心房信號太活躍

當心房顫找上你

房顫是最常見的持續性心律失常,無論其癥狀是否明顯,都可導致心動過速心肌。ㄐ牧λソ撸、血栓栓塞和腦卒中等后果,是一位名副其實的“隱形殺手”。但是早期發現后,可以通過直接消除病灶——引發房顫的異常電位觸發灶,來降低這些風險。

本期訪談嘉賓: 吳立群 主任醫師
上海交通大學醫學院附屬瑞金醫院 心臟內科

心房信號太活躍,當心房顫找上你

訪談全文

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好大夫在線:房顫患者,通常會出現哪些癥狀?

吳立群教授:房顫是最常見的持續性心律失常,患者可以有癥狀,也可以沒癥狀。大多數患者表現為心慌、氣急、心絞痛、疲乏、眩暈或暈厥。長時間發作可導致以下2種結果: 

其一是房顫患者心房頻率過快,能達到350-600次/分,而且心室頻率不規則,此時的心房基本處于蠕動狀態,失去了正常的機械收縮功能。此時,患者的心室率一般在120-160次左右。如果長期這樣不加以控制,很容易引起心臟擴大、心功能不全(心力衰竭)等后果。

其二是房顫時,心房喪失有效的收縮功能,會導致血液在左心房里形成渦流,血流基本是處于停滯狀態,這就直接導致血液里的紅細胞、血小板等淤積形成血栓,尤其是在左心耳。血栓一旦脫落,很容易造成血栓栓塞,引起腦卒中等。

癥狀明顯的患者通常都會積極就醫,及早治療就有可能防止房顫所致的嚴重后果。

癥狀不明顯,并非表示房顫發作對患者無損害。相反,有可能延誤診斷,使患者以心力衰竭或腦卒中等栓塞表現為首發癥狀,增加了房顫所致的致死性和致殘性。

好大夫在線:如何明確地診斷出房顫?

吳立群教授:其實房顫的診斷相對來講比較簡單,因為心電圖上會有非常典型的表現,比如P波消失,取而代之的是大小不等、形態不同的小f波。即使患者的癥狀不明顯,也可以通過心電圖診斷出來。所以在這里要提醒廣大患者,定期做心電圖檢查很重要,可以及時發現很多問題。

好大夫在線:房顫到底是如何形成的呢?

吳立群教授:房顫的發生包括觸發因素和維持因素。如對頻繁發作、能自行終止的患者,觸發因素很可能占主導地位;相反,對房顫發作不能自行終止的患者,維持因素可能占主導地位。這2種機制常有相當大的重疊。例如,絕大多數觸發灶源自從左房延伸至肺靜脈的肌袖,其發放沖動傳導至心房引起房性早搏、房性心動過速或房顫;其他少見的觸發灶包括上腔靜脈、冠狀靜脈竇Marshall韌帶等。房顫被啟動后,其發作可能是短暫的,但許多因素作為房顫的維持因素來確保房顫得以持續。這種情況包括電和結構的重構,其特征是心房擴張和心房不應期縮短。這種結果和其他重構改變一起,通過縮短折返波長來促進多個折返子波的出現,這些子波我行我素地傳導來維持房顫的存在。其他許多因素如自主神經等在房顫的發生發展中也起著重要的作用。

好大夫在線:是不是隔離肺靜脈和左心房的電位傳導,就能阻止房顫的發生?

吳立群教授: 房顫的早期,觸發因素起著重要的作用。如果是因為肺靜脈異常電位傳導而形成的房顫,可以通過隔離肺靜脈和左心房之間的肌袖的連接獲得良好的效果。然而還有約10%-15%的房顫患者的觸發灶是非肺靜脈起源如在上腔靜脈、冠狀動脈竇等,如能尋找到觸發灶并予以毀損也可獲益。

好大夫在線:前面提到,房顫患者很容易形成血栓,甚至會引發腦卒中。那么阻斷了異常電位傳導后,這些風險是否也會隨之降低呢? 

吳立群教授: 房顫患者具有某些危險因素時,血栓栓塞的風險明顯增加,能有效的控制房顫的發作無疑會減少血栓栓塞的風險。我們通常用CHA2DS2VASc評分來評估卒中的風險,如心力衰竭(1分)、高血壓(1分)、糖尿。1分)、血管疾。1分)、年齡65-74(1分)、女性(1分)、年齡75或以上(2分)、卒中/TIA/血栓栓塞事件(2分)。如評分≥2分者應積極預防血栓栓塞事件。

好大夫在線:目前,通過隔離異常信號來治療房顫的具體方法有哪些?

