肺癌患者做手術需要注意哪些問題

“手術切除的范圍主要是依據病變的早晚和大小,病變偏早的話可以做段切除,也可以做一個大的楔形切除,也有的特別小的腫瘤甚至不清掃淋巴結都是可以的。但如果腫瘤超出了1cm甚至2cm以上,要根據病變的早晚和病人自身的條件來決定切除的范圍”--毛友生

本期訪談嘉賓:毛友生 醫科院腫瘤醫院胸外科主任醫師

充分做好術前檢查 保障圍手術期安全

訪談全文

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中晚期小細胞肺癌一般不手術

好大夫在線:確診肺癌以后患者都需要盡快做手術嗎?

毛友生教授:患者一旦確診以后,應該在充分檢查、評估的基礎上限期手術,如果手術前不做充分的檢查評估,有些遠處轉移就很難發現,在這種情況下,手術后的效果不會太好。另外一個情況,病人通常都有很多的合并癥,比如高血壓、糖尿病、心梗、腦梗、支氣管哮喘、慢性支氣管炎等,這些術前的合并癥都需要處理,把病人的血壓、血糖降到一個安全的范圍以內再進行手術,這樣圍手術期就比較安全。

好大夫在線:肺癌手術的適應癥和禁忌癥有哪些?

毛友生教授:肺癌分兩大類,一類是小細胞肺癌,一類是非小細胞肺癌。小細胞肺癌大概占15%,非小細胞肺癌大概占85%左右。早期的小細胞肺癌,術前檢查如果沒有發現遠處轉移的話,可以考慮先手術再化療,但是中晚期的小細胞肺癌一般不手術。早中期的非小細胞肺癌和一部分中晚期的非小細胞肺癌是可以考慮手術治療的。但是如果手術前病變比較大,已經累及到肺門的重要結構比如血管、支氣管,或者是病人縱隔肺門有較多的淋巴結轉移,手術前可以做一些輔助的化療然后再去考慮手術。如果化療有效,病人降期了,腫瘤縮小了,是可以考慮手術治療的,如果化療沒有明顯的效果,那么可能要換方案進行再化療或者放棄手術直接進行放化療。

好大夫在線:患者在手術前都需要做哪些檢查?

毛友生教授:肺癌手術前要做幾大類檢查。首先是常規檢查,包括血常規、尿常規等。第二個就是血液生化的一些檢查,包括肝腎功能全項,凝血功能項目還有腫瘤標志物。第三類是影像學檢查,包括胸部CT、腹部CT或者腹部B超,腦核磁、骨掃描,有的病人甚至要做PET-CT。還有一類是腔鏡檢查,主要是氣管鏡,如果懷疑腫瘤侵犯食管還要做食管鏡。最后一類檢查是肺功能、心電圖等心肺功能評估,如果肺功能有問題的話還要進一步做超聲心動、冠狀動脈造影或者是運動心肺這一類的檢查,因為心肺功能的評估對于胸部腫瘤病人是一個非常重要的檢查。

建議所有的肺癌病人都做氣管鏡檢查

好大夫在線:什么樣的患者要做氣管鏡的檢查?

毛友生教授:我們建議所有的肺癌病人都做支氣管鏡檢查。支氣管鏡檢查一個是為了看病人的氣管、支氣管發育是不是正常,這牽扯到我們的麻醉插管。另外一個,除了肺里面的病變以外還要看有沒有別的病灶。第三個目的,對于中心性的肺癌支氣管檢查就更重要了,通過檢查來判斷腫瘤侵犯的范圍有多廣,并據此來制定手術的方式。

好大夫在線:做這個手術的危險性主要體現在哪里,腫瘤如果離大血管位置比較接近,這種情況是不是比較難處理?

