房顫的治療:吃藥還是手術

治療房顫,最管用的是導管射頻消融治療;其次,藥物可以短期控制房顫發作,但不能解決根本問題,還存在較大的副作用;電復律只針對少數的病人。而所有治療手段中,最重要也最關鍵的是抗凝治療,預防腦卒中的發生。

本期訪談嘉賓:馬長生 北京安貞醫院心內科主任、教授、博士生導師

房顫的治療原則:抗凝最重要

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房顫最大的危害:引發腦卒中

好大夫在線:您能首先講一下什么是房顫嗎?

馬長生教授:心房顫動,簡稱房顫,是臨床上最常見的一種心律失常。我們正常的心臟跳動是60-100次/分,并且是有節律的跳動。而發生心房顫動時,心房不再規律的搏動,而是變成了顫動,每分鐘300-600次。

雖然由于房室結的保護作用,這些激動不會全部傳達到心室,但心室率(心率)仍然可以達到100-160次/分,比正常的竇性心率要快,而且節律也不整齊;颊邥晕腋杏X到心慌、心悸、脈搏不整齊等不舒服。

好大夫在線:房顫是不是也分為不同的類型呢?

馬長生教授通常來說,心房顫動分為:陣發性房顫、持續性房顫和永久性房顫。陣發性房顫是指一次發作持續時間僅為幾分鐘或幾個小時;持續性房顫是指,發作持續七天或以上,每分鐘都在顫;永久性房顫是指,房顫持續好多年了,再也好不了了,或者好的可能性不大了。

好大夫在線:那么,房顫都有哪些危害呢?

馬長生教授:房顫最大的危害是會導致血栓栓塞。因為心房發生顫動時,心房正常的機械收縮功能喪失了,心房(尤其在左心耳處)里的血液瘀滯,從而容易形成血栓。而血栓一旦脫落,就會隨著血液循環到達全身。而最常見的,也是危害最大的是,血栓沿著頸動脈到達腦子里面,引起腦卒中;還有一部分血栓,大概10%左右,會沿著動脈到達全身其他器官,引起急腹癥、腎動脈栓塞或下肢動脈栓塞等。

此外,房顫患者心房有效收縮功能喪失和長期心率過快可導致心動過速性心肌病,最終導致心功能下降甚至心力衰竭。

抗凝治療最重要,治愈需導管射頻消融

好大夫在線:治療房顫,最常用的方法是什么?

馬長生教授:最常見的方式是抗凝治療,讓血液不容易凝固,這樣的話,減少心臟里面血栓的形成。血栓形成少了,也就減少了血栓脫落,從而減少腦卒中的發生。治療房顫,最重要的就是抗凝治療。

好大夫在線:有沒有辦法讓房顫消失呢?

馬長生教授:這就是導管射頻消融治療。早些年,醫生們通過外科手術開刀治療房顫,后來發現,這種方式創傷比較大,開始使用介入的方式治療,類似常見的冠脈裝支架。從大腿根部的股靜脈穿刺,將導管放到心臟里面;然后,再通過放電,將房顫起源的心臟結構消融掉。通過這種方式,可以把房顫治愈。

好大夫在線:那么,吃藥可以治愈房顫嗎?

馬長生教授:吃藥不可以治愈房顫,只可以減少房顫發作。但這些抗心律失常的藥物存在非常大的副作用。目前,通過藥物來治療房顫的總體趨向是否定。對于發作頻繁的病人,可以短期應用藥物治療,但長期使用對患者沒有太大的益處。

好大夫在線:是不是還有一種方法叫作電復律?

馬長生教授:這個只是針對少數病人,例如第一次出現持續性房顫,或者房顫癥狀非常嚴重,持續發作幾天或二三十個小時。電復律并不能真正解決患者的問題,90%的病人,一年之內還會回到持續性房顫。所以,單純的電復律只是暫時解決了問題,而并沒有長期治愈房顫。

好大夫在線:您能總結一下治療房顫的總體原則嗎?

馬長生教授:最管用的是導管射頻消融治療;其次,藥物可以短期控制房顫發作,但不能解決根本問題,還存在較大的副作用;電復律只針對少數的病人。而所有治療手段中,最重要也最關鍵的是抗凝治療,預防腦卒中的發生。

2/3房顫患者需吃抗凝藥

好大夫在線:您反復提到抗凝治療,那么,抗凝治療的重要意義究竟是什么?

馬長生教授:抗凝藥物的重要意義在于減少血栓,減少腦卒中的發生。研究發現,當性別、年齡等其他情況都相同的時候,五年、十年后,房顫患者的死亡率比沒有房顫的人要高一倍。而抗凝藥物的使用,卻能真正改善患者的預后,可以使腦卒中發生率減少2/3,大幅度減少死亡率。

好大夫在線:所有的房顫患者都需要服用抗凝藥嗎?

