晚期非小細胞肺癌

出現腦轉移怎么辦?

針對晚期非小細胞肺癌腦轉移,如果不存在EGFR突變,除了全身化療以外,患者可能需要聯合腦部放療;如果存在EGFR基因突變,除了化療配合放療外,患者還有一個非常有利的武器——靶向治療。靶向治療可以配合放療,達到殺傷腦部腫瘤組織的作用。

本期訪談嘉賓: 儲天晴 副主任醫師 上海市胸科醫院肺內科

晚期非小細胞肺癌出現腦轉移怎么辦?

訪談全文

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好大夫在線:肺癌發生腦轉移的幾率有多大?不同類型的肺癌發生腦轉移的幾率相同嗎?

儲天晴大夫:肺癌出現腦轉移的概率比較高,大約為40%~50%。其中,小細胞肺癌,由于惡性程度最高,細胞倍增時間非常短,最容易出現腦轉移。非小細胞肺癌發生腦轉移的概率也比較高,尤其是腺癌,約有10%的肺腺癌患者就診時就已經出現腦轉移。

好大夫在線:肺癌轉移到腦部,說明癌癥已經發展到晚期了嗎?

儲天晴大夫:是的。肺癌原本長在肺部,現在“跑”到腦部,說明疾病開始往外走,離開胸部到達腦部,臨床上稱為“遠處轉移”。出現遠處轉移說明腫瘤已經發展到第四期,即晚期。

好大夫在線:癌癥發展到晚期,已經出現腦轉移,還有必要治療嗎?

儲天晴大夫:肺癌發展到晚期,出現腦轉移,仍然需要治療,這種治療并不是為了治愈肺癌。此時治療的目的有兩個:一是為了殺死癌細胞,讓患者活得更長。如果不治療,患者生存期大約只有兩個月;如果進行放療,生存期可延長至半年。除此之外,還有一些新的治療方法,可以讓患者的生存期延長更久。

二是因為晚期肺癌患者出現遠處轉移時,往往會出現一些癥狀影響到生活質量,讓患者十分痛苦。治療是為了幫患者減輕痛苦,改善生活質量。

好大夫在線:肺癌出現腦轉移后,患者還能手術治療嗎?

儲天晴大夫:肺癌出現腦轉移時,說明癌細胞已經不是局部存在了。而手術是一種局部治療方式,如果只是將腦部腫瘤摘除,肺部腫瘤仍然存留,這時癌細胞會殘留很多。此時,手術并不能作為首選治療方式。

什么情況下可以使用手術治療?如果患者肺部進行手術后,腫瘤只轉移到腦部,而且腦部只有一個病灶,通過手術可以切除干凈,那么,此時是可以手術的。換言之,肺癌出現腦轉移是否能進行手術,首先要判斷患者身體其它部位有沒有出現轉移。此外,還要查清楚腦部的病灶是否為單一病灶,是否可以切除干凈。

好大夫在線:晚期非小細胞肺癌出現腦轉移,為什么放療是“金標準”?

儲天晴大夫:腦是一個非常特殊的部位,有很多屏障,如腦脊液-腦屏障、血-腦屏障等,組織非常嚴密,一般藥物不容易進到腦里面,只有X光可以透過去。當出現腦轉移后,X光會透過腦部組織殺掉癌細胞。所以,放療是肺癌腦轉移患者主要的治療方法。

好大夫在線:放療能達到什么效果?

儲天晴大夫:全腦放療能夠延長患者生存期,如果不治療,患者生存期大約只有兩個月;選擇全腦放療后,生存期可延長到3~6個月。此外,當腦轉移病灶很大時,患者會出現明顯的神經壓迫癥狀。放療將腦中的癌細胞殺掉后,可以減輕患者的神經壓迫癥狀,改善腦組織水腫,進而減輕患者的痛苦。

好大夫在線:腦轉移患者都能做放療嗎?

儲天晴大夫:腦轉移患者是否能進行放療,需要根據患者自身的情況而定。要知道,腦部放療也是有副作用的。如果在放療前,患者身體狀態已經非常糟糕,無法承受X線對腦部的照射損傷,那么,進行放療是弊大于利。如果患者身體情況能夠承受放療,此時應首選放療。

此外,當腦部病灶部位非常不明確,如出現特殊的癌細胞腦膜轉移,影像學檢查看到的病灶不明確,這時放療效果也不理想,需要仔細斟酌患者是否適合放療。

好大夫在線:全腦放療和立體定向放療有什么區別?

