肝癌治法多 關鍵要聯合

早期肝癌是一個局部性病變,不管腫瘤多大,像有些腫瘤很大,但是局部的,能把它切掉,就有長期生存的可能;小肝癌既可以做手術治療,也可以用局部消融治療來根治!惷羯

本期訪談嘉賓: 陳敏山中山大學腫瘤醫院肝膽科主任醫師、教授

有肝炎病史者,半年須查一次肝臟

訪談全文

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好大夫在線:目前我國肝癌的發病情況如何?體檢的逐步普及有否讓肝癌更早地被發現?

陳敏山大夫:在全球來說,肝癌發病率在惡性腫瘤里排第六位,但它的死亡排名是第三位。而中國的發病例數和死亡數都占了全世界的53%,也就是說,我們中國肝癌病人無論是發病和死亡數都超過全世界的一半以上,這兩個數字是世界衛生組織癌癥研究中心發布的。

在中國,肝癌在惡性腫瘤里,發病率排第三,僅次于肺癌和胃癌,但死亡例數排第二,僅次于肺癌。在2008年衛生部組織的全國第三次死因回顧調查抽樣報告發現,肝癌死亡率有上升趨勢,肝癌死亡率在城市里面僅次于肺癌排第二,但在農村高于肺癌,排第一位。在年齡方面,男性45—64歲這個年齡組以及女性45—64歲年齡組里,肝癌位列死亡原因的第一,這個年齡組都是中青年。

在我國,80%以上的肝癌是晚期才發現的,但在日本,80%是早期的。早期肝癌治療以后的五年生存率可以達到50%,如果在我們醫院治療,費用大概五萬塊錢(如果適合做射頻的話,可能還不用五萬元,兩萬就搞定了),但如果是晚期肝癌,五年生存率只有5%,而且他的治療費用一般不少于20萬,結果是效果差、費用高。

為什么日本能夠發現這么多的早期肝癌?第一,國家負責所有高危人群體檢的費用,而且國民的健康意識高,也遵守規則去體檢,這是很重要的。我們都在呼吁,乙肝攜帶者要定期復查,但沒有多少人聽,大家都不遵守規則。而在日本,比如說,國家規定假如你有乙肝大小三陽,就要半年做一次體檢或者一年做一次體檢,什么時候輪到你了,你那一天可以不用干活兒就去體檢,所以保證全部人都會去體檢。但在中國,有20%的乙肝攜帶者能遵從醫生的囑咐去定期體檢就很不錯了。

所以,我們也應該規定有肝炎病史(曾經有乙肝感染、丙肝感染)或者有肝硬化的人,每六個月必須做一次肝臟檢查(包括作肝臟超聲及抽血查甲胎蛋白AFP),因為HBV感染者在40歲以上得肝癌的幾率比正常人要高兩百倍。

好大夫在線:目前肝癌治療的總體效果如何?治療肝癌的方法有哪些?

陳敏山大夫:目前肝癌的治療效果已經有了很大進步,方法也多了很多,比如我們明顯感覺到能接受肝癌根治性治療的病人越來越多,而在以前,很多一來就是晚期、沒得治或者說不能手術切除。即便對于一些中晚期的肝癌,我們的治療方法也多了很多,效果也有提升。

目前肝癌的治療方法可分四大塊,第一就是外科手術(包括肝切除術和肝移植術),第是血管介入,也就是TACE,第三是局部消融治療(包括射頻、微波、冷凍、無水酒精注射等等),還有就是放化療和分子靶向治療、生物治療等。

好大夫在線:這些治療方法之間是首選與次選的關系嗎?

陳敏山大夫:不完全是。我有一個治療原則,早期肝癌是一個局部性病變,不管這個腫瘤多大,像有些腫瘤很大,但它還是局部的,能把它切掉,就有長期生存的可能。小肝癌則既可以做手術治療,也可以用局部消融治療來根治。但中晚期的肝癌,比如說局部的晚期肝癌,切不了,只能做介入,或者復雜一點的可能還要全身性藥物治療,比如靶向藥物之類。要根據腫瘤的情況綜合選擇不同的手段來治療。

好大夫在線:治療肝癌的方法很多,但給人感覺也有點亂,比如同一個肝癌病人,可能有的醫生建議手術,有的則建議做消融,有的又建議做介入,為什么會這樣?三種方法都可以作為首選嗎?選擇上有何講究?

