飛秒激光實施角膜移植手術

“近十年來國際上角膜移植最大的進展,就是角膜成分移植概念的提出。而飛秒激光是近五年角膜病治療技術上最大的進展。飛秒激光角膜移植術后,角膜可以達到一個很好的屈光性,患者不用擔心出現大的散光!薄罱B偉

本期訪談嘉賓:李紹偉 北京愛爾英智眼科醫院院長

并非全盲才需要角膜移植

訪談全文

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好大夫在線: 李院長您好,說到角膜移植,這個名詞大家并不陌生,但很多人認為角膜病造成失明之后才需要角膜移植,是這樣嗎?

李紹偉教授:以前是這樣,角膜病的治療跟全身其他疾病的治療都是一樣的,跟我們社會發展、經濟發展以及生活水平是有關系的。以前人們生活水平比較低,社會醫療保障比較欠缺,這樣的情況下都是病非常重才治療,F在都提倡疾病的早期干預早期治療,使很多疾病不會延誤到失明的程度,可以通過藥物和其他治療得到控制或者能夠治愈。

需要角膜移植的的情況,首先,因疾病或外傷威脅到眼球的安全,造成角膜穿孔或者引起角膜喪失、感染,造成失明。如這類情況下必須做角膜移植手術。 但是也有一些疾病沒有造成失明,但它會逐漸進展,如果不提前做角膜移植可能會延誤治療。如:反復發作的病毒性角膜渾濁的患者;真菌性角膜炎藥物治療無效,有眼球穿孔危險的患者;被酸、堿化學物燒傷的角膜渾濁患者,在受傷治愈半年左右,可做角膜移植;角膜潰瘍范圍較大、侵犯較深,久治不愈,有穿孔危險等。這些病人需要提前做角膜移植手術,不是一定到了晚期才做。

好大夫在線:需要角膜移植的角膜病主要都有哪幾類?

李紹偉教授:這個跟全身病一樣,分為四大類。第一個,感染,在我國最常見,一般由感染炎癥引起的;第二類,外傷,工作崩傷或者其他各種原因造成的角膜外傷;第三種,先天性遺傳疾病,比如角膜先天性渾濁、圓錐角膜等;第四類,角膜腫瘤。

角膜損壞不能再生

好大夫在線:角膜的再生能力如何?

李紹偉教授:實際上角膜不是特別脆弱,但是它不能再生。角膜分五層,上皮細胞層、前彈力層、角膜基質層、內皮細胞層、后彈力層。角膜不能再生的是內皮細胞層、后彈力層、前彈力層。角膜基質只能部分再生,但是再生后形成疤痕,角膜不透明患者也就看不見了,所以基質層也等于不能再生。上皮可以再生但很薄,在角膜結構中它不是關鍵的結構。維持角膜的完整性和透明性的關鍵還是角膜基質和內皮,但這兩層都不能再生。

好大夫在線:那么角膜移植的基本原理是什么?

李紹偉教授:角膜哪一部分損壞或渾濁了,我們就要把它去掉,然后換上一個透明的?梢該Q角膜的一部分,也可以穿透全換掉,也可以換周邊部分,根據病變的范圍而定。去掉不好的換上一個好的,類似于換一個照相機鏡頭,換一個手表的表殼。

角膜移植配型作用不明顯

好大夫在線:很多患者想知道,角膜移植需要配型嗎?

李紹偉教授:大家知道做腎移植、心臟移植都需要基因配型,位點匹配上以后排斥率低。在90年代我們就做過這方面的實驗,后來證明角膜用基因配型作用不大。由于角膜沒有血管和淋巴管,它的人類白細胞Ⅱ類抗原(HLA-DR)配型是不管用的。

所以角膜的排斥反應的發生跟腎移植、心臟移植的原理不一樣,配型的作用不明顯。角膜移植免疫排斥反應的最主要因素是——角膜新生血管的長入,打破了角膜的免疫赦免狀態。

好大夫在線:角膜移植包含哪些手術方式?

李紹偉教授:剛才說了角膜分五層,近十年來國際上角膜移植最大的進展,就是“角膜成分移植”概念的提出,即不完全移植。

以前有一個疤痕形就要把角膜全層揭下來換掉,叫做穿透性角膜移植術。就是剛才說的像換個手表殼、換個鏡頭一樣。

但很多患者的角膜內皮是好的,或者角膜后半部分是好的,只需要換前面的板層部分,這種手術叫板層角膜移植術。

有患者由于先天性、外傷或者手術原因,造成角膜內皮損傷,這種情況換個內皮就行了。這種叫做角膜內皮移植術。

就是說,現在技術已經能達到哪個部分不好就只換哪個部分。所以目前,角膜移植的主要術式包括:穿透性角膜移植術(全層移植)、板層角膜移植術(部分移植)和內皮移植術(部分移植)。

板層移植術免疫排斥幾率低

好大夫在線:常見的手術并發癥都有哪些?

