診斷肺癌 各種方法怎么選

“要提高肺癌早發現、早診斷的比例,最主要的就是定期篩查。國際上推崇低劑量螺旋CT。這能有效發現小結節,但輻射量低于常規CT。有肺癌家族史、年長者、吸煙史、職業接觸史、或惡性腫瘤史者,是肺癌的高危人群,至少每年做一次低劑量螺旋CT篩查!--韓寶惠

本期訪談嘉賓:韓寶惠 上海市胸科醫院副院長、呼吸內科主任醫師、教授

高危人群每年1次肺癌篩查

訪談全文

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好大夫在線:各位“好大夫在線”的網友們,大家好。我們今天很榮幸地邀請到上海市胸科醫院副院長、呼吸內科主任醫師韓寶惠教授,和大家分享“肺癌如何診斷”這一話題。歡迎韓教授。

多數肺癌早期沒癥狀

好大夫在線:身體出現哪些癥狀可能提示肺癌,需要到醫院進一步診斷?

韓寶惠教授:我從事肺癌診療30多年,看到越來越多的患者是在毫無自知癥狀的情況下,在查體時發現了肺內的小結節。等到出現咳嗽、咳血等癥狀時,往往意味著已經喪失了手術機會。而且,肺癌產生癥狀,主要是因為腫塊侵犯了支氣管、胸膜。比如腫塊侵犯、壓迫支氣管,會造成刺激性咳嗽、痰血或阻塞性炎癥、支氣管擴張等。這些都是小概率事件,F在大量的肺癌屬于肺腺癌,和支氣管有一段距離,一般不會出現早期癥狀。

而像癌胚抗原CEA、鱗癌相關抗原等腫瘤標志物,雖然在某些癌癥患者身上,會出現數值的變化,但在疾病早期時,不會有明顯異常。若這些指標明顯升高,可能已經是腫瘤負荷過大,或出現淋巴、骨轉移。此時,疾病已經發展到較晚階段。

篩查推薦低劑量螺旋CT

好大夫在線:老百姓應該怎么做,才可能盡早發現肺癌?

韓寶惠教授:要提高肺癌早發現、早診斷的比例,最主要的辦法就是定期篩查。國際上推崇的是低劑量螺旋CT。這一技術能有效發現小結節,但輻射量低于常規CT。6次低劑量螺旋CT的輻射相當于一次常規劑量的胸部CT,對人體的放射危害比較小。一般,有肺癌家族史,年長者,吸煙,有職業接觸史,有惡性腫瘤史者,是肺癌的高危人群,至少應每年做一次低劑量螺旋CT檢查。

我院今年組織了上海呼吸科、胸外科、病理科、影像科等多科室專家,共同討論了肺內小結節的專家共識。其中將肺小結節分成幾大類,如4mm以下,4—6mm的,6—8mm,及8mm以上。越小的結節,良性幾率越高。5mm以下的小結節95%以上是良性的。發現小結節后,應該聽從專業醫生的判斷,要么有指導性地規律隨訪,要么進一步診斷。

好大夫在線:過往曾推薦拍胸片篩查肺癌,F在這一方法還用嗎?

韓寶惠教授:這個方法已經基本不考慮了。國際上大量比對研究發現,常規胸片和低劑量螺旋CT相比,后者能大幅提高小結節的檢出率,增幅達六七倍;還能總體降低20%的肺癌死亡率。

同時,胸片易漏診誤診。比如腫塊在肋骨、肝臟后面,或腫塊被肋骨遮住了、看不到,那胸片可能顯示正常。等一年以后腫瘤轉移了,為時已晚。所以,胸片現在基本不作為推薦的基本篩查手段。

原先還有痰細胞學的篩查,現在也不做常規推薦。

發現小結節應規律隨訪

好大夫在線:什么樣的小結節需要隨訪?

韓寶惠教授:這涉及到小結節的大小、形態、密度、有無鈣化、周圍有無衛星病灶,邊緣有無分葉、毛刺、胸膜凹陷等。同時要結合小結節陰影的形態,有實性的、模糊的、不透亮的、玻璃樣的,或是陰影邊緣混合型的,需要專業醫生判斷。

建議老百姓在篩查中發現異常后,要及早到正規醫院或胸部?漆t院,進行評估和診斷。專業醫生會給出一個隨訪建議。若隨訪發現小結節在擴大,形態、密度等發生改變,就要進一步干預、診斷了。上海市胸科醫院呼吸內科每周四上午有胸部小結節專家聯合會診,專業診斷胸內小結節病灶。任何初診胸內可疑小結節者均可獲得滿意的建議。

肺癌診斷先定性再分期

好大夫在線:肺癌診斷包括哪些內容?是否可分為定性、定期兩步?