陳敏山大夫:的確有這樣的問題存在。所以,我現在正在推廣多學科聯合治療,而不要單一的治療。其實,有時候在肝癌的學術會議上,大家討論一個肝癌怎么治,也會出現開刀、做消融等等的不同意見,就是因為各自的方法都可能達到差不多的效果,所以比較混亂。病人自然也會覺得亂了,可能他先去了外科,醫生就安排手術了,如果先去的介入科,可能醫生推薦做介入,先看的醫生做消融比較多,可能他給的建議就是做消融。

這并不是說各種手段都是首選的方法之一,只不過是它們都對肝癌有效,療效差別都不大,但各有優劣。不同時候可能選擇不同的手段。比如說,一個3cm大小的肝癌,國際公認的能夠根治的方法是三種——移植、開刀切除、射頻消融。

三種方法都是可以的,但有時候,我會建議這個病人直接做肝移植,建議那個病人開刀,又會建議另外一個病人做消融或介入。為什么會這樣,就是因為每個病人都完全不一樣。比如說,3cm的肝癌但肝硬化很重,已經是失代償期,那就要做肝移植;而如果這個3cm的腫瘤靠近肝表面,這種情況開刀就更好,做射頻效果不一定好;但如果這個3cm的腫瘤位于肝中央,開刀的話就要把肝挖一個大坑才能把腫瘤掏出來,這種情況下可能做射頻的優勢就更多;還有些邊界不是很清,超聲又看不清楚,懷疑有多個小腫瘤,或者周邊有一兩個子瘤的,手術后復發可能性大,消融也可能切不干凈,又沒到需要移植這一步,就可能先做一個介入治療,看一看情況再慢慢一步步往下走,當然,這里的介入不是最終的治療方法,介入以后大多數需要補充其它方法加強療效。

在我國,大部分病人在確診時已是中晚期,往往失去手術機會。據統計,確診時僅約15%的病人適合手術,而中晚期肝癌病人在手術切除后其復發轉移率將更高,這可能與術前已存在微小轉移灶或腫瘤的多中心發生有關。一旦腫瘤復發,受殘肝體積的影響再次切除機會較低,只能采取局部非手術手段和系統治療等方法控制腫瘤進展,以延長病人的生存期。

好大夫在線:關于手術治療也有一種現象,比如說,在門脈已經發現一些癌栓的肝癌或者肝內病灶稍多的肝癌,有的大夫說不能手術切除,認為切了也沒多大效果,但有的大夫認為可以嘗試手術,究竟是否還適合手術,該怎么判斷?

陳敏山大夫:關于中晚期肝癌,有些是可以做手術的,但如果門脈有了癌栓,切了以后復發率很高,所以做還是不做,醫生內部都有爭議。我們做過統計,發現做與不做手術,結局都差不多。在這方面,現在學術界沒有一個定論,所以很多時候就是醫生個人的傾向。

實際上,肝癌的治療里面很多東西還沒有定論,就如小于3cm的肝癌做射頻、開刀、甚至肝移植都可以。如果就總體療效而言,移植是最好的,開刀排第二,射頻排第三,但這三者的差距很小,生存率的差距也很小,而代價就不一樣了,肝移植要花60多萬,肝切除已經是一個常規安全的手術,經過多年的經驗和改進,手術創傷大大減小了,射頻就更簡單了,一般半個小時就做完(今天做完,第二天就出院,兩萬塊錢就能搞定)。

好大夫在線:現在很多腫瘤提及綜合治療,對于肝癌而言,什么叫綜合治療?

陳敏山大夫:經過近年的臨床總結發現,即使是療效最好、根治性治療標準的手術切除,已經不能進一步提高肝癌的生存率,單一手術切除在提高肝癌臨床療效方面到達了瓶頸階段,而且也面臨著難以降低的術后高復發率。所以,多個學科治療手段的聯合是勢在必行的。臨床實踐也證明,肝癌需要多種方法聯合治療才能推動臨床治療效果的提高,延長病人的生存時間。

綜合治療就是要根據每個病人不同的情況采取不同的方法,比如有些病人先開刀,但有些病人可能先做介入,為什么會這樣,這就是多學科討論的結果,也是多學科綜合治療的優勢所在。

我目前倡導的肝癌MDT多學科團隊,包括肝膽外科、移植、放射介入、局部消融、腫瘤放療、腫瘤內科、肝內科(消化內科、感染科)、影像診斷、腫瘤病理、護理等專業醫務工作者。團隊每周進行一次多學科會診討論,每1~3個月組織一次疑難病例討論。

好大夫在線:多學科聯合治療主要是針對早期肝癌還是晚期肝癌?