吳立群教授:既往臨床上應用比較普遍的是射頻消融術,這是一種介入手術。以隔離肺靜脈肌袖的電信號為例,我們可以將電極導管送入肺靜脈肌袖的地方,沿著肺靜脈與左心房的連接處環形逐點釋放射頻電流消融,導致組織凝固性壞死,從而阻斷肺靜脈肌袖至心房的傳導,以防止房顫的發生。為防止凝血塊的形成,通常導管頭端需噴射鹽水,這樣手術過程通常需要1-2升的生理鹽水。

目前,冷凍球囊消融術作為針對陣發性房顫患者隔離肺靜脈的有效手段,愈來愈受到臨床醫生的重視。目前,全球已有10余萬患者接受了冷凍球囊消融術的治療;國內自2013年12月以來,已有3000余例患者接受了冷凍球囊消融術治療,結果令人鼓舞。與射頻消融術相反,冷凍球囊消融術是通過制冷劑的吸熱蒸發,帶走肌肉組織熱量,使需要消融的部位溫度降低,毀損異常的組織但并不破壞組織結構,從而降低房顫發生的風險并使其致。

好大夫在線:除了消融的形式不同,冷凍球囊消融術和射頻消融術還有其它區別嗎?

吳立群教授:大致可有以下幾點:(1)射頻冷鹽水消融是一種利用射頻電流的熱消融,會破壞組織結構和內膜,有一定的致血栓性;冷凍球囊是利用冷凍劑吸熱蒸發所致的局部低溫來達到治療作用,不破壞組織結構,致血栓性小。(2)為防止凝血塊的形成,通常導管頭端需噴射鹽水,這樣手術過程通常需1-2升的生理鹽水,對老年人和心功能不全的患者有加重心臟負擔惡化心功能的風險;而冷凍球囊消融并不需要注射生理鹽水。(3)與射頻的逐點消融相比較,冷凍球囊的消融線相對連續和完整,造成漏歇的可能較小。(4)接受冷凍球囊消融的患者對手術的耐受性更好;(5)冷凍球囊消融術的操作更為簡便,醫生學習曲線更短,手術時間更短,安全性更高。

但是冷凍球囊消融術也有局限性,其對肺靜脈的處理簡便、可靠;但對非肺靜脈起源的觸發灶的消融卻受到一定限制。因此,射頻冷鹽水和冷凍球囊消融都是臨床提高房顫治療成功率的重要手段。對陣發性房顫隔離肺靜脈選擇冷凍球囊可能更為簡便、有效;但對持續性房顫需要處理肺靜脈外的基質,射頻消融導管可能使操作更簡便、更容易到達靶目標。

好大夫在線:除了通過介入手術治療房顫,是否還有更好的方法?

吳立群教授:在早期房顫的介入治療領域,大家討論得比較多的是能源,如射頻能源、冷凍能源是目前應用較多也比較成熟的能源,其他還有激光、超聲、熱球囊等也在探索之中。

不過在射頻消融術這方面,現在可以用機器手代替人工操作。比如將電極送到手術部位后,通過磁導航操控電極進行操作,醫生可以在電腦上模擬出患者的心血管立體模型,然后在電腦上進行遙控手術,因為是通過精確的計算和定位,又是機器直接操作,所以在準確性上有很大提高,安全性也較好。

此外,對有器質性心臟病伴房顫的患者,心胸外科醫生也在積極開展經胸腔鏡的外科消融術。

好大夫在線:上海瑞金醫院在介入手術治療房顫方面,有什么特色和優勢呢?

吳立群教授:近幾年,上海瑞金醫院每年完成的冷凍球囊消融術的病例數量居全國前列,同時磁導航射頻消融術也是上海瑞金醫院的特色之一。上海瑞金醫院每年都會選派優秀的青年醫生赴國外先進的電生理中心學習如丹麥皇家醫學中心——全球最大的磁導航技術中心,學習最先進的磁導航射頻消融技術,我們的金奇和張凝醫師就是分別從丹麥和法國著名的電生理中心學成歸來的。磁導航射頻消融術既能夠彌補冷凍球囊適應范圍的局限,又避免了常規射頻消融人工操作所產生的不足,同時,在很大程度上減少了射線輻射對醫護人員的傷害。我們希望這些先進技術和設備能為提高心律失常的治療水平、減輕心律失;颊叩耐纯喟l揮重要作用。

吳立群教授門診時間:周二、周四上午 特約門診


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