治療先心病又有微創新招

第1-4代封堵方法,越往后的方法創傷和風險越小,總體獲益也越大。如果能做成超聲下經皮封堵當然最好,創傷小,心臟不用停、費用又低。但對于每一個患者,沒有最好的方法,只有最合適的方法。

本期訪談嘉賓: 潘湘斌 中國醫學科學院阜外心血管病醫院小兒心臟外科副主任醫師

Part 1:先心病手術,越來越微創

訪談全文

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  好大夫在線:先心病又多了一種新的微創治療方式——超聲引導下經皮介入封堵術,這種手術跟以往的開胸手術、放射線引導下經皮介入封堵術、超聲引導下經胸封堵術,有何不同?

  潘湘斌大夫:首先簡單介紹一下先天性心臟病治療模式的發展過程

  一、常規的開胸外科手術。上世紀50年代出現的常規外科手術,從正胸切開或者從側面切開,插上管子做體外循環,讓心臟先停下來,然后找到窟窿,把窟窿縫上,其缺點是要切開心臟、創傷比較大。

  二、放射下經皮介入封堵。從腿上穿一根管子到心臟里,然后釋放封堵器,把窟窿堵起來,它比第一種方法具有明顯優勢,其創傷很小,整個過程中心臟可以跳動,不用停;其缺點在于因手術會用到放射線和造影劑,而造影劑對患者的肝、腎會有一定影響,放射線對于眼睛、骨髓、甲狀腺、乳腺、生殖腺也有一些影響。

  三、食道超聲下經胸介入封堵。這個方法主要在劍突開一個約拇指大小的開口,在食道超聲引導下把封堵器從這個位置放進去。其最大的好處就是不需要使用放射線和造影劑,而是作食道超聲來觀察心臟,但缺點在于食道超聲要從嘴插入食管,患者比較痛苦。

  四、超聲下經胸介入封堵。管子照樣從腿上送進去,傷口很小,但不用放射線、也不用造影劑,而是用經胸超聲進行引導,也不需要用食道超聲。

  經胸超聲是平時大家在醫院做的最普通的超聲檢查,在胸口放超聲探頭去看,它不開刀、不用放射線,也不需要氣管插管,只要局部麻醉,而且患者本人是清醒的;若患者能夠配合,在術中還可以清醒地溝通交流,真正實現了用最小的創傷給患者最大的獲益。

  好大夫在線:超聲引導下經皮介入封堵術與放射線引導下經皮介入封堵術,前者是超聲,后者是放射線,只字之差,意義何在?

  潘湘斌大夫:兩者有以下幾個區別:

  區別一:是否有輻射。超聲引導是不需要使用放射線、造影劑,不需要穿防護服,這既保護了醫生,更是保護了患者;因為放射線引導下手術時,為防輻射,手術醫生要穿十幾公斤重的防輻射衣服(包括帽子、眼鏡及衣服),但患者是沒有辦法這樣防護的,而射線本身是有一定危害;同時,造影劑打到人體之后,需要通過肝臟和腎臟代謝,主要是腎臟排泄,如果病人肝功能或者腎功能異常,也會有影響。另外,因為造影劑價格比較貴,若用超聲引導,省去了造影,總體費用也會降低。

  區別二:超聲引導不會有造影可能引起的過敏反應。由于超聲引導完全不需要使用造影劑,肯定不會有使用造影劑的過敏風險。

  區別三:若有需要,能及時改成常規的外科手術,也是最重要的區別。超聲引導的經皮介入技術是在外科手術室,意味若封堵不上(比如缺損很大,封堵器到了窟窿處才發現影響到二尖瓣、室間隔的運動或者影響了心率),此時可以直接把封堵器收回來,馬上改做常規的外科手術,此時患者不需要來回轉運,所以,只進一次手術室就能把病治好,只是方法可能會根據需要而及時調整。

  我經常跟患者家屬開玩笑,手術之前家屬很緊張,“這次進手術室肯定把病給患兒治了,就像你去買彩票一樣,五百萬肯定中了,只是我們試試能不能中一千萬,如果能做成經皮封堵當然最好,創傷小,心臟不用停、費用又低。

  好大夫在線:與超聲引導下經胸封堵術相比,同樣也在超聲引導下,經皮介入封堵跟經胸封堵又有何不同?