李紹偉教授:不同類型的角膜移植手術有不同的并發癥,但是免疫排斥反應是最主要和最嚴重的。因為一旦發生排斥反應,免疫細胞會聚集在內皮表面,破壞內皮細胞。 而內皮是防止水分進入角膜的一個關鍵層,內皮細胞上面有很多的泵往外泵水。因為排斥反應造成內皮細胞密度變小,泵水能力就弱。水分進入角膜后可造成水腫或不透明,患者會看不清楚或形成大泡性角膜病變。但是板層角膜移植不涉及內皮,免疫排斥的幾率較低,所以我們盡量做板層角膜移植,不做穿透角膜移植。

其他并發癥還包括:首先,因愈合不緊密發生裂開現象。因為角膜沒有血管生長,也容易造成移植片的愈合不緊密,受外傷或劇烈運動時有可能裂開。就算術后多年也都有可能發生;其次,術后因愈合不好,可能發生青光眼;另外,有的個別引起眼部感染等情況,但如果嚴格按照手術規范操作,這些情況較少發生。

傳統手術會造成術后大散光

好大夫在線:角膜移植是非常精細的手術,在傳統手工操作手術時是否會造成一些損傷?

李紹偉教授:角膜移植后,患者最擔心的是術后視力的恢復情況。傳統角膜移植術,通過手工剝離角膜,會造成剝離面的凹凸不平。運用板層刀剝離角膜畢竟不快,最后還需要用剪刀剪下來。這些都是造成剝離不精細的原因。從而造成術后的大散光,500度甚至1000度的散光都有可能發生。術后角膜很透明但是視力不好,這么大的散光眼鏡不好戴,手術矯正也很難。這是最大的問題,現在正在改進。

好大夫在線:飛秒激光做近視手術比較精準,那么是否也可以用到角膜移植上?可以降低術后散光嗎?

李紹偉教授:飛秒激光是近5年角膜病治療上最大的進展。飛秒激光角膜移植術后,角膜可以達到一個很好的屈光性,患者不用擔心出現大的散光。

首先,飛秒激光先設計好參數,設定切割角膜的深度、寬度、形狀。(圖1)利用負壓環吸壓在角膜上(圖2),根據參數激光可以切割出我們設定的形狀,如“禮帽”樣的形狀(圖3)。供體角膜與受體角膜按相同參數切割,再把供體切割下來的角膜鑲嵌到受體角膜的切口上(圖4),對合的非常好(圖5)。因為切割面平滑且鑲嵌得非常整齊,術后散光就小了。

切割精確、密閉好、拆線時間短

好大夫在線:飛秒激光移和傳統手術相比還有哪些優勢嗎?

李紹偉教授:第一,就是剛才說的精確切割,術后散光少視力好;第二,密閉好。前面說到的并發癥有一個就是傳統移植術后愈合不緊密,受外傷或劇烈運動可能裂開,F在利用飛秒激光的鑲嵌技術,愈合會比較結實,不容易發生裂開問題;第三,可以縮短拆線時間,更早地恢復視力。因為密閉狀態好,縫線針數也會相應減少,拆線時間可以適當提前;第四,安全性提高。較為復雜、精細的手術步驟,如內皮瓣制作、角膜板層切割,在飛秒激光的操作下會減少人為失誤,提高安全性。

好大夫在線:剛才您說到角膜內皮移植術只需要移植一部分內皮,那這種是不是在傳統手術里面難度比較高,飛秒激光是否也有改進?

李紹偉教授:首先,做內皮移植的關鍵是制作內皮瓣,以前用板層刀切割,內皮瓣的厚度是固定的,你想做得再薄點或厚點是不行的。國際上研究發現做超薄瓣的厚度在150-100μm之間最好的,這個厚度只有飛秒激光可以做到;其次,飛秒激光剝離下的內皮瓣透明度佳,術后患者恢復也好;最后,在手工操作過程當中,容易對內皮產生損傷。而研究發現飛秒激光對內皮影響非常小。所以對內皮移植來說飛秒激光的協助是非常必要的。

好大夫在線:飛秒激光做角膜移植前需要做哪些檢查?哪些患者不適合做飛秒激光角膜移植?

李紹偉教授:這個檢查跟常規的角膜移植術前是一樣的,眼底檢查、眼壓檢查、裂隙燈檢查、視功能檢查等。如沒有傳染病、惡性腫瘤以及某些眼部疾病,如眼部腫瘤、青光眼等,就適合做角膜移植。

再看哪些患者不適合做飛秒激光角膜移植。第一,負壓環吸界面上有穿孔或者臨近穿孔的患者不適合做;第二,做一個角膜地形圖,如果角膜斑痕厚薄不一樣、凹凸不平也不適合做;第三,一些非常嚴重的患者,如果角膜移植也不可能提高視覺質量,那么就需要保眼球治療。

飛秒激光糾正術后大散光

好大夫在線:以前傳統的角膜移植術后效果不滿意的患者,可以再來做飛秒激光角膜移植嗎?

