預防中風 房顫患者如何用藥

隨著新型口服抗凝藥的誕生,針對抗凝人群的觀點也發生了變化。目前,歐洲的指南認為,90%左右的房顫患者需要抗凝,只有5-10%的患者不需要抗凝。因此,以往是尋找哪些患者需要抗凝,而現在則反過來了,是明確哪些患者不需要抗凝。

本期訪談嘉賓:馬長生 北京安貞醫院心內科主任、教授、博士生導師

九成房顫患者要用抗凝藥

訪談全文

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好大夫在線:房顫患者為什么要服用抗凝藥?

馬長生教授:心房顫動發生時,心臟的血流速度會減慢。而在左心房里有個結構叫做左心耳,在那里,減慢的血流容易形成血栓,而血栓一旦脫落就可能會導致中風或者外周動脈栓塞。對于房顫患者而言,中風或外周動脈栓塞是非常危險的并發癥。因此,為了減少這些并發癥,房顫患者需要服用抗凝藥。

好大夫在線:所有的房顫患者都需要服用抗凝藥嗎?

馬長生教授:隨著新型口服抗凝藥的誕生,針對抗凝人群的觀點也發生了變化。目前,歐洲的指南認為,90%左右的房顫患者需要抗凝,只有5-10%的患者不需要抗凝。因此,以往是尋找哪些患者需要抗凝,而現在則反過來了,是明確哪些患者不需要抗凝。

是否需要抗凝跟患者的年齡,以及是否伴有糖尿病和高血壓等密切相關。一般來講,45歲或65歲以下的患者,如果沒有高血壓、糖尿病或其他心血管疾病,可以不需要抗凝治療。而反過來講,65歲以上的患者都可能需要抗凝治療。而如果年齡到達80歲時,卒中發生的概率很高,則必須要抗凝治療。

另外,是否需要服用抗凝藥也跟房顫發作的病情有關。對于早期房顫,每年僅發作兩次,則不需要抗凝;而如果房顫經常發作,或存在無癥狀的房顫,則需要抗凝治療。

因此,是否需要應用抗凝藥,需要醫生綜合判斷。

好大夫在線:抗凝治療需要終身治療嗎?

馬長生教授:抗凝是終身治療。并且隨著年齡的增長,房顫患者發生血栓栓塞的可能性就會越大,就越需要抗凝治療。

好大夫在線:有些房顫患者要做射頻消融手術,那么,手術前和手術后需要服用抗凝藥嗎?

馬長生教授:如果手術前,患者本來就有服用抗凝藥的適應征,那么就需要應用抗凝藥。而手術之后,如果房顫治療好了,還要不要服用抗凝藥存在一定的爭議。有觀點認為,即使房顫治療好了,可能還存在無癥狀的房顫,仍有可能會引發卒中。因此,建議繼續服用抗凝藥。但多數專家認為,房顫射頻消融治療成功后,再服用2-3個月的抗凝藥就可以停藥了。

好大夫在線:目前,用于房顫患者的抗凝藥主要有哪幾種?

馬長生教授:用于房顫的抗凝藥主要有兩類,一是華法林,一是新型口服抗凝藥。新型口服抗凝藥有幾種,但目前在中國上市的只有達比加群。

好大夫在線:華法林和新型口服抗凝藥在使用和效果方面,有何區別?

馬長生教授:華法林已經應用了60年了,效果肯定。但是,應用華法林,患者需要每一個月或兩個月抽血化驗,頻繁監測華法林的效果。因此,患者應用華法林會比較麻煩。但是,新型口服抗凝藥應用起來就要簡單很多,不需要頻繁監測。

研究表明,新型口服抗凝藥預防中風的效果要比華法林好。另外,抗凝藥所引起的腦出血,尤其在致命性腦出血方面,新型口服抗凝藥的發生的概率要比華法林少要低將近一倍?傮w來說,無論是預防卒中還是藥物的安全性,新型口服抗凝藥都要優于華法林。

好大夫在線:華法林和新型口服抗凝藥在價格方面,有何差別?