  潘湘斌大夫:兩者的區別主要有以下三點:

  第一、傷口隱秘程度不同。經胸封堵是第三代的方法,經皮封堵可謂第四代的方法,但經皮封堵最明顯的優勢在于傷口非常隱蔽,因為經胸封堵都會在胸上留下疤痕,而從腿上經皮介入,創傷非常小,關鍵是胸口沒有疤痕。

  第二、傷口的直徑大小不同。經皮封堵的傷口是五毫米,經胸封堵一般是在兩厘米,雖然傷口也很小,但經皮封堵傷口更小。

  第三、是否傷及肌肉或骨頭。經胸封堵會損傷肌肉或者骨頭,但經皮封堵從血管進入心臟,完全不會傷及肌肉或者骨頭。

  但經胸封堵也有其優勢,比如,若小孩體重為5-8公斤,因其腿的血管比較細,做經皮封堵可能會把血管弄壞,這樣風險反而更高,所以,此時經胸封堵反而是小孩最合適的方法。不同的方法適合不同的人群,需要根據患者的情況進行選擇。

  好大夫在線:超聲引導下經皮介入封堵術屬于新技術,那么,是否意味著最新的手術就是最好的呢?各手術方式之間是什么關系?

  潘湘斌大夫:總得來講,第1~4代封堵方法,越往后的方法創傷和風險越小,總體獲益也越大;但對于每一個患者,沒有最好的方法,只有最合適的方法,根據不同的患者選擇不同的方法。

  假如孩子年齡較大,體重十公斤左右,缺損的位置大小均合適,那么,選擇經皮封堵的創傷和風險都是最小的。但如果孩子年齡很小,5-6公斤,此時更適合選擇經胸封堵,是最安全的。

  好大夫在線:哪些患者適合做超聲引導下經皮介入封堵術?

  潘湘斌大夫:是否適合超聲引導下經皮介入封堵術,主要考慮一下兩點。

  第一、超聲檢查判斷缺損的位置、大小、形狀。由專業超聲大夫判別是否適合做經皮封堵。阜外醫院有固定的超聲科團隊,主任親自給患兒進行術前超聲評估,同時科室專家也協助測量,一起決定患兒是否適合做經皮封堵。

  第二、所有的術前檢查都只是一個評估,最后仍是在封堵器放進去之后才能最終確定封堵器是否真的適合。比如你穿40碼的鞋,但不是所有40碼的鞋都能穿,一定要穿上腳才確定是否適合。在外科手術室做超聲引導下經皮介入封堵術最大的好處在于:假如封堵器不合適,比如有可能壓著二尖瓣、心率出現變化等情況時,就可以把封堵器收回來,立即改成常規的外科手術進行封堵。

  好大夫在線:超聲引導下經皮封堵術出現“堵不上”的幾率大嗎?手術之前能否就評估出“堵不上”的幾率大小?

  潘湘斌大夫:跟放射線引導下相比,超聲引導下看到的心臟是動態的,能夠直接看到封堵器對瓣膜、心臟跳動的影響,這樣醫生看得更直觀,所以,超聲引導下的安全性和成功率都比常規的放射下引導的好很多。

  好大夫在線:據了解,超聲引導下經皮封堵術的風險之一是可能出現三度房室傳導阻滯,什么情況下容易出現?

  潘湘斌大夫:所有放封堵器的術式都會有引起房室傳導阻滯的風險,但概率是很低的。在阜外醫院心臟外科,目前只遇到一例二度房室傳導阻滯,還不是三度,但患兒給予一段時間的藥物治療以后,就自行恢復了。

  總體來講,超聲引導下經皮封堵術三度房室傳導阻滯的發生概率是很低,若真的發生了,也可以進行常規外科手術把封堵器取出來即可。

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