健康的孩子來說是安全的,家長可以放心。

好大夫在線:很多家長有疑問,腹腔鏡手術體表的傷口雖小,但手術操作過程中會不會對內部臟器有損傷?

張欽明教授:只要手術中注意操作通常不會造成損傷。但因為氣腹針及第一套管針穿刺時為“盲穿”,可能會傷到臟器。但通常來說,這種損傷是可以忽略不計的,F在,很多醫生嘗試用切開直接插入的方式(臍周做一個小切口,套管鞘直接插入切開的腹腔內),更避免了“盲穿”造成的損傷。因為在具體操作中內視鏡能夠更清晰地看清腹腔內的情況,操作起來更為精確,一般不會對臟器造成特殊的傷害。

好大夫在線:小兒外科哪些疾病是比較適合腹腔鏡手術的?

張欽明教授:現在技術發展日新月異,適宜腹腔鏡手術的小兒外科疾病也越來越多,比如小兒闌尾炎、新生兒幽門狹窄、隱睪的探查、腎盂積水,包括脾切除等等,腹腔鏡手術都可以完成。

小兒單純性闌尾炎可以保守治療

好大夫在線:那下面我們就以小兒闌尾炎為例,來具體了解一下小兒腹腔鏡手術。張教授,兒童闌尾炎是否一定要手術治療,可以保守治療嗎?

張欽明教授:這個問題經常有家長會問,孩子一定要做手術嗎?我們知道,闌尾炎分三型,單純性闌尾炎、化膿性闌尾炎以及壞疽性闌尾炎。對于單純性闌尾炎是可以保守治療的,因為穿孔的可能性低,早期完全可以藥物治療。而化膿性以及壞疽性闌尾炎比較嚴重,有穿孔并造成腹膜炎的危險。所以這兩類闌尾炎,我們還是主張手術治療。

好大夫在線:兒童闌尾炎腹腔鏡治療與傳統手術治療相比優勢在哪里?

張欽明教授:腹腔鏡治療跟傳統開腹手術治療相比,最大的優勢就是——微創。微創不但體現在切口小,疤痕美觀,其實還有其他未被大眾熟知的優點。首先,傳統闌尾炎手術要把腸子拿到腹腔外來操作,這樣對腸子會有損傷,容易造成術后的腸粘連。但腹腔鏡手術完全在腹腔內進行,術后腸功能恢復更快,腸粘連的機會更小。所以2-3天就可以出院,住院時間短。這才是微創真正的意義,不只是停留在表面。

在抗感染上也有優勢,因為手術切口小,臟器暴露少,感染率自然就低。臨床已經證實,腹腔鏡闌尾炎手術的傷口感染率明顯比開腹手術要低。

腹腔鏡手術與開腹手術相比還有一個優勢在于,進入腹腔后視野開闊,可以清晰地看到腹腔內的情況,如發現其他病變,可以一并解決。

好大夫在線:請張教授給大家介紹一下腹腔鏡闌尾手術基本的操作過程,最后割掉的闌尾是如何取出來的?

張欽明教授:首先,氣腹切口一般在肚臍位置,由此切口插入氣腹針,把二氧化碳打入腹腔形成氣腹。再通過一個套管放入腹腔鏡,這個腹腔鏡套管的大小根據患兒的年齡選擇,直徑有10毫米、5毫米、還有3毫米的。通常對大一點的孩子完全可以放10毫米的套管進去,因為將來闌尾要通過這根10毫米的套管往外拿。闌尾比較粗的,我們有取出袋,割下的闌尾放在取出袋中,通過套管拿出來。另外還有兩個切口,插入比較細的5毫米套管,通過這兩個套管手術器械可以進入腹腔,進行手術操作。我們選擇切口位置都在較低的地方,將來穿上短褲也不容易被發現。

闌尾炎腹腔鏡手術示意圖

好大夫在線:最后闌尾的殘端需要縫合嗎?

張欽明教授:一般是不用縫合的,闌尾殘端根部用圈套器給它結扎兩道就可以了。也可以縫合,但實踐證明縫跟不縫沒有明顯差別。如果回盲部很腫,炎癥很嚴重有滲漏的可能,那么就要縫合。腹腔鏡也可以拿針進去縫合,沒有任何障礙。

好大夫在線:術前檢查和傳統手術一樣嗎?

張欽明教授:腹腔鏡手術的術前檢查和傳統手術基本是一樣的,但再好的治療方法也不能適用于所有孩子。剛才說到氣腹對心肺功能有影響,所以如果孩子本身心肺功能不好,我們就不建議選擇腹腔鏡手術。在腹腔鏡手術之前我們要檢查一下孩子的心肺功能是不是健全。

全麻不會影響孩子的生長發育

好大夫在線:闌尾的腹腔鏡手術一般用什么麻醉方式?對孩子的生長發育會有影響嗎?