陳敏山大夫:對于不同臨床分期的肝癌,臨床治療策略及聯合治療策略有所不同。比如:

1、對于早期的肝癌,如對BCLC-A期,或者肝內單個病灶、無癌栓及遠處轉移、肝功能CHILD A級的肝癌,其治療目的在于迅速有效地祛除或完全殺滅局部腫瘤細胞,達到腫瘤根治性治療標準,這是肝癌綜合治療中的最關鍵步驟。肝癌外科切除是最早應用,遠期療效最好的,亦是肝癌根治性治療的標準,應該優先采用。

近年,各類腫瘤局部消融治療和新型的放射治療方法能夠對早期小肝癌進行完全滅活,效果接近外科手術治療。但是手術切除或局部消融對腫瘤周邊潛在的浸潤及微小轉移灶往往難以奏效,因此聯合治療策略則更多地把著眼點放在肝臟原位腫瘤治療之后,預防局部轉移擴散,也就是說,主要是針對肝癌周邊可能潛在的浸潤及轉移灶進行治療。在這種情況下,包括手術切除和局部消融等局部治療手段常常與介入相結合,以期達到局部與全肝治療相結合的聯合治療目的,目前在臨床應用較多或經循證醫學證實的聯合治療方法有:射頻聯合瘤內無水酒精注射術、手術切除后的介入輔助治療、射頻聯合介入等。

2、對于中期的肝癌,如BCLC-B期的肝癌,此時腫瘤仍然局限于區域內,也就是局限于肝內,尚沒有出現遠處轉移,屬于局部晚期。其治療目的在于力爭有效地祛除或殺滅局部腫瘤細胞,控制腫瘤細胞的生長和轉移,達到延長生存期,保證生存質量的目的。聯合治療策略既要有效地祛除或殺滅肝內的腫瘤細胞,同時亦需注意治療后肝內復發和腫瘤遠處轉移。這部分肝癌病人最需要接受多種治療方法的聯合治療,治療方式上不但要求達到腫瘤的局部控制,還必須聯合全肝和全身的有效治療手段。

然而,這部分肝癌病情最為復雜,療效較差,治療方法眾多,所以爭議也最多。目前在臨床應用較多或經循證醫學證實的聯合治療方法有:術前介入、介入聯合消融治療、術后介入、介入治療聯合放療、姑息切除后聯合索拉非尼、介入治療聯合索拉非尼等。

3、對于晚期肝癌,指已經血管侵犯或肝外遠處轉移的肝癌(BCLC-B期),其治療目的仍然是力爭有效地祛除或殺滅肝內和轉移的局部腫瘤,控制腫瘤細胞的生長和轉移,達到延長生存期,保證生存質量的目的。對于晚期肝癌病人,全身性藥物是必不可少的,聯合治療策略應該在有效地祛除或局部殺滅肝內和轉移腫瘤細胞的同時,聯合有效的全身性藥物治療。目前在臨床應用較多或經循證醫學證實的聯合治療方法有:姑息切除后聯合索拉非尼、介入治療聯合索拉非尼等。

好大夫在線:早期肝癌經綜合治療有望治愈嗎?

陳敏山大夫:說根治可能更合適,但這不意味著日后不復發。目前手術切除仍然是肝細胞癌最主要的根治性治療手段,行根治性肝切除術后5年生存率可達到50%~70%。但由于肝癌惡性程度高,早期易出現肝內轉移,術后復發率高,超過70%;即使是單個直徑≤5 cm的小肝癌根治性切除術后5年復發率也可達43.5%。目前國際上仍沒有一個公認有效的預防肝癌術后復發的治療方法。

好大夫在線:放化療對晚期肝癌作用有多大?能延長生命多久?

陳敏山大夫:目前來說,晚期肝癌如果不接受治療,存活時間基本上是3-6個月。不少肝癌病人就診時已經很嚴重,出現黃疸、腹水、門靜脈癌栓等等,此時無論是介入治療還是靶向藥物治療都難以起效,根本沒有辦法延長生存時間。一般來說,這種情況我們都建議不要進行抗腫瘤治療,僅進行對癥治療,盡可能減輕病人的痛苦。放化療對晚期肝癌作用很有限,不是肝癌治療的常用方法,放射治療大多數用于介入或者射頻治療后的補充治療;至于化療現在還沒有一個世界公認的有效方案,腫瘤醫院的醫生對化療都非常熟悉,但卻很少給肝癌病人作化療,倒是其它醫院的醫生用得較多。

晚期肝癌是非常難治療的,效果亦不太好,早期肝癌不僅治療效果好,治療費用也少些。為什么我一再強調及提醒有肝炎病史的人,一定要半年體檢一次,就是這個原因。

專家出診時間:周二上午

患者感謝信

出品:好大夫在線 | 策劃:程立峰 | 采編:程立峰 | 設計:于佳穎 |

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