房顫患者如何預防腦卒中

在住院的房顫患者中,華法林的使用率大概為9-10%左右,也就是說大部分需要應用華法林的房顫患者卻并沒有應用。二十年循證醫學以鐵的證據告訴我們,華法林能讓房顫患者的血栓栓塞風險下降68%左右,產生如此顯著作用的藥物,其應用卻如此受限,其原因何在?

本期訪談嘉賓:郭紅陽 解放軍總醫院(北京301醫院)心血管內科副主任醫師

房顫:心房血流減慢,致血栓形成

訪談全文

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好大夫在線:首先,您能給大家簡單介紹一下房顫嗎?

郭紅陽教授:現代醫學認為房顫是最紊亂的心房電與機械功能異常。房顫發生時,心房失去有序的電活動,有效收縮功能喪失、心室率增快且不規則,同時由于心房內血流動力學異常(主要為血流減慢)導致血栓形成,進而引起血栓栓塞并發癥。

目前,房顫是全世界都不得不面對的一種健康公害。據統計,歐洲大概有六百萬—七百萬房顫患者,而我國大概有八百萬到一千萬的房顫患者。無論對于家庭還是社會,這都是一個很大的負擔,也是目前醫院和其他公共衛生機構所面臨的巨大挑戰。

好大夫在線:不少房顫患者都要吃一種叫做華法林的抗凝藥,為什么呢?

郭紅陽教授:華法林的應用是為了防治房顫患者的血栓并發癥。在房顫發生時,心房有序的電活動喪失,心房有效收縮功能也消失了。這時,心房內(尤其是左心耳內)的血流速度會減慢,當房顫持續一定時間的時候,心房內(主要是左心耳內)就可能會產生血栓。

當所產生的血栓脫落后,會隨著動脈血流順流而下,停在哪里,就可能會造成相應部位血管的堵塞。導致相應的組織或器官血液供應減少,甚至喪失,進而失去組織或器官功能。在這些栓塞事件中,最常見的是腦栓塞,也就是人們常說的“中風”。

房顫患者服用華法林作為抗凝治療,就是為了減少血栓形成,減少房顫的危害。

好大夫在線:關于華法林之類的抗凝藥,有哪些具體的使用原則呢?

郭紅陽教授:首先,并不是說,一旦確診房顫就需要使用抗凝藥。房顫患者需要進行危險評估,從而判斷哪些人需要應用抗凝藥,那些人有禁忌癥。

目前在臨床上,有一些評分系統可以評估房顫患者的血栓栓塞風險,例如,CHADS2評分系統,此系統選定的評價血栓風險的危險因素和各自分值如下:充血性心力衰竭(1分)、高血壓(1分)、年齡大于75歲(1分)、糖尿。1分)、曾有TIA發作或中風史(2分),總分為6分。

如果一個患者CHADS2評分的分值≥2,那說明此患者是發生血栓栓塞事件的高;颊,需要應用華法林抗凝,如果是1分,則可以選擇華法林或阿司匹林的其中一種。此外,只要存在下列情況之一,也需要應用華法林,包括已植入人工瓣膜、曾出現其他血栓栓塞史、二尖瓣狹窄。通常,危險因素越多代表著發生栓塞的風險就越大。更為細致評分系統還有CHA2DS2-VASc,更能準確的評價血栓栓塞風險。

此外,在評價血栓栓塞風險外,尚有一些評分系統,可以評價發生出血并發癥的風險。比如HAS-BLED評分系統(其中涉及的危險因素包括:高血壓、肝腎功能異常、卒中、出血史、INR波動大、年齡>65歲、服用相關的藥物或飲酒),≥3分的患者是出血的高危人群,應用華法林需慎重。

因此,房顫患者是否需要抗凝,一定要到正規醫院讓醫生做個全面的評價,最終決定如何治療。當然這是應用華法林的大原則,開始應用后,還需要注意的事項也很多,比如定期復查國際化標準比值、觀察出血事件、注意藥物和食物的相互影響等等。

好大夫在線:具體的抗凝藥物有哪些呢?

郭紅陽教授:房顫抗凝治療具體藥物包括阿司匹林、氯吡格雷,以及經典的抗凝藥華法林,這些藥物都有口服制劑,低分子肝素可用于皮下注射,而普通肝素則只能靜脈使用。在上述傳統抗凝藥物的基礎上,近年來,還有很多新型抗凝藥物問世,如達比加群、利伐沙班、阿哌沙班等。具體到哪個病人要選擇哪種藥物進行抗凝治療,需要根據病人的特點進行個體化選擇。

好大夫在線:目前,房顫患者抗凝治療最常用的是哪些藥物?