韓寶惠教授:肺癌診斷第一步要做的就是定性。明確是哪種類型的肺癌,基因亞型是什么。定性診斷的金標準是獲得細胞學或組織學診斷。如果沒定性,卻給一些炎癥、肉芽腫、真菌、結核的患者做分期檢查,是沒必要的,屬于過度診斷。

第二步是分期,即明確早期、中期還是晚期。若是晚期,要明確有無轉移,轉移的部位、臟器有哪些。

最后是評估臟器功能,包括心、腎、肝、肺、骨髓功能等。這一點很重要。它涉及到在肺癌定性、分期后,可以選擇什么樣的治療措施,且是患者身體能承受的。這些都完成了,才能制定肺癌的治療策略。

一般可手術的都屬“早期肺癌”

好大夫在線:肺癌診斷的定期,和老百姓理解的“早中晚”,是一回事嗎?

韓寶惠教授:不一樣。一個是專業的分期,一個是老百姓的理念。

籠統地說,肺癌大致分為兩類,即可手術和不可手術?墒中g的都歸類于相對早期的肺癌,其中又可分出早早期、早期等,其治療預后要好得多。不能手術的就是晚期。對老百姓來說,理解這樣的分期就可以了,不用非得搞清楚是1A、1B,還是2A、2B。

影像學和病理學檢查 較常用

好大夫在線:肺癌診斷主要有哪些方法?

韓寶惠教授:最常用的方法是影像學和病理學檢查。

首先,影像學檢查包括胸部X線、CT、B超、MRI、骨掃描、PET-CT等,目的是驗證肺部病灶及重要臟器有沒有轉移。

這類檢查有一定的定性作用。如CT可大致區分腫瘤良、惡性,顯示腫瘤的大小、結構、位置,以及與支氣管的關系,為穿刺等有創性的檢查打基礎。同時,影像學檢查也具有初步的分期作用。肺癌患者若腹部CT顯示有肝臟轉移,可以懷疑是晚期;骨掃描發現骨轉移,也是晚期。

其次,是有創性的病理學檢查。包括纖維支氣管鏡等內窺鏡檢查,縱隔鏡和胸腔鏡下細針穿刺活檢,以及胸腔穿刺等。病理學檢查主要是定性檢查,目的是尋找確切的病理細胞學依據。懷疑或確診為肺癌的病人,可能會有胸水或胸膜播散轉移,胸腔穿刺抽取胸水的細胞分析也可明確分期。

過去病理學檢查還有痰脫落細胞學檢查。但隨著肺癌病理學類型發生改變,這一方法已不再作為主要的診斷手段。因為過去抽煙多是非過濾嘴的,鱗癌發生率較高,痰脫落細胞學的陽性率較高,F在改抽過濾嘴香煙,腺癌的發生率升高了,痰脫落細胞學的陽性率較低。而且有很多病人沒痰,檢測意義不大。

有條件者應鼓勵做肺癌基因檢測

好大夫在線:基因檢測在肺癌診斷方面,具有什么樣的作用?

韓寶惠教授:基因檢測是利用特定設備對患者細胞中的特定基因作檢測,分析基因的狀態,從而預判治療藥物的藥效;驒z測是個體化治療的基礎,建議有條件的人盡可能做一下。

但介于種種問題,如穿刺技術的限制、病理原因、病人依從性,以及多數醫院未開展,目前有些患者做不了基因檢測。將來應該逐步提高肺癌患者基因檢測的比例。

好大夫在線:這是否說明基因檢測技術難度很大?

韓寶惠教授:不完全是;驒z測需要特定的設備,以及活檢中取出足夠量的病理樣本。比如,纖維支氣管鏡下取出組織進行活檢,既可以做病理、也可以做基因檢測。但針對不能開刀的患者,一般取出活檢的量很少,做完病理后,剩余量可能不夠做基因檢測了。而反復穿刺會增加風險,有出血傾向,患者耐受性差。

好大夫在線:目前上海有哪些醫療機構開展了基因檢測?

韓寶惠教授:上海市腫瘤醫院、上海市胸科醫院以及多數三甲醫院都開展了這一項目。

腫瘤標志物可做隨訪指標

好大夫在線:血液腫瘤標志物檢查是一種診斷手段嗎?

