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小肝癌患者有嚴重肝硬化,不能手術怎么辦?

簡介:擅長原發性肝癌的外科治療,尤其是各種肝臟微創外科手術,包括腹腔鏡下肝臟腫瘤的微創切除、腹腔鏡下肝癌射頻消融等。在合并肝硬化肝癌患者的手術評估、個體化治療、以及肝硬化門脈高壓外科治療方面積累了大量的臨床經驗。

1 小肝癌患者有嚴重肝硬化,為什么不能手術?

肝癌怎么治?

目前肝癌的治療方式包括手術切除、肝移植、局部消融、介入栓塞、放化療等等,肝癌治療的多樣性恰恰說明了其復雜性。臨床中,醫生通常會根據患者的病史,腫瘤的大小、位置,肝硬化的程度、門靜脈高壓的程度等各個方面,為患者制定最合理的個體化治療方案。

我國大部分肝癌都是在肝炎肝硬化的基礎上發展而來的,所以肝癌患者往往合并有不同程度的肝硬化。隨著定期隨訪和早期診斷水平的提高,越來越多的肝硬化患者能及時到醫院復查,所以一旦進展為肝癌,往往能在腫瘤較小的時候發現。這部分患者如何治療,很大程度上取決于其合并肝硬化的嚴重程度。

如果患者的肝硬化程度比較輕、甚至沒有肝硬化,治療時選擇的余地就比較大,一般首選手術切除,進行根治性治療。而如果肝硬化程度比較嚴重,就很可能不能耐受手術,患者能選擇的治療方法就比較有限,需要根據病情制定個體化的治療方案。

什么樣的肝硬化屬于嚴重肝硬化?

我們今天所講的“嚴重肝硬化”,指的是肝硬化程度達到無法耐受手術切除的情況。要知道患者是不是嚴重肝硬化,一般要綜合患者的病史、肝臟影像學檢查結果、門脈高壓的程度、以及通用的Child評分4個方面來判斷。典型的嚴重肝硬化患者往往有這幾種情況:

1)有多年的肝炎、肝硬化病史;

2)有過少量或中等量腹水,或合并有脾腫大、脾功能亢進、白細胞和血小板水平偏低,或合并食管胃底靜脈曲張,甚至發生過上消化道出血;

3)在CT或MRI上可以看到肝臟萎縮、變形,有散在的硬化結節等;

4)肝功能檢查結果提示有低蛋白、輕度黃疸、凝血功能異常等情況。

值得注意的是,有相當一部分患者,雖然化驗所查得的肝功能水平接近正常,但肝臟儲備功能已經很差了,實際上也屬于嚴重肝硬化的情況。這是由于肝臟有很強大的代償功能,即使肝硬化已經很明顯,剩余的正常細胞仍然能支撐肝臟的運作,表現出接近正常的水平。就像兩個人走路,走得都非常穩當,有人摔倒了就爬不起來,有人爬起來照樣箭步如飛,這就是儲備功能不一樣的表現。嚴重肝硬化患者對應的就是這部分摔倒了爬不起來的人,他們很難耐受傳統的開腹切除手術,所以,不能單純地靠某一項化驗結果判斷肝硬化程度,一定要由醫生綜合評估患者的肝臟儲備功能。

有嚴重肝硬化的小肝癌患者,為什么不能手術?

對于這類患者,肝癌是發現得早,腫瘤并不大,也沒有遠處轉移,為什么不能手術切除呢?實際上,在我國,肝癌的總體手術切除率不到20%。在剩余的不能手術切除的患者中,一部分是因為腫瘤發現得晚,失去了手術切除的機會,另外很大一部分患者,則是因為有明顯的肝硬化,無法耐受手術切除。

這是因為手術切除會帶來一定的創傷,主要包括幾個方面:首先切除腫瘤時,會將一部分正常功能的肝臟組織一并切除;其次患者要承受長時間麻醉、術中肝門阻斷的過程,還可能要面臨術中出血和術后感染的風險。如果肝硬化嚴重,肝臟儲備功能不好,手術切除的風險會比較大,即使安全渡過手術這一關,這部分患者術后往往恢復慢、住院時間長,腫瘤再發率也比較高。嚴重情況下,還可能會發生肝功能不全,甚至進展為肝功能衰竭。

其實,這類患者如果想獲得根治,最適合的治療方法應該是肝移植,可以解決肝硬化和肝癌這兩個問題。但是由于目前肝移植的供體比較緊張,醫療費用也比較高昂,真正能接受移植的患者很少。

總之,從安全性和長期療效的角度,我們不推薦這部分患者接受傳統的手術切除。

這類患者,能先治肝硬化再治肝癌嗎?

患者的肝硬化是疾病長期發展的結果,目前還沒有有效的藥物,能根本上逆轉肝硬化、提高肝臟的儲備功能。因此,一旦發現肝癌,最好積極治療腫瘤。如果同時合并有門脈高壓,有嚴重的食管胃底靜脈曲張和上消化道出血風險的,應該一并治療。

這類患者,能選擇什么方式治療肝癌?

由于患者有嚴重的肝硬化,既不能進行傳統的手術切除,很多患者也沒有能力接受肝移植,所以可選擇的治療方法很少。目前早期肝癌的根治性治療手段,除了手術切除,就是局部消融,開展最廣泛的是射頻消融。

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