馬長生教授:并不是所有的患者,一旦診斷為房顫,就需要服用抗凝藥,這需要醫生的嚴格評估,但約有2/3的房顫患者需要抗凝治療。

好大夫在線:那抗凝藥物,是否存在副作用呢?

馬長生教授:抗凝藥最大的副作用是出血,如腦出血、脊髓或其他關鍵部位的出血。腦出血的發生率是0.3%-0.5%。然而,房顫發生血栓栓塞的風險卻是3%-5%。相比而言,抗凝藥引發出血的風險要遠遠低于房顫血栓栓塞的風險,所以,我們主張多數的房顫患者需要抗凝治療。

好大夫在線:抗凝藥需要吃多長時間呢?

馬長生教授:終身服用,除非房顫治好了。另外,房顫患者的年齡越大,發生卒中的風險就越高,就更需要服用抗凝藥。

真正應用華法林抗凝者只占5%

好大夫在線:那么,針對房顫患者,最合適的抗凝藥物是什么呢?

馬長生教授:華法林或新型口服抗凝藥。如今,已有三種新型口服抗凝藥通過臨床驗證。目前歐美國家已經審批通過了達比加群和利伐沙班,而另外一個阿哌沙班也會很快通過審批。目前,全世界范圍內,新型口服抗凝藥已經有取代華法林的趨勢了。新型口服抗凝藥很貴,但隨著未來經濟的改善和醫療報銷體制的改變,也可能會大量應用。

好大夫在線:但現如今,在我們國家應用最多的還是華法林?

馬長生教授:是的,華法林最便宜,醫生的經驗也最多。但事實上,真正服用了華法林的房顫患者卻很少,在中國,真正服用華法林的患者占應服用患者的5%,而在歐美國家這個數值可以達到60%,甚至70%。

這說明什么呢?房顫的治療很差,房顫治療中最重要的藥物——華法林,使用率卻很低。

出現這樣的結果,存在兩個方面的原因。一是醫生的建議不夠積極,害怕出血的風險;二是患者怕麻煩,因為應用華法林需要經常到醫院抽血化驗。

但由于華法林的重要意義,建議患者,只要醫生說需要吃華法林,還是盡量服用,因為華法林是最重要的。

忘掉阿司匹林,記住華法林

好大夫在線:在我們的網上咨詢里,有患者問,阿司匹林可以代替華法林?

馬長生教授:抗血栓藥主要有兩大類:一是抗血小板藥,如阿司匹林,是通過抑制血小板的聚合而抑制血栓形成;一是抗凝藥,如華法林,通過抑制凝血機制使得血液不凝。

抗血小板藥物主要應用于冠狀動脈、頸動脈、腎動脈等引起的疾病,對于房顫的作用有限。對于房顫患者來說,引起血栓的主要原因是,左心房血流緩慢,從而容易長血栓。

目前,國際上的研究普遍認為,阿司匹林對于治療房顫引起的血栓栓塞無效,阿司匹林治療房顫基本上已經被否定。

然而,在我國房顫患者當中,卻有將近70%的人應用阿司匹林。這是常見的錯誤。

但阿司匹林對于冠心病引發的血栓栓塞有效,可以減少心肌梗死的發生。如果患者同時伴有冠心病和房顫的話,可能就需要同時吃這兩個藥了。

好大夫在線:也就是說,阿司匹林針對的是冠心病引發的血栓,對于房顫沒有意義。

馬長生教授:可以把它忘掉了。

好大夫在線:應用華法林的話,是不是要定期監測?

馬長生教授:服用華法林必須要定期監測,因為藥量少了沒有用,藥量大了容易出血,必須要吃得正好。如果定期監測維持在最佳狀態,華法林的益處要遠遠大于壞處。

應用胺碘酮者,80%不應該使用

好大夫在線:不少房顫患者吃胺碘酮,這個藥對治療房顫有意義嗎?

馬長生教授:胺碘酮屬于抗心律失常類藥物。目前,抗心律失常藥物治療房顫已經趨向于否定。這類藥物只能短期減少一部分房顫的發作,但是長期服用,藥物的副作用卻很大。

針對發作不頻繁的患者,一年發作幾次,沒必要吃一個副作用遠遠大于好處的藥物;而發作很頻繁的患者,為什么要長期吃藥呢,導管消融治療更合適。

然而,我們現在每年門診所看的上千個病人中,使用胺碘酮的患者最多。但是,80%卻不應該用。

除了胺碘酮外,最常見抗心律失常藥物還有心律平。心律平同樣具有副作用,而且作用效果也不如胺碘酮,所以,長期應用心律平對患者也沒有多大的幫助。

胺碘酮:壞處大于益處

好大夫在線:胺碘酮都有哪些副作用呢?