李紹偉教授:檢查結果顯示患者適合做飛秒激光角膜移植可以重新做。如果是角膜移植術后高度散光的患者,現在飛秒激光還可以做散光矯正,不需要再重新做移植手術,也可以把散光矯正好。

排斥反應的癥狀與治療

好大夫在線:發生排斥反應的癥狀是怎么樣的,發生排斥后應該如何治療。

李紹偉教授:排斥反應在術后2-3周以后可能發生,易發生于術后4-18個月內。首先,排斥的早期癥狀就是視力下降。排斥反應主要涉及內皮,內皮損傷角膜就渾濁,患者看東西像蒙著一層霧一樣。如果發現了視物不清必須馬上就診。角膜排斥相當于蟲子吃樹葉,內皮細胞在不斷被吞噬。因為內皮不能再生,不及時治療只能導致手術失;第二,個別患者有刺激癥狀,如畏光流淚、眼紅等;第三,移植片出現排斥線等。

治療方面,在排斥早期可快速給與全身或局部大劑量免疫抑制劑,把排斥反應控制下來。如果到了晚期,內皮都破壞完了,那就需要將來再移植。

好大夫在線:平常在生活中怎么預防排斥反應?

李紹偉教授:首先,根據醫生的醫囑定期用藥,每一到兩個月根據情況復查,出現問題馬上就診;其次,避免熬夜、喝酒等刺激性活動,否則會誘發排斥反應;另外,縫線松了不及時復診拆除,刺激新血管生長也會發生排斥反應。

好大夫在線:現在有很多需要角膜移植的患者都在為角膜來源而苦惱,我國在角膜儲備上有什么舉措?

李紹偉教授:這個是很大的問題,應該關注。大家都知道我們國家現在大約有2百萬角膜病盲人需要角膜移植。但是我們一年頂多做5千例角膜移植手術,2百萬例需要四百年做完,還不算每年新增加的病例數,所以情況非常嚴峻。

意識到這個問題,國家已經立法,并委托紅十字會在做全國的角膜勸捐工作。但還是遠遠不夠,好多眼庫“有庫無眼”是空的。另外大部分的資源在公立醫院,但公立醫院承擔的責任重,病人多,沒有時間和精力做捐獻儲備工作。

所以眼庫的發展還需要社會廣泛的宣傳和捐助,F在一些民營醫院、社會力量以及慈善基金也致力于這項工作。我們愛爾集團從06年開始在全國建了七家正規的眼庫,其中一家經評定符合國際標準,并加入了國際眼庫聯合會。去年我們接受正規捐獻的角膜數有576片,這在全國也是最多的。在得到國家政府的支持后,我相信會有越來越多的患者獲益。

要到正規醫院就診

好大夫在線:實施角膜移植的醫院需要什么資質?

李紹偉教授:國家有正規的標準,醫院要具備手術室、病理科、眼庫,要有有經驗的醫生。醫生必須獨立做過一百臺以上的角膜移植手術。這是二類的手術標準,衛生部、衛生廳或衛生局會檢查。

好大夫在線:我國國內有幾家醫院可以做飛秒激光移植?

李紹偉教授:我是國內第一個做飛秒激光角膜移植的醫生,發的第一篇文章,F在已經有四到五家開始做了,我們都有比較密切的合作。

出診時間

周一、周四上午

患者咨詢

  • 視力下降 可以完全恢復嗎

    患者自述:左眼2013年出現視力下降,上海,南京就診后,醫生確診需要做角膜移植。但實際情況有點復雜,F在的視力很穩定。視力下降,可以完全恢復嗎?


    李紹偉大夫建議: 目前看是雙眼角膜白斑,原因還要到醫院仔細看了才能確定。雙眼都應該手術。右眼基本可以確定做深板層角膜移植,左眼散光大,但是照片看不清楚病變深度。需要到醫院仔細檢查,以確定是否可以做深板層角膜移植...>>詳細
  • 可以做人工角膜移植嗎

    患者自述:眼睛模糊看不清東西 做過手術 術后出現排斥狀況。希望可以盡快進行人工角膜移植。


    李紹偉大夫建議:目前我國沒有批準應用人工角膜。人工角膜仍然存在很多難以克服的并發癥,因此只是到了常規角膜移植不能成功時,才考慮人工角膜移植。您的情況有可能通過內皮移植解決。您可以預約我的門診進一步檢查,看是否可以治療...>>詳細
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