韓寶惠教授:目前還沒有特異性的肺癌標志物可用于臨床診斷。同一個腫瘤標志物可以出現在很多惡性腫瘤中。如有些人在體檢中發現癌胚抗原CEA很高,這可能預示著腸癌、胃癌或其他消化道腫瘤,也可能是肺癌。

而且,腫瘤細胞分兩種類型,一種是分泌腫瘤標志物的腫瘤細胞,一種是不分泌的。老百姓要知道,腫瘤標志物在一部分腫瘤患者身上,數值是始終不高的。因此,腫瘤標志物不作為常規檢查項目,既不定性也不定期,只是一個隨訪的指標。

針對已經確診肺癌且腫瘤標志物升高的患者,這一數值的變化可以用來判斷治療效果。如果經過治療,腫瘤標志物指標下降了,說明治療是有效的。若無效或復發轉移,那腫瘤標志物就會持續升高。

好大夫在線:是不是一部分炎癥患者也會出現腫瘤標志物的升高?

韓寶惠教授: 會,但不會高得離譜。比如我們規定CEA在每毫升血液中小于10納克,是正常范圍。長期抽煙的人可能會檢出12—15納克,或一些家族性腸道多發性息肉史的人也會升高一些,但不會高到數倍以上。腫瘤標志物略微超出正常范圍,做到規律隨訪就可以了,不用太緊張。

好大夫在線:“好大夫在線”網站上有很多網友們關注的肺癌診斷問題。請您解答一下。

問題1:選擇診斷方法時,有沒有一個原則,如必須做什么,哪些先做、哪些后做?

韓寶惠教授:沒有硬性規定必須做什么。肺癌診斷首先要定性,如做了氣管鏡、穿刺,即可知道是不是肺癌。然后是做定期診斷。經濟條件許可的人,最好做一個PET-CT。它可以一次性檢查全身臟器,了解有沒有其他部位或器官的轉移。如果經濟條件一般,可以分開查,包括胸部CT、腹部CT或B超、骨掃描,腦磁共振或腦CT,這些就足夠了。定期檢查的順序沒有太大影響,但要做全,才能知道有沒有轉移。

問題2:不同診斷方式的準確率和針對性,是否有所不同?

韓寶惠教授:不同診斷方法之間是有互補的。比如PET-CT上顯示為高代謝,磁共振也有類似的顯示,結果上有交叉,就可以判斷為腦轉移。

從經驗來看,PET-CT是比較好的綜合性定期檢查方法,可以掃描全身情況。但在腦轉移、骨轉移方面,如發現腦轉移的小結節上,PET-CT的漏診率較高,效果不如增強的腦磁共振。多發性腦轉移的小結節在5mm以下,PET-CT顯示為陰性,但磁共振就能顯示為多個小結節。

有時,可以先用PET-CT做一個初篩,具體到某個部位有懷疑、需要進一步確診時,可以再做局部的磁共振,這樣的結果較為準確。

問題3:原位癌和轉移癌在診斷過程中,能否判別出來?

韓寶惠教授:醫生會根據影像學結果,初步判斷是原位癌還是轉移癌,然后要用病理確認,即通過穿刺,和原發病灶進行比對。

從形態上初步判斷,原發性肺癌的陰影無論是中央型還是周邊型,都有分葉。而且,原發性肺癌往往是以一個原發性病灶為多,95%以上的都是一個病灶。若同時出現幾個血道轉移、大小一樣的,往往是肺外轉移到肺部。

同時,腸道系統、消化系統的惡性腫瘤轉移到肺,或男性前列腺癌轉移到肺部,都有一些特征性的改變。此時的肺部陰影呈圓形邊沿、且周邊一致,可以考慮是通過血液循環,轉移過來的。

問題4:磨玻璃影是否常見?能診斷為肺癌嗎?

韓寶惠教授:磨玻璃影和肺癌不能劃等號。磨玻璃影只是一個影像結果,多種原因都可能導致其出現,如肺結核、真菌感染、肺泡出血、炎癥等。專業醫生會根據磨玻璃影的部位、大小、生長趨勢、內部結構,結合其他檢查,再進行判斷。

問題5:神經元特異性烯醇化酶(NSE)指標升高,預示肺癌嗎?

韓寶惠教授:神經元特異性烯醇化酶(NSE)是一個可以參考的隨訪指標。

它對于肺癌診斷的敏感性不高。有些人的NSE特別高,但查不出來癌。但如果確診肺癌,出現NSE升高,治療過程中可以參考這個指標,評斷治療效果,進行隨訪。對于小細胞肺癌患者,NSE升高兩倍或以上,具有一定的隨訪價值。

問題6:肺癌診斷中是否存在誤診?

韓寶惠教授:病理科的結論是非常慎重的。病理科就像一個法官,腫瘤細胞特征比較明顯的情況下,才會打癌;吃不準的情況下,一定不會給出確診的診斷。

病理科一旦認為是癌,誤診率非常低,但千分之一或千分之零點幾的概率還是有的。畢竟有一些炎癥、肉芽腫的形態和腫瘤是很難區分的。

問題7:有一些肺癌診斷方法是有創傷的,一定要做嗎?