郭紅陽教授:目前,基于我國的國情,對于有較高血栓栓塞風險的房顫患者,華法林還是最應該廣泛應用的抗凝藥。

好大夫在線:在華法林的使用過程當中,是否存在一些藥物不良反應?

郭紅陽教授:對。我國的統計,在住院的房顫患者中,華法林的使用率大概為9-10%左右;而歐美國家使用率相對高,但也僅僅能達到30-40%。也就是說大部分需要應用華法林的房顫患者卻并沒有應用。二十年循證醫學以鐵的證據告訴我們,華法林能讓房顫患者的血栓栓塞風險下降68%左右,產生如此顯著作用的藥物,其應用卻如此受限,其原因何在?

除了華法林這個藥物本身固有的局限性外,一個主要的原因是醫生和患者對華法林的不良反應存在著顧慮,這阻礙了華法林的廣泛應用。雖然,出血風險是人們最為擔心的不良反應,但實際上,沒必要對此有過度的恐慌。因同樣是循證醫學證據證明了,對于確實需要應用華法林的患者,在適當的監測下,患者受益遠大于風險。

事實上,在華法林的出血并發癥里,比較常見的是牙齦出血、胃腸道出血,而嚴重的出血如顱內出血的發生率并不是人們想象的那么多?傮w的出血事件大概在5-6%左右。

最佳INR值:2-3

好大夫在線:在使用華法林的患者中,很多人需要查INR值,這個是什么指標?

郭紅陽教授:INR,也叫做國際標準化比值,在臨床檢驗學上,它是凝血酶原時間的一種報告方式,在患者的凝血功能里有這一項。為什么叫國際標準化比值呢?因為世界上有很多中心或實驗室,在檢測凝血酶原時間時,所用的凝血活酶試劑的靈敏度不同,這樣檢測的指標就沒有可比性。于是,INR的計算過程中,就校正了凝血活酶試劑的靈敏度差異,對凝血酶原時間進行了標化,客觀反映凝血功能到什么程度,所以叫作國際標準化比值。

好大夫在線:這個數值的高低分別意味著什么?最佳值是多少?

郭紅陽教授:就目前循證醫學證據而言,大部分患者INR的最佳值是2-3。這個值如果太低的話,達不到抗凝的效果,也就是說血栓栓塞的風險依舊存在;如果大于3,甚至更高的話,出血的風險就會增高。因此,過低和過高都不好。

達標之前,抽血頻繁

好大夫在線:那應用這個藥之后,多久查一次INR值呢?

郭紅陽教授:對于首次使用華法林的患者,一般剛開始的一兩周甚至第一個月,INR監測的頻率會比較高。有專家推薦第一周每天都要檢測。但過高的頻率確實給病人帶來很多不便和痛苦。

鑒于華法林的藥代動力學特點和國情,我認為,對大多數患者來說,用藥第一周隔2-3天抽一次血查INR是可以接受的。當INR達到標準(2-3)以后,且連續2次的監測值均穩定處于上述標準之內,那么抽血的間隔時間可成兩倍延長;等到第二周或第三周的時候,間隔的時間可以改成5-7天?傮w的原則是,在達標之前不要隨意縮短隨訪時間,而且特別強調每次檢測INR值后,與醫生聯系,協助調整用量。

此外,復查INR的時機還和服用華法林的起始劑量相關。有研究表明,如果起始劑量比較大,比如5毫克(藥片為2片),這樣到第一周的時候,大約有70%的人能夠達標;而如果起始劑量為2.5毫克(一片)或3毫克(進口制劑),那到一周的時候大約有40-50%的人能夠達標。起始劑量大,檢測的頻率可能就會高一些,這也是個體化的原則。

好大夫在線:如果在監測過程中,出現數值的波動,是不是需要調整藥量呢?

郭紅陽教授:這個必須是要調整的。無論INR值高還是低,對患者都是不利的。在臨床上,對于進行了射頻消融的房顫患者,術后我們會給患者一個隨訪表,上面有我們的電話;颊叱檠濱NR后,可以隨時給我們發信息或打電話,我們會告訴患者如何調藥,這樣就減少了許多不良事件的發生。

另外,提高病人的檢測依從性也非常重要,我曾經有個病人,出院時再三強調要每周化驗INR,結果他3周沒有抽血檢查,再來門診時,已經發生了出血并發癥。所以,要根據INR的值和其波動情況隨時調整華法林的用量。這是非常關鍵的。

病例1:INR值為何達標又下降?

