胃食管反流病 可以腹腔鏡手術治療

  絕大多數胃食管反流性疾病的患者,可以通過藥物治療控制癥狀。但有一部分患者開始服藥時效果不錯,但后來反流越來越重,甚至出現了呼吸系統并發癥,即使藥物用到最大劑量仍然不能控制好癥狀,這部分患者不建議再等了,應該選擇手術。 ——楊慧琪

本期訪談嘉賓: 楊慧琪 北京和睦家醫院 外科

絕大多數患者用藥能控制住癥狀

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胃食管反流病不能只靠“養”

好大夫在線:很多人覺得,胃食管反流病也是個胃病,是不是養一養就能好?

楊慧琪大夫:很多朋友把胃病和胃食管反流性疾病相混淆,其實胃病是發生在胃腔里面的各種病變,比如胃炎、胃潰瘍等。因為胃食管反流性疾病也經常表現為燒心等癥狀,所以很多人覺得這還是胃里的病,飲食調整一下,少吃一點,休息休息,是不是就會好?

實際上胃食管反流性疾病的根本原因在食道。正常人食道下端有一段括約肌,可以防止胃里的內容物反流到食道,但是有的人因為各種原因食道下端的括約肌變松馳了,這是胃食管反流性疾病的根本病因。當這段肌肉變松馳以后,患者平躺或俯臥時胃里的內容物就會反流到食道。因為胃的內容物主要是酸性的,而食道里原本是堿性環境,大量的酸性內容物反流到食道后會刺激食道黏膜,久而久之就形成了反流性食道炎,患者會表現為燒心、噯氣,還有一部分患者會出現胸疼。如果食道黏膜被酸反復刺激,還可能發生巴雷特食管(正常食管是鱗狀上皮,如果變成柱狀上皮,就叫巴雷特食管),這是食道癌的癌前病變?傊,胃食管反流的病因是食道括約肌松馳,單純養是養不好的,需要進行藥物治療和手術干預。

絕大多數患者用藥能控制住癥狀

好大夫在線:老百姓看病都希望能吃藥就不手術,那么胃食管反流性疾病是不是吃藥就能治好?

楊慧琪大夫:外科醫生也希望患者能不做手術的還是不手術,只有到出現手術指征的時候才手術。胃食管反流性疾病的系統性治療已經非常規范了,絕大多數患者確診后,都會先由消化內科醫生進行藥物治療。使用的藥物主要有幾類:最主要的是抑酸藥,胃內酸性物質少了,即使反流也不會刺激食道黏膜,不容易導致進一步的病變;另一種常用的口服藥是胃動力藥,讓胃蠕動快一點,胃內壓力小一點,也會減少反流。絕大多數患者通過藥物治療后病情都可以得到控制。所以我們在手術之前也會要求患者至少有八周的藥物系統治療。

好大夫在線:通俗一點說,吃藥的目是讓胃酸變少,但并沒有把胃和食道的“接口不良”問題解決掉。

楊慧琪大夫:是的,抑酸藥并不控制反流,還沒有藥物可以有效提高食道下端括約肌的壓力。

好大夫在線:什么情況下就不能只靠藥物,而需要手術治療了?

楊慧琪大夫:這主要看藥物治療的效果怎么樣。絕大多數患者藥物治療后癥狀消失,就可以減少藥物劑量甚至停藥了。這包括輕度反流的患者,服藥八周后癥狀基本消失,可以停藥,當然這種患者是少數;還有一部分患者用藥八周后癥狀雖然消失了,但還不能停藥,長期依賴藥物控制癥狀。這類患者需要定期復查胃鏡,如果沒有發生巴雷特食管,就可以繼續藥物控制。

但是,有一部分患者開始服藥時效果不錯,但后來反流越來越重,甚至出現了呼吸系統并發癥,即使藥物用到最大劑量仍然不能控制好癥狀,這部分患者不建議再等了,應該選擇手術。

好大夫在線:具體的手術指征包括哪些?

楊慧琪大夫:手術指征分幾類,第一類是中重度的胃食管反流。中重度的評定標準,主要是胃鏡診斷發現食道下端黏膜充血、水腫,并伴有潰瘍或者黏膜的改變。這類患者不建議繼續服藥,因為即使大量服用抑酸藥,食道黏膜的中重度改變依然不能治愈。第二類,雖然患者的反流性食道炎不是特別重,但是胃鏡下發現巴雷特食管,有發生食道癌的風險,建議也不要再等了,這也是一個手術指癥;另外30%~40%的胃食管反流性疾病患者同時合并食道裂孔疝,出現這種情況建議盡早手術,藥物對食道裂孔疝所導致的胃食管反流,治療效果是非常不好的。

好大夫在線:過去胃食管反流性疾病主要是中老年人易得,現在越來越多的年輕人也開始出現這種疾病。對于年輕人來說,在治療方案的選擇上有什么不同?

楊慧琪大夫:胃食管反流性疾病年輕化的原因,是中國人的生活方式越來越西方化。我在澳洲工作的時候,發現他們國家的胃食管反流性疾病發病率遠遠超過中國,而且是年輕人很早發病,原因一個是肥胖,另外一個是吸煙飲酒。

年輕人是否手術也是按照以上的診斷標準。但有的年輕人為了提高生活質量,不想每天都吃藥,也為了避免年齡大了以后手術風險更大,可以早期手術治療。

年輕患者如何選擇手術時機

好大夫在線:如患者還是希望等到四五十歲癥狀嚴重了再手術,那到時候的手術效果會跟年輕時手術的效果一樣嗎?

