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多大的肺結節應該切掉?

簡介:主任醫師,副教授,醫學博士,碩士研究生導師,北京醫學會胸外科學分會肺癌專業學組委員。專業擅長:肺癌的早期診斷、外科微創治療和靶向治療;食管癌、賁門癌、賁門失弛緩癥的外科治療;肺癌病灶的射頻消融;胸腺瘤及非胸腺瘤性重癥肌無力的微創外科治療。

1 發現肺結節,必須做穿刺活檢嗎?

直徑多大的結節需要做活檢來判斷良惡性?

發現肺上長了東西,但還不清楚具體是什么,這時一般稱為腫物或結節,大的叫腫物(直徑大于3cm),小的叫結節(直徑小于3cm)。其中,直徑在2cm以下的稱為小結節;直徑小于1cm的叫微小結節。對于直徑在1cm以上的肺結節,如果患者本身存在一些高危因素,比如有吸煙史、肺癌家族史等,建議最好做處理。處理方法兩種:一是穿刺活檢,判斷到底是良性還是惡性的,另一種是直接手術切除。

具體選擇哪一種方法,除了要考慮患者有哪些高危因素,更重要的是看患者的CT檢查結果。如果CT檢查高度懷疑是肺癌,這時會建議直接手術切除而不做穿刺活檢。當然,手術也要考慮患者的身體情況。如果患者的身體條件比較差,不能承受手術,就需要做穿刺活檢來診斷,然后再考慮下一步怎么治療。

肺小結節是否要做活檢,與它長的位置有關嗎?

我們常說的肺結節往往指的是外周型肺結節,也就是離中央支氣管比較遠的結節,這類結節通過CT等影像學檢查可以發現。而如果是中央型的微小結節,通過影像學檢查,例如X線、CT等是看不到的,必須做支氣管鏡檢查,才能發現直徑在1cm以下的“中心型”肺結節,同時需要支氣管鏡取活檢進行病理檢查。簡單來說,對于非中央型肺結節,或者特別遠離中央支氣管的外周型結節,均可以考慮做穿刺活檢。

是做個穿刺活檢弄明白,還是定期去醫院做CT,看結節會不會變化,哪個選擇更好?

在肺結節的診斷過程中,目前仍然首選做影像學檢查,根據CT顯示的結節大小、位置、形態等影像學特征做出穿刺或觀察的選擇,對于影像學特征不明顯的可以通過動態觀察結節是良性還是惡性的。

做穿刺活檢,會不會導致腫瘤擴散?

很多患者擔心做穿刺活檢的話,穿刺針如果穿到腫瘤細胞上,會不會造成腫瘤擴散或者轉移。不可否認,確實存在這樣的風險,但是發生率非常低。除此之外,對于高度懷疑是肺癌的患者,做了穿刺檢查之后絕大多數都要做手術,多做一次檢查只是徒增患者的痛苦和創傷。因此,建議這部分患者不必做活檢直接手術。

穿刺活檢需要多少錢?所有醫院都能做嗎?

就北京市而言,據我所知,在過去曾經只有我們宣武醫院、醫科院腫瘤醫院、北京大學腫瘤醫院以及北京301醫院等,能夠做肺部的穿刺活檢,現在隨著技術的推廣,有更多的醫院能夠熟練掌握肺部病變穿刺技術。因為肺穿刺風險比較大,有可能導致氣胸和咯血,所以對操作醫生的技術要求比較高。

此外,肺與身體其他器官不同,它就像一個氣球。穿刺針刺破了氣球,它就會漏氣,患者就會感到呼吸困難。因此,為了保證安全,肺穿刺必須要住院,不像有部分肝臟穿刺、腎臟穿刺、乳腺穿刺等在門診就可以完成。至于穿刺活檢的費用,主要包括兩方面,一是CT掃描的費用,另外一個是穿刺針的費用。穿刺針大約600~1000元,總體花費大約2000元左右。

案例1:患者男,59歲,患有糖尿病。在當地醫院進行胸部CT平掃后,結果如下:右肺上葉18mm結節影,病灶邊緣不光整,見分葉和毛刺,病灶內見小空泡,余肺野未見異常密度灶,雙腔未見積液,縱隔無腫大淋巴結,心臟無明顯增大,所轄膽囊壁增厚。結論:右肺上葉占位,MT待排,膽囊壁增厚。

該病例中,肺結節良惡性概率大約是多少?這個結節和糖尿病引起的并發癥有關聯嗎?

從當地醫院檢查報告的描述中可以看到,患者的肺結節是惡性的概率比較大。首先,肺結節的大小已經超過預警值,要知道一般直徑大于1cm的結節都要特別關注,低于1cm的則可以暫緩一下。該結節直徑大小為1.8cm,加上它的邊緣不規整,有毛刺,這些都屬于惡性的征象。

但值得注意的是,該患者有一個比較特殊的情況,就是有糖尿病史。建議這類患者咨詢時要詳細描述糖尿病的控制情況,包括空腹血糖是多少,這對醫生判斷病情是十分重要的。因為糖尿病如果控制不好,肺部容易患結核,那么這個結節就有可能是結核病灶。因此,即便判斷患者得腫瘤的可能性比較大,也需要先排除是不是結核。

當地醫生說支氣管鏡無法穿刺和活檢,做不到位置,要做增強CT,或切開手術確診。為什么?肺結節在哪些位置就不能穿刺活檢了?

僅從片子上看,檢查報告中描述的分葉征并不典型,因此,我們不能只看檢查報告單,而是要求醫生去看片子。這位患者的情況,為了明確診斷,首選檢查并不是穿刺活檢,而是先抽血化驗,檢查腫瘤標志物和對結核有鑒別意義的檢查,這類檢查比肺穿刺檢查費用要低一些,且創傷更小,也有利于診斷。

如果腫瘤標志物是陽性,特別是那些特異性較強的項目如CEA等異常,再結合影像學檢查等,考慮是肺癌的可能性更大。如果腫瘤標志物是陰性,一般會根據患者具體病情和身體狀況建議穿刺或隨訪。

從這位患者的片子上看,肺結節在右肺上葉的這個位置是可以做穿刺活檢的。

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出品:好大夫在線 | 策劃:蔡秀芳 | 拍攝:陳璐 | 剪輯:蔡秀芳 | 制作:蔡秀芳 | 設計:李喆

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