韓寶惠教授:肺癌穿刺活檢的風險較低,主要并發癥有氣胸和出血。判斷有無肺活檢禁忌證,需要專業醫生結合病人的心肺功能、凝血功能等判斷。

同時,是否做穿刺活檢,取決于家屬的目的和治療趨向是什么。檢查是為了明確可手術和不可手術?墒中g的應盡可能通過氣管鏡等方法,按照生理解剖途徑,做活檢篩查。

如果檢查就是為了弄明白是什么病,但隨后不手術治療,那承擔很大風險做了穿刺,意義也不大。

有一部分患者會因穿刺出現種植轉移,但概率非常低,而且不會在短期內出現,多發生于三五年后。對于可手術的患者,種植轉移主要發生在食管等自然腔道內,這個自然腔道最后會手術切除。對于不可手術的患者,疾病本就是不可治愈的,可能在出現種植轉移前,疾病就已危及生命。因此穿刺還是比較安全的。

問題8:有些患者擔心頻繁做CT有輻射,會加劇疾病威脅。如何看待這種說法?

韓寶惠教授:如果是健康查體,建議用低劑量螺旋CT。因為低劑量螺旋CT的輻射低,危害較小。

腫瘤發展一旦失控,是要危及生命的。而CT檢查目的在于及時了解治療效果。這樣看來,做一次CT接受的射線威脅,要遠遠低于腫瘤發展所導致的威脅。尤其是晚期但又不能開刀的患者,需要持續治療,且密切觀察治療效果。而腫瘤隱藏在體內,就必須做CT觀察。

做CT有時間間隔的要求。常規情況下,第一個月完成化療或靶向治療后,要做一次CT,和治療開始前的基限值對比,了解治療效果。如果有效、穩定,可以兩個月做一次,或是做低劑量螺旋CT也可以。

此外,PET-CT和CT輻射量是一樣的。

問題9:基因檢測會因穿刺部位不同,出現不同結果嗎?

韓寶惠教授:基因檢測的過程很復雜,涉及到穿刺部位、取樣本的數量等。有時穿刺取樣時,可能取出的細胞數量不夠,或是穿到壞死的細胞。那可以診斷出病理,但用于基因檢測,就會因DNA含量不夠,出現假陰性結論。

如果出現兩個不同的檢測報告,應該相信陽性的結果。因為陽性的錯誤率較低,而假陰性的發生率比較高。

問題10:不做基因檢測,能靶向治療嗎?

韓寶惠教授:做基因檢測的目的,就是為了判斷能否進行靶向治療,療效如何。最初,靶向治療進入中國時,有些患者不做基因檢測就能用藥。但那時大家是在摸經驗,發現女性、不抽煙、腺癌的患者,使用靶向治療的有效率高。

而隨著時間推進、經驗累積,我們發現,如果給患者做基因檢測,那治療有效率提高的幅度更大。如過去,我們用臨床人群來分腺癌、不吸煙的,可能選兩個病人做靶向治療,有一個人是有效的,F在我們用基因檢測篩選出10個人,有7個是有效的。

問題11:若EGFR的基因檢測沒有突變,還要再測別的基因嗎?

韓寶惠教授:經濟條件許可的話,推薦做更多的基因檢測,能了解更多信息,選擇治療藥物時準確率也更高。

我國肺癌患者發生ALK突變的幾率很低,基因檢測率陽性率有限。即使檢測結果為陽性,治療時也僅有70%是有效的。檢測結果越低,越不能盲目用藥。

問題12:有些人發現胸片陰影后,選擇先用一段時間抗生素。這種診斷性治療會誤診或耽誤病情嗎?

韓寶惠教授:這個首先要分析病灶的形態。診斷性治療往往是因為陰影和炎癥區分不開。如果腫瘤生態學典型,有分葉、毛刺,那就無需診斷性治療。若患者呼吸道合并有炎癥或慢性阻塞性肺疾病,那可以用抗生素治療一段時間后,再行檢查。

好大夫在線:最后請您介紹一下您的出診時間。

韓寶惠教授:周二上午、周三下午是我的特需門診,周五上午是專家門診。

好大夫在線:上海市胸科醫院設有一個肺部腫瘤臨床醫學中心。如何就診?

韓寶惠教授:肺部腫瘤臨床醫學中心每天都會有醫生出診,患者可以直接在掛號臺咨詢、掛號。另,每周四我們會有一個肺部腫瘤疑難病的會診;颊呷粼谄胀ㄩT診或專家門診中,覺得需要請多學科專家討論、會診,或接診醫生覺得有必要,都可以提前預約周四的會診。

好大夫在線:非常感謝韓教授今天的分享。各位網友,我們下次見。

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