毛友生教授:如果病變靠近肺門或靠近心臟大血管,那么手術難度是比較大的,它的危險一個是肺的大血管意外破裂導致大出血,另外一個就是氣管或者支氣管縫合以后漏氣。還有切除腫瘤的過程中有可能會損傷到重要的組織和器官,比如膈神經、喉返神經、交感神經鏈,胸導管,甚至是食管,這些重要器官如果受到損害,手術后可能出現一系列的并發癥。

手術切除的范圍主要是依據病變的早晚和大小

好大夫在線:手術切除范圍根據什么來確定?

毛友生教授:手術切除的范圍主要是依據病變的早晚和大小,病變偏早的話比如病變在1cm以內或者呈磨玻璃樣的改變,小于2cm,可以做段切除,也可以做一個大的楔形切除,也有的特別小的腫瘤甚至不清掃淋巴結都是可以的。但如果腫瘤超出了1cm甚至2cm以上,肺門縱隔有可疑淋巴結,這時候可能要根據病變的早晚和病人自身的條件來決定是做肺葉切除,雙肺葉切除還是做全肺葉切除,這些術式都可以選擇。腫瘤病變比較大或者比較晚的時候我們都是要做系統性淋巴結清掃,包括肺門與縱隔,所有這些引流區域的淋巴結都要做清掃。

好大夫在線:肺癌手術對病人的創傷大嗎?

毛友生教授:手術的創傷主要體現在兩個方面,一個是疼痛,另外一個就是肺功能的下降。疼痛主要和手術中的創傷有關系。手術要切斷肌肉,要撐開肋骨,里面還要把肺裂打開,清掃淋巴結切除肺葉等等操作,都會造成組織的創傷。疼痛和創傷的面積、深度、時間都有關系,創傷的體積越大時間越長,病人術后疼痛越明顯。另外一個損傷是肺功能下降,因為肺癌手術要切除一部分肺組織甚至全肺切除,手術后病人可能會感覺到心慌氣短。由于手術中損傷了一些結構或者是必須要切除一些重要的組織,那么手術后也會出現一些功能障礙,比如說聲音嘶啞、膈神經麻痹或者交感神經鏈斷裂之后出現一側沒有汗或者眼瞼變小,這些都有可能。

手術后三個月肺功能基本恢復到接近正常的范圍

好大夫在線:手術后心慌氣短的感覺,休息一段時間以后會不會恢復過來?

毛友生教授:肺手術以后剛回到病房的病人,心慌氣短比較明顯一些,隨著時間的延長病人逐漸就會緩解,到一個禮拜以后恢復的更加明顯,三個月以后基本上恢復到接近正常的范圍。肺葉切除病人肺功能損失大概在15%左右,全肺切除大概損失在40%左右,如果做楔形切除或者單純的開胸探查活檢,大概損失在10%左右。開胸手術無論切多少肺組織,肺功能都會有一定的損傷,只是隨著切除的范圍增加,損傷的比例也會增加,病人的癥狀隨著損傷的比例增加也會逐漸明顯。一般開胸手術以后我們建議病人常規要休息三個月,主要是為了心肺功能的恢復。三個月以后基本上比較穩定了。胸腔鏡手術跟常規手術比,由于胸腔鏡對胸壁肌肉的創傷比較小,又不撐肋骨,手術后的感覺比常規開胸手術要好一些,所以病人恢復起來要快,疼痛要輕。

手術前化療可以使腫瘤縮小

好大夫在線:手術前化療有什么作用?

毛友生教授:如果病人手術前的病變累及到肺門或者腫瘤比較大,淋巴結轉移比較多,那么我們都建議病人要做術前輔助化療,主要是為了降期,讓腫瘤縮小,以便于做手術。另外一個,手術前的化療還可以殺滅轉移到血液循環里面的一些潛在的癌細胞,這些癌細胞會有形成潛在轉移灶的可能,術前做化療對于殺滅這部分癌細胞是有好處的。

好大夫在線:術前化療會不會導致患者身體情況變差,反而不能接受手術?