張欽明教授:一般要全麻,但對孩子的生長發育不會有任何影響,F在的麻醉藥已經不能和以往同日而語了,無論是吸入麻醉還是藥物麻醉,一般都是可逆性的,對大腦不會造成傷害。

好大夫在線:術后需要插引流管嗎?

張欽明教授:這個問題提得很專業,如果闌尾很嚴重,腹腔里面膿很多,就需要大量的鹽水沖洗,一般在沖洗干凈的情況下不用引流。但如果懷疑可能穿孔或者吻合口可能滲漏就需要放置引流管了,但這種情況現在并不多見。

好大夫在線:腹腔鏡手術之后的并發癥跟傳統手術有什么區別?

張欽明教授:腹腔鏡術后并發癥與傳統手術大致相同,但腸粘連的機會更少,傷口感染率也更低。腹腔鏡手術之后可能有一部分孩子會出現氣腹造成的肩膀疼,這個癥狀在成人比較常見,通常很快就消失。還有就是心肺功能有問題的孩子,可能會使原有病情惡化。

好大夫在線:腹腔鏡手術之后在生活護理上注意什么問題?傷口需要拆線嗎?

張欽明教授:開始進流質的食物,隔天就可恢復正常的飲食。飲食恢復也比開腹手術要快,因為對腸道的損傷小。我們一般不拆線,線縫在傷口里面或者拿膠粘。

好大夫在線:費用是不是比傳統手術費用高?

張欽明教授:在公立醫院里面來說是比開腹手術貴一千塊錢左右,不會差很多。我相信隨著腹腔鏡的應用越來越廣泛應該是越來越便宜。

出診時間

和睦家醫院,周一周四全天,周二周三上午半天,周五手術。

好大夫在線:剛才張老師已經給我們介紹了小兒普外科的腹腔鏡治療,下面請鄭教授和我們講解一下小兒泌尿外科的腹腔鏡治療。鄭教授,小兒泌尿外科的腹腔鏡手術是不是已經被廣泛應用了?

鄭偉教授:小兒泌尿腹腔鏡手術的發展比小兒普外科要稍微遲一點。在香港小兒泌尿腹腔鏡治療發展相當快,國內有很多小兒泌尿外科醫生在那里開始腹腔鏡手術的培訓。國內來說北京、上海是比較領先的。

好大夫在線:都有哪些常見的小兒泌尿疾病可以使用腹腔鏡治療?

鄭偉教授:腎發育不良的切除、重腎畸形的切除,這兩類手術利用腹腔鏡已經比較普遍。還有腹腔鏡的腎盂成型術,如小兒腎盂積水的腹腔鏡治療,也已經開始標準化了。再有,輸尿管再植也可以用氣膀胱的方法做,這是腹腔鏡的一種變異。

鄭偉教授在手術室

好大夫在線:請鄭教授以小兒腎盂積水為例給我們詳細講解一下小兒泌尿外科的腹腔鏡手術。小兒腎盂積水需要哪些檢查確診,是否必須手術治療?

鄭偉教授:因為產前B超的普及,診斷小兒腎盂積水并不困難。如果按嚴格的標準,大概有1.4%的孩子出生后都能診斷為腎盂積水。用比較寬松一點的標準,即腎盂大于5毫米來診斷,大概0.69%的孩子出生后會有腎盂積水。這些孩子之中是不是每個都需要手術?不是,要看他癥狀到底有多嚴重,是否符合手術指征?偟膩碚f大概56%的孩子都不需要任何手術,這些孩子的腎盂積水屬于是過渡性、生理性、沒有阻塞的。只有大約11%的孩子屬于腎盂輸尿管銜接處狹窄,大概9%的孩子屬于膀胱輸尿管反流,其他的比較少見,要分清楚這幾種情況。確診后還要看嚴重程度,腎盂積水小于10毫米需要手術的并不多。只有3%左右的孩子腎盂積水大于30毫米,有80%的幾率需要手術。

好大夫在線:哪些檢查能夠確診?

鄭偉教授:首先,孩子需要一系列的B超,在出生后1周和6周,各做一次B超,看看有沒有惡化。之后大概3個月和6個月,再分別作一次B超觀察一下。其次,做膀胱輸尿管造影,看看有沒有膀胱輸尿管反流。如果有的話再做一個核醫學的腎造影。最后,手術之前建議做一個MRI核磁共振,來看清楚解剖結構再做手術。大概是這四種檢查。

好大夫在線:請簡單介紹一下小兒腎盂積水腹腔鏡手術的基本步驟?