馬長生教授:華法林的價格比較便宜,而新的抗凝藥可能要貴很多倍。另外,新型口服抗凝藥因為剛剛批準在中國上市,還沒有進醫保。但是,如果不考慮經濟問題,可以選用新的抗凝藥。

好大夫在線:在國際上,主要應用哪種類型的抗凝藥?

馬長生教授:目前,新型口服抗凝藥是全世界的趨勢。美國和歐洲的建議是,如果已經服用華法林多年,并且情況穩定,可以繼續服用華法林;而對于新發現的房顫患者,建議服用新型的抗凝藥。

好大夫在線:華法林需要每天服用嗎?

馬長生教授:一般而言,華法林需要每天吃一片。目前,華法林有兩種劑型:2.5毫克和3毫克。多數患者的應用劑量是3毫克。應用華法林,需要特別注意監測。最初應用的時候,需要每周抽血一次。當逐漸穩定之后,可以減少到一個月抽血監測一次。當穩定一兩年之后,可以2-3個月化驗一次。

好大夫在線:很多患者知道抽血化驗的結果有個INR值,這是個什么指標?

馬長生教授:INR是國際標準化比值的縮寫,它反映的是華法林抗凝的作用。一般而言,INR值在2.0-3.0范圍之內時,抗凝的作用最好,也就是說最大限度的減少了血栓栓塞的風險,也腦出血的風險也降到了最低。

好大夫在線:如果INR值發生波動時,是不是需要停藥或調藥?

馬長生教授:很多醫生應用華法林的經驗并不是很豐富,遠遠比不上應用降壓藥和降膽固醇藥熟悉。因此,患者自己的經驗就很重要。

一般來講,如果INR值僅僅升高一點,如3.2、3.3,不需要停藥,過幾天再抽血加強監測一次就可以了;如果減小一點點,如1.7、1.8,也不需要加藥,同樣是過幾天再抽血監測。如果反復這樣,就要跟醫生跟醫生講明情況,考慮是不是需要調藥了。但如果INR值波動較大,比如出現5.0,甚至10.0,可能就要停藥,同時尋找原因,如是否吃了抗生素,或是不是很長時間沒有監測等。

好大夫在線:很多患者會擔心服用華法林有出血的風險,這個問題該如何看待呢?

馬長生教授:服用華法林的出血風險肯定存在,但不用抗凝藥,房顫引發血栓栓塞的風險更大。因此,冒著一定出血的風險,獲得防止血栓栓塞的益處是值得的,整體而言是利大于弊。然而,很常見的一種情況是,醫生說需要服用華法林,而患者擔心出血就不吃了。這是錯誤的!如果醫生建議房顫患者服用華法林,最好能堅持吃藥。

對于小出血,如刷牙時牙齦出血,皮膚磕碰后有出血點等,可以不用管它,一般影響不大。而對于嚴重出血,如大小便出血,就要重視了。大便發黑,就像平時吃了豬血、鴨血之后的大便顏色,而事實上又沒有吃豬血、鴨血類的食物,可能就提示體內存在消化道出血。如果小便出現醬油色(正常小便是淡黃色或白色),也提示體內可能有出血發生。

更嚴重的情況就是腦出血。突然出現頭痛、惡心、嘔吐、頭暈等情況時,或者出現特別異常的情況時,很有可能發生了嚴重的腦出血、脊髓出血,或者眼底出血等。因此,一旦發生這些情況時,就要立刻就醫。

好大夫在線:在服用華法林期間,同時服用其他的藥物,是不是會影響華法林的效果?

馬長生教授:很多藥物對華法林的效果有影響,其中最常見的是抗生素。如果患者服用的藥物發生了變化,如連續幾天服用抗生素,就要提醒自己找醫生詢問是否需要調藥,或是否要加強監測。但如果所服用的藥物常年不變,就像我們常規吃飯一樣沒有變化,就不用管它。

好大夫在線:服用華法林期間,是否需要調整飲食?