儲天晴大夫:全腦放療,顧名思義就是針對整個腦部的放療。當患者腦部病灶定位相對不是十分明確,病灶數量比較多時,需要進行全腦放療。由于全腦放療針對整個腦部,其對腦組織造成的損傷,比立體定向放療稍微大一點,副作用也略大。

立體定向放療是定位于某一個點的放療,病灶定位相對明確。這種放療又可細分為射波刀、質子重離子技術(即“質子刀”和“重離子刀”)等。立體定向放療要求腦部病灶不能太多,一般最多為三個;此外,也要求腦部病灶不能太大,如果病灶太大,立體定向放療就需要進行多次,效果也不明顯。但由于放射點比較集中,立體定向放療對正常組織的損傷比較少,副作用比較輕,不過費用較貴。其中,質子重離子放療費用最昂貴。

總而言之,全腦放療和立體定向放療主要區別在于放射源的大小以及對病灶數量的要求,但它們都屬于放療技術。

好大夫在線:對于晚期非小細胞肺癌腦轉移患者而言,常用哪種放療方式?

儲天晴大夫:晚期非小細胞肺癌腦轉移患者多數選擇全腦放療。因為全腦放療范圍大,可以放射的病灶多。而病灶少、癥狀輕的病例,相對而言比較少。而且即使病灶數量小于三個,進行立體定向放療后,腫瘤可能會卷土重來,有可能腦部其它組織又出現病灶,這時可能還會用到全腦放療。

好大夫在線:腦轉移后使用全腦放療,有哪些副作用?

儲天晴大夫:全腦放療對腦部的正常組織會造成損傷,主要表現為患者反應比較遲鈍,出現記憶力減退、乏力等癥狀?傮w而言,絕大部分患者的日常生活不會受到太大影響,只有小部分患者的生活受到比較大的影響。

好大夫在線:晚期非小細胞肺癌發生腦轉移后,能否使用化療?

儲天晴大夫:化療不是主要的治療方法。因為腦部組織非常緊密,有一個天然阻止外面有毒物質入侵的屏障,即血腦屏障。能穿過血腦屏障起作用的化療藥物非常少。肺癌出現腦轉移后,只用化療藥,不能解決問題,還需配合放療和靶向藥物進行治療。

好大夫在線:靶向藥可以通過血腦屏障嗎?

儲天晴大夫:靶向藥并不是完全能通過血腦屏障。但由于靶向藥脂溶性高,比化療藥更容易通過血腦屏障。

好大夫在線:所有晚期非小細胞肺癌腦轉移患者都能使用靶向治療嗎?

儲天晴大夫:靶向治療,顧名思義,是針對靶點的治療,沒有靶點這把鎖,即使有再好的金鑰匙也沒有意義。而靶點在醫學上稱為基因突變。因此,對于存在基因突變的患者,使用靶向藥物是非常適合的,效率也會非常高。對于非小細胞肺癌而言,較多見的是表皮生長因子受體(EGFR)基因突變。

好大夫在線:使用靶向治療后,能夠達到什么效果?

儲天晴大夫:使用靶向治療的主要目的是延長生存期,以及改善生活質量。對于肺癌腦轉移患者而言,這種目的更加明顯,F在很多研究證明,使用靶向藥以后,肺癌腦轉移患者的有效率達到82%,生存期可延長至9~13個月。目前,靶向治療是治療肺癌腦轉移的一個主要方案。

好大夫在線:治療晚期非小細胞肺癌腦轉移,靶向藥物如何選擇?

儲天晴大夫:目前,針對EGFR靶點的靶向藥物,國內上市且常用的有三種:進口的厄洛替尼(特羅凱)、吉非替尼(易瑞沙)以及國產的?颂婺幔▌P美納),這三種靶向藥的作用機理差不多。而在肺癌腦轉移的臨床實踐方面,厄洛替尼做的臨床實驗比較多,這方面的數據比較全,對腦轉移顯示出了較好的療效。

好大夫在線:能否單純利用靶向藥來治療有EGFR突變的晚期非小細胞肺癌腦轉移?

