No.484

治療房顫,消融、抗凝都很重要

1 消融手術治房顫 效果好不好?

房顫是怎么回事?

正常人的心臟以60~100次/分有節奏地規律跳動,而房顫患者的心房能跳到350~600次/分,并且跳得不規律。房顫會造成很多嚴重的問題,包括卒中、生活質量下降、心衰,甚至死亡率升高。在美國,每年有450萬人發生房顫;在歐洲,這個人數也有220萬;而在中國,大概有800萬到1000萬的房顫患者。這種疾病給很多家庭帶來沉重的負擔。

房顫消融目前最常用的手術方式有哪些?

(1)目前最常用的治療房顫的方法是三維(立體)標測引導下的消融手術。

導管消融術從最初的二維(平面)標測、消融,到如今的三維(立體)標測消融,無論是檢查手段還是手術操作,都有了很大的進步。目前,對于陣發性房顫(發作時間≤48小時),消融成功率能夠達到70%~80%;對于持續性房顫(發作時間>7天),能夠達到40%~50%。

但是這種房顫消融手術有一個缺點,那就是手術操作時間長,這意味著患者和醫生都要在X線下被輻射很長時間,對身體有損害。盡管醫生已經努力使手術時間從以前的5~6個小時縮短到了1.5~2個小時,但輻射時間仍然很長(16-30分鐘)。

(2)新的手術方式——綠色精準化房顫消融。

現在推薦的新的手術方式叫做綠色精準化消融。雖然手術操作、手術中使用的器械和現有的房顫三維標測消融手術相似,但是標測和識別房顫病灶和異常區域的技術更先進,速度更快,結果更精確,所以它能帶給患者更多好處,包括:

①綠色。意味著需要照X線的時間縮短了(1分鐘左右),未來甚至能夠做到大部分患者不用X線或者極少用X線,極大地減少射線對患者身體的傷害。

②精準。最先進的標測工具能在短時間內精確地重建心臟的結構,準確地定位病變的位置。它的好處是能夠避免誤打,不該做消融的地方不會誤傷,應該做的地方全都能精準地定位并消融。這樣既能使消融手術更安全,成功的概率更大,復發的可能性更小,又能減少并發癥。

目前這個術式得到了廣大學者和業界的好評,越來越多的醫院開始采用綠色精準化消融手術治療房顫。

“消融成功率”所說的成功是什么?是指以后再也不會發作嗎?

消融成功有兩個概念:

第一,是手術當時的成功。因為大多數房顫,特別是陣發性房顫,病灶都在肺靜脈。如果做消融手術的時候,成功地把肺靜脈這里融斷了(醫學上叫做“隔離肺靜脈”),就叫做手術成功。這是第一步成功。

第二,是臨床成功。按照國際上的統一標準,手術后第三個月的時候,通過24小時動態心電圖或者遠程心電監測等檢查,來判斷患者有沒有客觀存在的房顫復發,包括房顫和其他起源于心房的心律失常(統稱房性心律失常)。如果監測到大于30秒鐘的房性心率失常,都叫做復發。如果三個月的時候復查,沒有復發,就叫做臨床成功。

房顫消融術后,自我感覺復發了就是房顫復發?

如果房顫消融術后,患者感覺房顫復發了,可能是房顫真的復發了,也可能不是。房顫復發的判斷必須以心電圖為準。有的時候,頻發的早搏、肌肉抖動或者神經刺激也會讓患者感受到心慌或者不舒服,患者以為是房顫復發,其實只是過于敏感或者肌肉、神經的問題。

但是,患者感覺自己沒有發作房顫,不一定就沒有房顫。在房顫患者中,一半、甚至更高比例的患者沒有任何癥狀,這叫做無癥狀性房顫(隱匿性房顫)。特別是男性患者,對房顫的癥狀不敏感。

所以,無論是房顫的臨床成功還是復發,都是以心電圖的客觀記錄來判斷的,患者的感覺只是一個參考。

如果術后三個月復查,房顫沒有發作,今后就不會再復發了?

如果患者沒有任何其它器質性心臟病,比如瓣膜病、心肌病等等,單純只有房顫,手術做得比較徹底,大多數患者以后可能不會再得房顫。

但是,房顫的發病機制不同于室上速這類心律失常,所以,并不能絕對地說今后一定不會復發。

房顫的本質是心房肌肉纖維化,很多因素都會造成心肌纖維化,包括高血壓、糖尿病、肥胖、吸煙,以及患者的年齡、性別也對房顫的形成和發展有影響。也就是說,這一次做導管消融術,把以前的房顫治好了,但是人的年齡越來越大,心臟逐漸老化,心房又會繼續纖維化,長期下去可能產生新的房顫。

所以,不難理解,隨訪的時間越長,房顫復發的可能性越大,這是人類衰老的自然結果。

對于合并器質性心臟病的房顫患者,不能認為房顫再也不會發作,要以控制房顫復發、減少壞的結果為目的。一方面通過消融手術消滅現有的房顫,另一方面控制好合并癥(高血壓、糖尿病等等),二者配合,才能有效地控制房顫的癥狀、減少房顫復發。

合并器質性心臟病的房顫患者,消融效果好嗎?

對于有器質性心臟病,比如心衰、高血壓型心臟病、瓣膜性心臟病、心肌病的患者來說,導管消融術和藥物治療、外科手術相比,可以明顯降低房顫的復發率,增加成功率,明顯提高患者的生活質量。

例如有心衰的患者,越心衰越容易出現房顫,有房顫就會更容易心衰。經過臨床研究證實,導管消融術能夠終止這個惡性循環,明顯改善患者的心功能。在心功能檢查上,能夠看到反映心功能的指標明顯改善,左心室射血分數升高,BNP(腦利鈉肽)降低;在癥狀上,患者能感受到心衰癥狀的明顯緩解,過去稍微活動一下就累,手術后活動量增加或者能夠正;顒。

所以,對于有冠心病、心肌病、心衰等器質性心臟病的患者來說,導管消融術也能給患者帶來很多益處。

門診時間:

李毅剛 主任醫師、教授 每周二上午 特需門診 每周四下午 專家門診

編者語

由李毅剛教授、沈成興教授、張松教授主編,王群山主任、劉博主任編著的心臟病科普系列叢書《漫話房顫》已經與大家見面啦,關于房顫的知識都能在這本可愛、風趣的書中找到,想要了解更多關于房顫的知識,歡迎閱讀《漫話房顫》!

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