毛友生教授:這種情況有,但是只是小部分病人,身體虛弱的病人并不是完全不能手術,主要是看心肺功能是不是能夠耐受手術。營養狀況差的患者手術前補充一些營養物質進行調理,讓病人體力恢復是可以考慮手術治療的。

好大夫在線:術后有沒有患者需要進行放療或化療?

毛友生教授:手術后ⅠB期以上的非小細胞肺癌推薦或者建議病人做化療,但是ⅠB期的病人的化療指征主要是腫瘤大于4cm、低分化、病人SUV值比較高或者是侵犯到胸膜這些因素。ⅠB期以上的Ⅱ期、Ⅲ期肯定是手術后需要輔助化療的。ⅠA期目前不建議病人做化療,但是可以推薦做一些免疫治療或者中藥治療。

病人配合好壞會影響術后的康復

好大夫在線:肺癌手術之后患者的恢復和哪些因素相關?

毛友生教授:肺癌病人手術以后主要表現為疼痛、咳嗽咳痰困難、心慌氣短、免疫力下降。這些感覺不適需要醫生護士的關心和處理,也需要家屬的理解幫助。如果家屬發現病人有什么不舒服的地方及時請護士大夫處理,作為家屬應該要幫助病人咳嗽排痰,要照顧好病人的情緒和飲食,要看好這些引流的管道,包括氧氣管、輸液、胸腔引流、胸壁引流的管道,如果有什么不懂或者發現有什么不對的地方及時叫護士大夫來協助處理。

肺癌手術后病人除了疼痛和心慌氣短這兩個癥狀比較明顯以外,有的病人全麻以后出現惡心嘔吐的癥狀,這些都可以通過用止痛藥、止吐藥讓病人緩解。影響病人康復的一個最主要因素就是病人的配合。有很多病人手術后怕疼,不愿意咳嗽、咳痰,這樣造成手術后肺不張或者肺炎,影響病人康復。另外手術以后可能出現一些并發癥,比如胸腔內出血,乳糜胸,肺斷面的漏氣甚至出現了一些其它更兇險的并發癥,比如肺動脈栓塞、呼吸衰竭、心力衰竭、多器官功能衰竭等等,出現這些大的并發癥以后都會影響病人的康復。

胸腔出血和肺不張是術后常見并發癥

好大夫在線:哪些并發癥是臨床上比較常見的?

毛友生教授:比較常見的一個是手術后胸腔里面的出血和肺不張,還有肺組織切剝以后肺斷面漏氣。呼吸衰竭、心力衰竭、肺動脈栓塞等并發癥比較少見。

好大夫在線:患者做完肺癌手術之后家屬應該如何去護理,有沒有什么特別需要注意的地方?

毛友生教授:肺癌手術以后,患者一個禮拜基本上就恢復了。手術后前三天是護理的重點,家屬要做的工作就是觀察好身上的那些管道。如果家屬不懂的話可以雇一個有護理經驗的護工幫助照看病人。至于飲食上,當天手術后不能吃飯喝水,第二天可以吃一些清淡飲食,我們不建議家屬弄很多高營養、高蛋白、高糖的飲食給病人吃,因為病人的胃腸功能在全麻以后并沒有康復,吃的太多病人會覺得腹脹,甚至病人上火,不利于病人的康復。病人吃一些清淡的自己愛吃的東西就可以,肺癌手術對患者的飲食沒有影響。第三,協助好病人咳嗽咳痰,必要的時候幫助病人拍拍背。

好大夫在線:肺癌出現遠處轉移,是不是意味著失去手術機會了?

毛友生教授:通常情況講無論是小細胞肺癌還是非小細胞肺癌,出現遠處轉移都不做手術,即便做了手術,手術效果也不好。什么情況會做這個手術?一個情況就是說病人雖然有遠處轉移,但是腫瘤比較小,比較靠近肺的邊緣,為了拿到手術的標本來做基因檢測,這是可以的。另外一個,為了把病灶切除消除病人的心理負擔,如果病人跟家屬強烈要求切除病灶,可以做一個胸腔鏡手術把局部病灶切除,對病人還是有所幫助的。我們不建議做肺葉切除加系統淋巴結清掃這種根治手術。

好大夫在線:現在您的門診當中有多少患者可以接受手術,這樣的患者占了多少比例?