儲天晴大夫:靶向藥在治療晚期非小細胞肺癌腦轉移過程中,有三大特點:一是藥物滲透性比較高,能夠通過血腦屏障;二是靶向藥進入腦脊液后,可以累加濃度,維持到一定濃度后,有殺滅癌細胞的作用;三是靶向藥有“增敏作用”,能夠提高放療的敏感性。放療時配合靶向治療,能起到協同作用。即放療將血腦屏障打破,這時靶向藥很容易進入腦部起作用,這兩種治療聯合起來可以達到1+1>2的效果。

至于是否能夠單獨使用靶向治療,則需要根據病灶大小而定。如果腦轉移病灶非常小,可能服用靶向藥很長一段時間后,腦部病灶穩定或者縮小,病人也沒有癥狀出現。然而大部分就診患者的病灶已經比較大了,雖然靶向藥能夠進入腦部殺掉一部分癌細胞,效果比化療好得多,但仍然會有部分干細胞或者比較厲害的癌細胞殘留。因此,靶向藥物聯合放療,才能更好地起到療效。

好大夫在線:無癥狀的晚期非小細胞肺癌腦轉移,使用靶向治療后出現癥狀,說明靶向治療出現耐藥了嗎?

儲天晴大夫:過去認為晚期非小細胞肺癌患者本來沒有腦轉移,服用靶向藥后病灶控制得非常好,后來再出現腦轉移,不是疾病進展了,而是靶向藥物沒效果了。然而,現在并不這么認為,F在認為,當使用靶向治療將全身病灶控制得很好時,如果只是腦部出現癥狀,可能因為腦部是人體的一個特殊器官,腦部的血腦屏障比較厲害,靶向藥物滲透的濃度不足,所以腦部出現癥狀。因此,該現象并不能說明靶向藥物對人體其他地方沒有作用了。

換言之,使用靶向治療后,如果只有腦部出現癥狀,可能是腫瘤局部復發。這時靶向藥物可以繼續使用,對于腦部癥狀可以再加上放療,整體的后續治療根據病情隨時調整。這樣治療后,患者的無疾病生存時間可以延長。

好大夫在線:放療與靶向治療聯合使用時,先進行放療還是先使用靶向治療,或者同時進行?

儲天晴大夫:對于無癥狀的EGFR突變患者,如果通過檢查發現患者存在腦轉移,但病灶不明顯,考慮到靶向藥物對腦部作用效果不錯,因此,可先進行靶向治療,腦部情況暫時觀察。如果靶向藥物使用一段時間后,腦部情況控制得非常好,則放療可以暫時不做。

對于有癥狀的EGFR突變的腦轉移患者,如果癥狀十分明顯,使用靶向治療只能解決部分問題,此時需放療與靶向治療同時進行,讓患者更快地解除痛苦。

好大夫在線:針對晚期非小細胞肺癌腦轉移患者,治療方式如何選擇?

儲天晴大夫:如果晚期非小細胞肺癌不存在EGFR突變,除了全身化療以外,患者可能需要聯合腦部放療。至于到底選擇全腦放療還是立體定向放療,則需要根據病灶數量和病灶范圍決定。

如果晚期非小細胞肺癌患者存在EGFR基因突變,除了化療配合放療外,患者還有一個非常有利的武器——靶向治療。靶向治療可以配合放療,達到殺傷腦部腫瘤組織的作用。至于靶向治療與放療聯合使用的次序,則需要根據有無腦轉移癥狀等具體病情而定。

好大夫在線:找您看病的患者需要帶哪些資料?

儲天晴大夫:患者需要有影像學的片子,最好是CT片。因為胸片是一次成像,只有一張片子,而CT片雖然看上去只有一張,卻有患者肺部各個部分的橫斷面,給醫生提供的信息量比較多。此外,如果患者在當地醫院已經做了前期的檢查診斷,或做過氣管鏡、穿刺等檢查,也需要將檢查結果帶齊。如果患者只有一張CT片,就診時盡可能本人到醫院,醫生會告訴患者下一步該如何處理。

儲天晴大夫出診時間:周一和周三下午專家門診。

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