馬長生教授:最常見的副作用是引起甲狀腺功能的減退或亢進,還會引起一部分病人的肺纖維化,或眼睛問題。如果應用五年胺碘酮的話,不良事件的發生率可以達到20%-30%,或更高。因此,如果應用五年的話,50%以上的人不得不因為副作用而停藥。因為胺碘酮只是減少了一部分癥狀,但因此付出的代價太高了。無論是國內,還是國際上的研究都證明,胺碘酮的壞處遠遠大于好處。

好大夫在線:也就是說,這個藥的副作用遠遠大于益處?

馬長生教授:病人一年只犯病一兩次,就吃胺碘酮,這是臨床最典型的錯誤。對于發作不頻繁的病人,吃胺碘酮的壞處遠大于好處。但是,新理念的傳播需要一定的時間,醫生的認識也需要一個過程。今天,我們跟患友交流很重要,讓患者心里有個基本概念,患者可以事先跟醫生一起商量把治療做得更好,這未必是不尊重醫生。

癥狀非常嚴重者,可短期應用

好大夫在線:那么,有沒有一些情況是需要使用胺碘酮的?

馬長生教授:有,比如急診的時候是有必要的,患者發作癥狀非常嚴重,我們可以用這個藥緩解癥狀。還有一種情況是,患者癥狀發作非常頻繁,但又沒有條件或費用做導管射頻消融治療,短期內應用這個藥也是有必要的。

好大夫在線:但由于副作用的存在,患者用上胺碘酮后,是不是需要定期復查?

馬長生教授:要定期評估,不能吃上藥之后不管了。很多病人,吃藥吃了一兩年甚至五六年,胺碘酮都沒有作用了,還在天天吃。所以,患者一定要定期回醫院評估,是不是還需要繼續吃藥。

心跳過快很難受,可應用控心率藥物

好大夫在線:剛才提到,房顫發作的時候,患者的心率會增快。那么患者需要吃控制心率的藥嗎?

馬長生教授:房顫發作時,有的患者會感覺心跳很快很難受。這時,可以應用控制心室率的藥物,減慢心跳,減慢心房到心室的傳導,常用的藥物有β受體阻滯劑(如普萘洛爾)、鈣阻滯劑(如異搏定);颊呖梢栽谛奶貏e快時,吃上一兩片,半小時過后可能就不會那么難受了,這個是比較常用的。

這類藥物的副用作很小,但缺點是只能讓心跳變慢,減輕一部分心跳過快的癥狀,卻不能阻止房顫的發作,對心跳節律亂也有沒有用。

好大夫在線:這個藥,需要長期服用嗎?

馬長生教授:不需要長期服用。大多數患者如果陣發性發作一次,不需要服用;而如果發作的時候,感覺心跳快得很難受,可以臨時吃兩片,但平時不發作不需要吃;對于持續性房顫的患者,始終感覺心跳很快很難受,可以長期服用,但如果自我感覺不難受,也不用天天吃。

用藥總原則:忘掉胺碘酮,忘掉阿司匹林,記住華法林

好大夫在線:您能總結一下房顫患者用藥的總原則嗎?

馬長生教授:前段時間,去給基層醫生講課,針對房顫的藥物治療,我跟他們說了三句話:忘掉阿司匹林;忘掉胺碘酮;但要記住華法林。雖然不是絕對的,但是,大部分患者都應如此。藥物治療,最重要的就是這三條,其他的都不重要。

阿司匹林用得多,但卻沒有真正預防房顫腦卒中的意義;胺碘酮用得最多、最過分,但卻最不重要、最不需要,幾乎可以忘掉;而華法林可以真正預防房顫卒中的發生,是需要記住的一個藥。

二次手術成功率達90%

好大夫在線:哪些患者可以做導管射頻消融治療呢?

馬長生教授:首先,陣發性房顫的患者,經常發作癥狀很嚴重,患者感覺很難受,吃藥效果不好或不愿意吃藥,這些病人最適合做導管射頻消融。其次,持續性房顫患者,發作時間不太長,幾個月或一兩年,這類患者做導管消融的成功率也比較高。

陣發性房顫患者單次射頻消融手術成功率約70%,持續性或持久性房顫患者單次手術成功率約60%,第二次或第三次手術后累計成功率可達90%。

但是,目前房顫的消融技術有限,很多病人需要做兩次。但兩次治愈后,患者可以長期不再發作,也不用擔心腦梗塞了。

好大夫在線:也就是說,有些患者一次手術不能成功,還會復發,需要二次手術?