毛友生教授:很多病人一發現就有遠處轉移,有的病人一發現就有胸水,有胸膜的轉移,還有對側肺轉移,這些都有。如果發現遠處轉移了肯定不能手術了,大部分病人看病都是因為有咳嗽、咳痰癥狀所以才來到醫院就診,發現的時候基本上都是中晚期。這部分里面大概80%左右的病人是不適合手術治療,只適合放療化療。有一部分查體發現的早期肺癌完全可以手術治療,還有一部分雖然是中晚期但是病變比較局限,如不是特別晚也是適合手術治療的。

好大夫在線:肺癌如何通過微創手術來治療呢?

毛友生教授:早期的肺癌是可以考慮做微創手術的,中晚期肺癌一般不建議做微創。我們所指的微創手術通常包括三類,一類是指小切口的微創,第二類是胸腔鏡輔助小切口,第三類是全胸腔鏡手術。全胸腔鏡打三個眼,一個眼(觀察孔)是放鏡子,另外兩個眼是操作孔,一個主操作孔,一個副操作孔,觀察孔大概在1.5厘米或者1厘米,輔助操作孔大概在2厘米,操作孔大概4—6厘米,這樣病人創傷比較小。不斷肋骨的小切口需要開13—15厘米的切口,它的創傷比常規的開胸手術要小。常規的開胸手術一般在20厘米以上,有的甚至要到40厘米。常規開胸要切斷胸壁的背闊肌、前鋸肌,要撐開肋骨,有的甚至要把這個肋骨的后端剪斷,甚至把肋骨撐斷,傳統開胸手術創傷比微創手術的切口創傷大,疼痛重。至于三類微創手術的創傷程度,應該是全胸腔鏡最輕,胸腔鏡輔助次之,不斷肋骨的微創小切口要稍微大一點。

全胸腔鏡手術對胸壁創傷小

好大夫在線:剛才提到全胸腔鏡手術切除,它的優點和缺點有哪些?

毛友生教授:全胸腔鏡手術切除對醫生的手術技術還有儀器設備要求比較高,能不能做這個手術有好幾個因素,首先要看病變的早晚,如果這個病變比較早,肺門縱隔沒有太明顯的淋巴結轉移,病人以前也沒有什么胸部外傷、胸部手術史或者胸膜炎的病史,也就是說胸腔里面沒有什么明顯的胸膜粘連,可以考慮做全胸腔鏡手術切除。它的優點主要是胸壁的創傷小,如果是技巧好的大夫,里面的創傷也應該比常規手術要小。手術后疼痛輕,恢復快,住院時間短。但是費用要比常規手術要高。

好大夫在線:微創手術在我國開展的情況怎么樣?

毛友生教授:目前微創手術在我們國家開展已是比較廣泛了,90年代中期主要是在沿海城市和大的城市開展,是一個探索階段。2000年以后逐漸發展起來。目前我們國家大中城市一些大的醫院好的科室都已經開展胸腔鏡治療肺癌和食管癌,但是每個醫院每個大夫的水平參差不齊,有的醫院設備好技術力量強,大夫的手術技巧好,他們的胸腔鏡手術開展得比較好,有的醫院設備比較差,胸腔鏡清晰度不高,另外配備的胸腔鏡器械也不多,手術大夫的操作機會也少經驗也少,他們的胸腔鏡開展水平要差一些。建議患者還是多走幾家醫院多看幾個大夫,找到合適的醫院和合適的醫生來做胸腔鏡手術。胸腔鏡手術畢竟是一個高難度、高技巧的手術,對醫生的手術技巧和對儀器設備要求比較高。

肺癌患者二次手術的機會不多

好大夫在線:現在臨床上有沒有需要做兩次手術的情況?