馬長生教授:在門診,我們經常遇到一些患者,吃了華法林,綠葉蔬菜都不敢吃了。然而,這是錯誤的。很多房顫患者都是老年人,改變生活習慣的影響會更大。因此,醫生會相應進行調藥,而無需改變生活習慣。

因此,所有的生活習慣不用變,可以調藥去適應我們的生活,而不是調整生活去適應藥物;颊咧恍枰涀〔惠p易改變生活習慣就可以了,而飲食對華法林的影響可以忘掉。

如果患者的飲食習慣發生了變化,比如出國,或者某段時間吃某種食物較多,可能就需要加強監測并咨詢醫生。

好大夫在線:有觀點是華法林最好晚飯后服用,是否如此?

馬長生教授:跟具體服用時間沒有關系,因為華法林的代謝很慢,周期達十幾個小時。

好大夫在線:如果某一天漏服華法林,該怎么辦?

馬長生教授:通常,如果某天漏服了,可以第二天增加半片,即服用一片半;第三天再回歸正常,服用一片。

好大夫在線:達比加群要每天服用嗎?

馬長生教授:每天吃兩片,一般是早晚各一片。

好大夫在線:應用華法林需要經常抽血監測,服用達比加群需要監測嗎?

馬長生教授:不需要。目前的研究表明,達比加群的劑量是固定的,沒有特殊情況不需要化驗監測。病人不用頻繁抽血了,方便了很多。

好大夫在線:飲食對達比加群有影響嗎?

馬長生教授:幾乎沒有影響,飲食對達比加群的影響要比華法林小得多;颊邞眠_比加群時,不用擔心這個問題。另外,服用華法林也不用過分擔心這個問題。只要飲食變化太大事,去醫院就可以了。

好大夫在線:達比加群漏服之后,要怎么辦?

馬長生教授:達比加群的半衰期比較短,大約為十幾個小時。因此,漏服就漏服了,之后正常服用就可以了。

好大夫在線:達比加群有哪些不良反應?患者需要注意哪些事項?

馬長生教授:最常見的不良反應是消化道反應,如腹瀉、腹脹。如果患者本來不存在這方面的情況,如果吃了達比加群后出現,就要咨詢醫生是否為藥物副作用。一般而言,僅僅是輕微消化道不良反應的話,可能服藥一段時間后就會減輕;如果嚴重的話,可能要停藥。

此外,和華法林類似,達比加群同樣存在出血的風險。只是,服用達比加群發生大出血的風險降低了,但仍有可能會引起出血。

好大夫在線:除此之外,房顫患者服用達比加群,還要注意哪些事項?

馬長生教授:目前,達比加群進入中國不久,可能有些醫生的使用經驗還不足。因此,在用藥前,房顫患者最好能讀一讀藥品說明書。因為說明書里有一些藥物配伍禁忌,患者可以看自己是否服用了相關的禁忌藥物。這樣,患者就可以提醒醫生注意一下。因為某些醫生的用藥經驗可能不足,未必記得住所有的禁忌藥物。因此,患者可以提醒一下醫生,避免發生危險情況。

好大夫在線:最后,關于房顫抗凝的意義,您能再總結一下嗎?

馬長生教授:房顫是一個常見病,同時也是老年人中風的常見原因,而最重要防治方法是服用抗凝藥。按照美國的標準,至少70%的房顫患者需要服用抗凝藥;而按照歐美的標準,90%的房顫患者需要服用抗凝藥。因此,患有房顫的人一定要評估自己要不要服用抗凝藥。由于華法林服用比較麻煩,可以采用比較嚴格的標準,建議2/3的患者要服用;而對于新型口服抗凝藥,服藥患者的標準可放寬,90%的房顫患者都需要服用。

此外,華法林雖然便宜,但特別重要,可以有效預防栓塞。因此,服用華法林的房顫患者不要顧慮,只要認真監測,它的優點遠遠大于缺點。如果未來醫?梢詧箐N新型的口服抗凝藥,患者可以更方便的應用這些新型藥物。

馬長生教授出診時間:周一上午、周三上午

患者感謝信

出品:好大夫在線 | 策劃:陳慕賢 | 制作:陳慕賢 | 攝像:許詩琳 | 設計:于佳穎 |

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