“我自2月1日吃華法林抗凝藥,國際比值檢驗值如下:2012.2.1(吃藥前)1.02;2012.2.5日1.56;2012.2.9日1.87;2012.2.13日1.99;2012.2.19日1.80;2012.2.25日1.44。我吃的藥量為2.5毫克。為什么國際比值出現下降,是不是藥量低?”

好大夫在線:這是網上咨詢的一個病例,患者問為什么INR值會下降?是不是藥量低了?

郭紅陽教授:從這個病人的情況來看,他的初始劑量是2.5毫克,是比較常規的劑量。吃上藥以后,INR值最高到了1.99,大概花了兩周的時間,隨后兩周又降到了1.44。出現這種情況的原因,不能一概而論,需要具體情況具體分析。

首先,這些指標是否都非常準確,假如監測出了問題,后續的一切都是錯誤的。

假如他的抽血結果確實準確,那么,2月13這個時候達到最高值,然后又下降。需要找飲食、藥物方面的原因,比如是否服用其他藥物、有無漏服華法林等,造成了血藥濃度升高后又下降。從2月1號到2月13號,INR值確實已基本達標,說明患者沒有對華法林抵抗或不敏感的現象。

2.5毫克的起始劑量,兩周內達到1.99,效果應該是不錯的。然而,12天后下降到1.44,這個數值確實低了。然而,是不是真正的低,有沒有其他外界因素的影響,需要弄清楚。如果將外界因素排除掉,他的數值很可能慢慢再次升高而達標。

服藥期間,飲食結構要穩定

好大夫在線:您剛才提到外界因素的影響,那么,哪些外界因素會對華法林有影響?

郭紅陽教授:實際上,在臨床應用過程中,華法林讓醫生和患者都很頭疼,就是因為很多因素都能影響其血濃度,從而引起INR顯著波動。首先,許多藥物都能影響到華法林的代謝,如胺碘酮、喹諾酮類、非甾體類藥物、消膽胺、雌激素或口服避孕藥、抗生素(甲硝唑、頭孢類、利福平、紅霉素等),從而引起華法林血藥濃度的升高或降低。

此外,一些含有維生素K的食物(如動物內臟、綠色蔬菜等)會影響到藥效的發揮。因為,華法林是維生素K拮抗劑,補充維生素K以后,華法林的療效自然就會下降。同時,還有一些飲食會增強華法林的作用,如大蒜、生姜等。

因此,服用華法林的房顫患者,飲食結構也要盡可能穩定。另外,在服用華法林的同時,如果需要增加新的藥物,最好到醫院咨詢?漆t生。

好大夫在線:有觀點是華法林要飯后服用,是否如此?

郭紅陽教授:有這樣的說法,而且有的專家可能建議晚飯后使用,這是有一定道理的。

大家都知道華法林一天服用一次,工作生活忙碌起來容易漏服,從而造成INR波動,調整起來非常麻煩的。而晚上是休息時間,這樣比較容易記著吃藥。

另外,晚上服藥后,血藥濃度的峰值(最高值)發生在夜間或凌晨,這個時候也是血流最緩慢,也最容易發生血栓。所以,晚上服藥可能比較利于血栓的防治。

然而,從另一個角度來說,也不必非要把這個藥物放在晚上吃。因為服用華法林最終要使INR值達標,這是個硬指標。只有INR達標后,才能減少并發癥。所以,對于確實不能晚上服用的患者,其他固定的時間按時服用也沒問題。

漏服藥一次,抽血檢查應提前

好大夫在線:您剛才提到漏服的問題,那么,漏服一次該怎么辦呢?

郭紅陽教授:這個也要看INR值,如果在華法林服用的初始階段,INR本身沒有達標,如果漏服一次,第二天可以加倍,但不要天天加倍,并且要提前復查INR。而如果INR值已經達標,偶爾漏服一片,可以在第二天增加平時的半量,或仍按原有劑量服用,待復查INR后進一步調整。而如果INR已經相對比較高了(比如接近或超過3),漏服一次沒有什么關系,只是需要在近期內復查INR。

對服用華法林的患者來說,如果需要調整用量,增減的幅度最好小一些,一般在原劑量的20-25%左右,也就是說每天增減四分之一或五分之一左右,大幅度的調整一般不建議,因為有可能導致INR波動太大,從而增加出血風險。

好大夫在線:也就說漏服藥的話,服藥前期可以增加,但后期就不建議補服了。

郭紅陽教授:主要得看漏服前INR的值,一次漏服,華法林藥效不會減少為零。如果漏服一次,當時INR值在正常水平,患者還可以按照原來的服藥方法繼續下去。但漏服一次,下一次抽血檢測就要提前,這樣避免某些特殊情況下INR值從達標水平又下降到低水平,不利于血栓的防治。

華法林需要終身服用嗎?