毛友生教授:一般來說二次手術的機會并不多。二次手術有兩種情況,一種情況是發現的時候就是雙原發肺癌,左肺有腫瘤右肺也有結節,這時候有可能先做右邊或者左邊,做完一側休息一個月到三個月之后再做另外一側,這種情況比較多見。至于腫瘤復發以后再做手術,這種情況不多,因為復發以后還適合手術的病人不多了。有一部分適合手術的也是可以考慮再手術的,比如做一個補充性的肺葉切除,完成性的全肺切除都有可能,要看病人的情況,看病變的情況,看醫院跟手術大夫的手術技巧和水平。

好大夫在線:很多患者問肺部結節會不會有癌變的可能?

毛友生教授:現代人的健康意識都提高了,通過健康查體或者平常到醫院因為感冒咳嗽檢查發現肺部結節的人增多了,但不是說發現了結節就是肺癌。結節到底是良性還是惡性要找專業醫師進行判斷,我們一般根據隨診和結節的影像學特點來診斷。如果我們隨診發現這個結節逐漸增大或者出現了分葉、毛刺、里面小的空洞,這些影像特征,提示這個結節可能是惡性的,應該做一個活檢切除來明確診斷,如果手術中冰凍活檢是惡性結節,那么要根據這個結節的大小來決定做部分肺葉切除還是做肺葉切除,做肺門縱隔淋巴結特異性的清掃還是做系統性的淋巴結清掃,這個要手術醫師根據病人的情況或者手術的技巧來決定。

好大夫在線:怎么對肺部結節隨診,多長時間查一次,都查什么項目?

毛友生教授:如果考慮良性的可能性大,我們建議病人三個月以后再隨診一次,如果隨診發現這個結節沒有什么變化還是考慮良性,那么我們給他推遲到半年再隨診第二次。半年隨診之后發現還是沒有什么變化,我們建議病人以后一年隨診一次,再隨診幾次,如果仍然認為它是良性,那么以后可以改兩年隨診一次就可以。主要是做胸部的CT,我們不建議照胸片,因為胸片對比較大的變化能發現,細微的變化發現不了。

門診時間和地點

好大夫在線:非常感謝毛教授的講解,有些網友肯定想到門診跟您做進一步的交流,請您給網友介紹一下您的門診時間和地點。

毛友生教授:我是中國醫學科學院腫瘤醫院胸外科的醫生,我門診時間是每周三下午出特需門診,每周四上午出專家門診,禮拜三下午1:30開始到5點結束,禮拜四上午9點開始到12點結束,歡迎有問題的網友們可以這個時間找我來咨詢看病。

專家寄語

好大夫在線:訪談的最后請您給廣大肺癌患者還有家屬講幾句話。

毛友生教授:病人發現肺癌以后,往往剛開始的時候心里都很難接受,病人家屬們也很緊張,我們經常見到一個病人住院,來了很多的家屬來看病人。病人的心情、家屬的心情我們都很理解,但是我要奉勸病人和家屬,適當調整自己的情緒。如果確診為肺癌,也要面對現實,并且接受這個現實,積極尋求治療?梢缘綄?漆t院或者到綜合性醫院的胸外科找專家就診,安排術前檢查。如果能夠手術的話最好在一定限制的時間以內做好術前檢查。

手術以后根據病人的情況可能要做相應的術后輔助治療,有的病人可能要做輔助化療,有的病人可能要放療。還有一部分比較早期的病人還可以做一些免疫治療、中藥治療,這些都是可以的,但是病人的心理上一定要放松,一定要相信醫生能夠把他的病治好,一定要心理上堅強,家屬給予最好的支持,包括情緒上的安撫,生活的照顧,經濟困難的解決,要讓病人盡量放松,讓他感受到醫生護士的關懷,感受到家人對他們的關愛,這樣病人才能恢復快,才能夠生存時間長。我們希望所有的肺癌患者都能夠順順利利康復,能夠活得長久,謝謝大家。

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