No.420

家有高齡房顫患者,
華法林不能隨便吃!

1 家有高齡房顫患者, 華法林不能隨便吃!

多少歲以上的患者屬于高齡患者?假如是75歲,那么70~75歲或65~70歲的患者需要遵循這個原則嗎?

通常國際公認80歲以上算高齡,但中國人一般習慣定位于75歲以上。年齡是房顫的危險因素之一,新的指南規定65歲以上屬于老齡,而不是高齡,按照房顫危險因素評分,65~75歲積1分,75歲以上積2分。所以,75歲以下房顫患者的抗凝治療也同樣重要。

高齡患者在抗凝治療上有什么特殊的要求?

高齡患者的特殊之處在于伴隨更多的合并癥,比如高血壓、糖尿病等,因此在抗凝上一定要特別注意監測腎功能,注意營養支持和胃腸道反應。另外,高齡患者服用抗凝藥也要特別注意,吃多了吃少了危害更大,如果一兩天忘了吃抗凝藥,會有一定的風險。

高齡患者抗凝強度是否仍然要求是2.0~3.0?

高齡房顫患者的抗凝強度仍然要求INR控制在2.0~3.0,雖然過去亞洲地區的某些研究提示,INR2.0~3.0的抗凝強度對于高齡患者可能不合適,會增加出血,日本的指南也強調高齡患者抗凝強度應在1.6~2.5,但是并沒有足夠的證據證明這個抗凝強度是不合適的。我國的指南并沒有強調高齡患者的抗凝強度,按照我們的臨床經驗,高齡房顫患者仍然需要維持INR在2.0~3.0。

高齡患者應該多久復查一次INR?是否需要比其他患者復查更頻繁?

在INR值穩定的前提下,非高齡患者至少三個月復查一次INR,高齡患者一到兩個月復查一次INR就可以了。

高齡患者主要使用哪些藥物進行抗凝?新型口服抗凝藥是否適用于高齡患者?

高齡房顫患者選用華法林或者新型口服抗凝藥都是可以的,具體應該選擇哪種,需要根據患者的情況來決定,總體上來講兩者都是推薦的。對于腎功能嚴重低下,腎小球濾過率小于30ml/min甚至更低的患者,沒有充分證據證明新型口服抗凝藥可以使用,傳統的治療方法仍然是華法林。

有的患者年齡較大,頻繁地去醫院查血很不方便,因此長期服用阿司匹林+氯吡格雷,并未發生血栓栓塞,是否需要換成華法林?

服用華法林的患者需要定期到醫院抽血化驗,確實很麻煩,但是必須服用華法林。第一,因為阿司匹林或者阿司匹林加上氯吡格雷不能達到房顫需要的抗凝強度,也不能用于房顫的抗凝治療,二者遠遠不能替代華法林的作用,可以說阿司匹林預防房顫卒中是沒有用的。第二,使用阿司匹林加氯吡格雷的大出血發生率不亞于華法林,所以我們特別強調不能用阿司匹林也不能用阿司匹林加氯吡格雷來取代華法林,或者新型口服抗凝藥。服用阿司匹林預防房顫卒中是禁忌的。

做左心耳封堵是否可以不再吃華法林?高齡患者能否選擇左心耳封堵?

高齡房顫患者如果進行了左心耳封堵治療,那就不需要再服用華法林了。第一,因為房顫患者做左心耳封堵手術預防血栓形成,效果不比吃華法林差,甚至更好。第二,過去我們認為,患者不能吃抗凝藥,或者有出血情況,才會考慮左心耳封堵,但是現在臨床專家們傾向于認為,將來會有更多的臨床證據支持患者自由選擇服用抗凝藥還是進行左心耳封堵,而不是必須先用抗凝藥,然后才能考慮左心耳封堵。對于高齡房顫患者而言,左心耳封堵手術是安全的,成功率達到98%左右,并發癥的發生率也在很安全合理的范圍。

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