鄭偉教授:和小兒外科腹腔鏡手術一樣,在肚臍位置做一個切口,打入二氧化碳制成氣腹,然后插入腹腔鏡,再做兩個小的切口放入操作器械。肚臍的切口最大為5毫米,傷口愈合之后幾乎看不出來,因為在肚臍里面。其他兩個切口在肚臍上方和下方,各3毫米,傷口愈合之后會縮到2毫米,幾乎看不見。

手術操作的基本原理是,把腎盂狹窄的部分切除,多余的腎盂裁一塊出來,然后把輸尿管和腎盂縫合上?p合之后銜接部會腫脹,可能會影響排尿,我們通常放置一個輸尿管支架,大概6-12個星期后取出。

腎盂積水手術原理示意圖

好大夫在線:在縫合腎盂和輸尿管時,腹腔鏡操作困難嗎?

鄭偉教授:我們要知道,腹腔鏡有一個放大作用,很小的東西可以放得很大,看得很清楚,所以可以縫合得相當細膩,這其實是腹腔鏡的優勢。

好大夫在線:腹腔鏡手術一般用什么麻醉方式?手術時間有多長?

鄭偉教授:由于孩子不能動,跟開放式手術一樣要全麻。這個手術時間會比開放式手術長1/3左右,大概是3-4個小時。

好大夫在線:幾天可以出院?

鄭偉教授:因為傷口小,孩子會恢復很快。我們醫院開放式手術和腹腔鏡手術都做,腹腔鏡術后當天就可以喝水,第二天可以吃東西,第三天就可以出院。開放式手術,由于傷口大,孩子疼痛感強一些,大概要一個星期左右出院。

好大夫在線:腹腔鏡手術有沒有術后并發癥?

鄭偉教授:和開放式手術一樣,最常見的是泌尿系統發炎、尿血,這些都是暫時性的。最擔心的是吻合口狹窄,因為所有的吻合口都會收縮30%左右,收縮之后可能造成再狹窄,這樣的幾率并不高,大概在2-5%左右。

好大夫在線:術后需要插輸尿管嗎?

鄭偉教授:輸尿管在1-2天之后就拔掉了,之后沒有任何外部的引流管。只有在對吻合口或對傷口有一些擔心時,會放一個引流管,但不是每個患兒都需要的。

好大夫在線:術后護理需要注意什么,需要控水嗎?

鄭偉教授:正常飲食就可以。但因為要撥開腸子做腎的手術,腸子恢復大概要半天到2天時間,這段時間通常要看他吃得好再讓他回家。

好大夫在線:很多家長擔心手術的成功率有多高,以后會不會復發?

鄭偉教授:平均來說,成功率為95-98%。影響成功率的因素有:發炎、手術難度、孩子年齡等。如果半年之內沒有任何狹窄跡象,就可以算是根治了。根治之后對今后的生活不會有什么大的影響。

好大夫在線:手術費用大概是多少?

鄭偉教授:我們醫院正在做一個優惠的價格,手術本身大概是4-5萬元左右。

好大夫在線:最后請鄭教授給我們做一個總結。

鄭偉教授:小兒腎盂積水是很常見的,大家不用過于擔心,最重要的是要做一個系統的檢查,不是所有的孩子都需要做手術。手術可以選擇開放式手術和腹腔鏡手術,兩種術式最終的效果都是一樣的。只不過開放式手術傷口大一些,恢復得慢一些,腹腔鏡手術傷口很小幾乎看不見,恢復得也快一些。

在這里我也提一句,我們醫院推出小兒疝氣手術優惠價格,開放式手術2萬元,腹腔鏡手術3萬元,包括所有的費用。

出診時間

周二、周三、周五在和睦家主院出診,周一在和睦家朝外門診出診,周四在和睦家順義門診出診。

患者咨詢

  • 小兒急性闌尾炎術后嘔吐是什么原因

    患者自述:6月28日進行了小兒急性闌尾炎手術,現已出院,拆線后第二天即7月6日食欲不佳,不愿意吃東西,說刀口有點疼,后在喝粥時嘔吐了一次。請問嘔吐是什么原因引起的?會不會得腸粘連?


    鄭偉教授建議:您好。嘔吐原因很多, 看來腸子還沒回復正常蠕動。幾天后粘連大概還沒形成。 不知闌尾炎有沒有穿孔。 這問題最好問做手術的醫生。 [詳情]
  • 新生兒左腎盂腎盞明顯擴張如何處理

    患者自述: 右腎前后徑1.2屬輕度積水,腎實質0.15-0.35,腎盂囊狀向腎外彭突最大前后徑2.7CM,19天大,左腎腎盂及腎盞明顯擴張。目前應如果處理?是否需做手術?如何做?


    張欽明教授建議:應當做一個增強CT或IVP檢查,看一下左腎功能如何。重度積水應手術治療,但是新生兒腎積水應慎重觀其發展。建議咨詢小兒泌尿外科醫生,關于手術切開和腹腔鏡都可以,各有優勢。[詳情]

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