好大夫在線:一旦房顫患者確定需要服用華法林,需要終身用藥嗎?

郭紅陽教授:在以前,房顫確診后,如果經評估需要抗凝治療,那么確實需要終身服用華法林。然而,隨著醫學的不斷發展,各種新型抗凝藥物問世,在有條件的情況下,可以把華法林換成其他更安全的抗凝藥物(如達比加群等)。這樣,就不用終身服用華法林了。

另外,如今針對房顫的治療手段也越來越多,比如經導管射頻消融,使許多以前認為是不可逆轉的房顫也通過消融恢復了竇性心律。如果經導管消融的手術效果確切,消融后竇性心律能穩定存在,房顫不再復發,那么華法林是有可能停用的。但關于房顫經導管消融術后,是否可以停藥華法林的問題,如今的觀點不一。有的觀點認為,射頻消融術后即使癥狀性房顫不再出現,還可能存在一些無癥狀的房顫,所以,還需要繼續服用華法林。所以,這些問題還需要進一步探索。

好大夫在線:對于一些老人家,或者不適合做手術的患者,是否就需要長期服用華法林了?

郭紅陽教授:這個又回到了最初探討的問題,一定要對病人進行危險評估(血栓風險和出血風險),然后,再個體化的決定。

阿司匹林能否代替華法林

“男,73歲,多年高血壓心臟病患者,兩年前發現房顫,因心律不齊,心跳過速住過醫院。一直吃阿司匹林腸溶片200mg,三個月前吃華法林,開始吃2.5mg。因為測定值INR較低,兩個月前改為5mg,測定值INR為2.7,因為牙齦腫脹故又改為2.5mg,今日測定INR為1.34。阿司匹林和華法林能一起用嗎?阿司匹林能否代替華法林嗎?”

好大夫在線:患者問,是不是阿司匹林和華法林能一起用?可以用阿司匹林代替華法林嗎?

郭紅陽教授:不少患者存在這樣的疑問。阿司匹林是抗血小板藥,華法林是抗凝藥,這兩種藥合用會增加出血的風險,一般不建議合用。

但在某些特殊情況下,這兩種藥物是可以合用的,比如同時合并房顫和冠心病的患者,在植入冠脈支架后的一段時間內,需要將阿斯匹林,甚至氯吡格雷與華法林進行雙聯或三聯的應用。這種合用盡管可以增加出血風險,但在這一特殊的臨床背景下,需要聯用,以減少各種血栓并發癥。

好大夫在線:也就是說根據具體情況而定?

郭紅陽教授:對。但一般的房顫患者,沒有冠脈支架植入等因素,只需要單用華法林進行房顫的血栓并發癥防治。

新型抗凝藥,相繼問世

好大夫在線:對于房顫患者而言,使用華法林很重要,但卻非常麻煩。那么,是否有些替代藥物可以讓患者用起來相對方便?

郭紅陽教授:目前,在國外已經有一些替代藥物,如達比加群、利伐沙班等藥物等。這些藥物已經有了很多循證醫學證據,相比于華法林,主要有兩方面的優勢:一是抑制血栓的作用提高了,同時出血并發癥的風險減少了;二是這些藥物不需要抽血檢測INR值。

目前只有達比加群在中國上市,并且,價格也比較高。所以,短時間內,廣泛的應用還有困難。而且,新型抗凝藥物也不是沒有缺點,比如,尚不能很好的個體化評價應用后的效果,沒有特異性的拮抗劑。而且,這些藥物的臨床試驗都是西方國家做的,在我國應用是否也同樣有效,尚有待于長期觀察。

目前,盡管華法林的應用有種種不利因素,而新型抗凝藥的應用簡單有效,但由于價格等因素,估計在很長一段時間內,在我國的房顫抗凝實踐中,仍然會是以華法林占主流的狀態。所以,還是希望政府和社會多方努力,使更多房顫患者有機會得到高效、安全、經濟又實惠的抗凝藥。

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