馬長生教授:對,大概50%-60%的患者,做一次就能治愈;還有一小部分需要二次手術。

好大夫在線:那么手術之后,患者如何判斷是否復發?

馬長生教授:陣發性房顫的患者,判斷癥狀很重要,之前經常發作,做完手術后不再犯了就是成功了;對于持續性房顫的患者,有時癥狀不可靠,可以定期做心電圖發現還有無房顫。

好大夫在線:那么,二次手術仍沒有成功的患者怎么辦呢?

馬長生教授:個別患者二次手術仍沒有成功,可以再做第三次、第四次,甚至第五次。

死亡率為1‰,比冠脈裝支架安全

好大夫在線:這個手術,對患者有無其他傷害呢?

馬長生教授:因為心臟穿孔或其他并發癥,導管射頻消融的死亡率為1‰。然而,大家所熟知的冠心病支架治療的死亡率為2‰,也就是說比做支架還要安全。然而,房顫患者不吃藥不治療,發生腦卒中的風險卻為30‰-50‰;而如果吃上抗凝藥,每年腦出血的概率為3‰-5‰。同樣,導管射頻消融的總體危險性,比不吃藥或吃抗凝藥要小很多。所以,總體來說,導管消融是相對安全的。

術后是否用藥:依患者情況而定

好大夫在線:如果患者決定進行手術的話,需要提前準備什么嗎?

馬長生教授:不需要。有些持續性房顫的病人,多年都在吃華法林,導管消融前可能需要停用。但是,這不需要患者自己處理;颊叩结t院后,需要完善檢查,再聽從醫生的建議,都來得及。所以,患者自己不需要事先做特殊的準備。

好大夫在線:那么,術后還需要吃藥嗎?

馬長生教授:對于原來癥狀很嚴重,之后確實不再發作,并且術后能做到嚴格的隨訪,定期做心電圖或HOTER(24小時動態心電圖)沒有發現房顫發作,可以不用再服用抗凝藥。

但是,某些患者,不能做到定期隨訪,只是術后感覺良好,感覺沒有癥狀發作,國外的建議還是需要繼續服用抗凝藥預防腦栓塞。例如某些農村地區的患者,沒有辦法經常到醫院復查;患者只是自我感覺良好,但卻無法判斷是否徹底治好了。這種情況下,患者需要繼續吃抗凝藥預防腦卒中。但具體要不要吃藥,都需要醫生來評估。

好大夫在線:術后是否需要定期復查呢?

馬長生教授:需要定期復查,開始的時候,一兩個月查一次,以后每半年查一次。一般主要包括心電圖、動態心電圖和心臟彩超等項目。我們醫院有非常好的隨訪中心,專門有十幾個人負責房顫患者出院后的事情,患者遇到吃藥、復查等問題,都可以打電話聯系他們,得到專業指導。

好大夫在線:對于房顫患者,究竟該選擇哪種治療方式呢?藥物還是導管射頻消融呢?您能給一些建議嗎?

馬長生教授:吃藥治療房顫的話,第一效果差,第二副作用很大。而導管射頻消融可以解決癥狀,同時也相對安全,現在房顫治療指南里已將其列為優先選擇方式。所以,針對癥狀嚴重的房顫患者,可以優先選擇導管射頻消融治療;而對于癥狀不嚴重,發作也不太頻繁的患者,優先選擇抗凝治療預防腦卒中。

好大夫在線:患者的年齡,對于治療方式的選擇,有影響嗎?

馬長生教授:這跟年齡沒有太多關系,90歲的患者也能做導管射頻消融。同時,患者的年齡越大,發生腦卒中的可能性就越大,射頻消融的益處也就越大。

好大夫在線:在費用方面,兩者有何區別呢?

馬長生教授:目前,單次消融手術的費用較貴,一般是七八萬人民幣,第二次消融相對簡單,大概需要四五萬人民幣,兩次加起來大概為十一二萬左右。

但是,導管消融隨訪五年的時候,我們發現,和吃藥相比,導管消融并不算太貴。因為,長期應用抗凝藥,需要定期去醫院監測,費用也不低。所以,單次治療比較,導管消融較貴,但是,長期來看,兩者差別不是太大。

好大夫在線:非常感謝馬教授的精彩講解,能介紹下您的出診時間嗎?

馬長生教授:周一上午和周三上午。在好大夫網上,我也有轉診預約,患者可以拿著在好大夫網上預約的加號短信,直接來找我。同時,我也在網上回答患者的咨詢。

好大夫在線:非常感謝馬教授的到來,我們下期節目再會!

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