楊慧琪大夫:首先我想談一下長期服藥。雖然長期服藥控制了癥狀以后,可以減輕對食道黏膜的損害,但長期服用抑酸劑,不產生胃酸,一方面影響消化功能,另一方面也會有一定的副作用,比如肝腎功能損害,還有一部分病人會出現白細胞減低。當然,單純從手術效果來說,一個患者在30歲還是50歲接受抗反流手術,差別并不大,但是從身體對手術的承受能力來考慮,肯定是年輕的患者心肺承受能力更強,術后下床活動更早,恢復更快。

好大夫在線:對于預防巴雷特食管,手術和藥物哪個效果更好?

楊慧琪大夫:手術勝于藥物。藥物治療是抑酸但不抑制反流,食道下端的黏膜還在受到胃內容物的刺激,只不過刺激性減少;手術可以完全控制反流。澳洲曾經有過一個五年的臨床試驗,結果發現術前有巴雷特食管的病人,做了腹腔鏡胃底折疊手術以后,絕大多數病人的巴雷特食管不再進展了,有一部分患者的巴雷特食管還痊愈了。這是手術相對藥物治療的優勢。

好大夫在線:醫生怎么判斷患者該手術了?

楊慧琪大夫:和睦家醫院是普外科和消化內科緊密合作。病人首診去消化內科,胃鏡檢查食道下端是否有黏膜改變,以及輕重度,來對患者做出診斷和病情的分級。

然后由消化內科醫生對患者進行八周的藥物治療。有些患者已經服藥五六年了,就不需要進行這一步了。

接下來需要做上消化道造影,就是老百姓經常說的喝鋇餐,然后在放射線下透視。這項檢查不僅能看出食道有沒有狹窄,有沒有食道裂孔疝,還可以看出食道動力好不好。如果食道蠕動好,鋇劑可以順利到達胃里,胃再把鋇劑排下去。胃鏡只能靜止地看,造影可以動態地看,二者需要結合起來。

最后,診斷的金標準是食道下端的24小時測酸和測壓。這個檢查在門診就可以進行,不需要住院,患者也不痛苦。把一個直徑大約兩毫米的塑料軟管經鼻咽送到食道,軟管頂端有個探頭可以噴水,根據噴出的水從食道壁上反射回來的壓力,來測定食道下端括約肌的壓力。

這個儀器需要攜帶24小時,患者可以戴著回家,吃飯、活動、上班、睡覺都不受影響。如果患者感覺有反流,就按一下儀器上的鍵。第二天回到醫院把儀器摘除,然后醫生會利用軟件對記錄下的信息進行分析,統計患者24小時內有多少次反酸,這些反酸和什么因素相關,并得出反酸的評分。如果評分大于14為超出正常值,大于50是中度反流,大于100是重度反流。

這四個步驟是標準治療方案中非常必要的。經過這樣系統的評估,最終確認患者是否有手術指癥。

好大夫在線:哪些患者不適合手術?

楊慧琪大夫:如果消化道存在其他異常,如食道狹窄,是不能做手術的。另外有些患者的食道蠕動功能不好,做抗返流手術后的效果也會不好。

對于食道動力不足的患者,隨著腹腔鏡手術的進一步發展,可以適當選擇不同的手術方法,比如腹腔鏡部分胃底折疊術,這樣既能有效控制反流,又不會因為抗反流活瓣太緊而影響食道動力,導致患者吃不下東西。

好大夫在線:手術是怎么治療胃食管反流性疾病的?

楊慧琪大夫:胃食管反流性疾病的發病原因是食道下端的肌肉薄弱,手術是把胃的一部分圍繞食道下端做一個折疊,把食道和胃的連接處從外面再包裹一圈,形成一個抗反流活瓣,從而增加食道下段壓力,達到抗反流的效果。手術不會切除身體上的任何部位,只不過用自體組織做了一個重建。

好大夫在線:除了腹腔鏡胃底折疊手術外,治療胃食管反流性疾病,還有其它的手術方式嗎?

楊慧琪大夫:現在腹腔鏡胃底折疊術被全球公認為是治療胃食管反流性疾病的金標準,只是根據患者情況,可以選擇完全胃底折疊術,或部分胃底折疊術。

對于食道裂孔合并有胃食管反流性疾病的患者,同時還要做食道裂孔修補術。

傳統的開胸開腹手術,由于風險大,目前已經不用了。這種手術需要從臍部到上腹部切開20~30公分,出血量大約二三百毫升,手術風險非常大,而且術后傷口非常疼,至少要臥床兩三天。所以以前很多患者對手術望而卻步,即使反流癥狀已經很嚴重了,不到萬不得已也不會接受手術。

腹腔鏡胃底折疊術一般采用全球公認的五孔法,臍上打一個一厘米的小孔,上腹部打兩個,兩側腹部打一個五毫米、一個一厘米的小孔;颊咂骄某鲅吭谖宓绞辽,術后身體恢復相對要快。

但有些老百姓會懷疑,用腹腔鏡做手術能操作好嗎,在胃里的操作跟開刀一樣嗎?實際上傳統的開胸開腹手術雖然切口大,但需要治療的胃與食管連接部,從胸部切口也看不清,從腹部切口也看不清,完全靠手的觸覺。相反,腹腔鏡手術是從臍部進鏡,可以直接看到胃與食管的連接部,而且在鏡下放大六到八倍,讓醫生在更精確的視野下操作。

腹腔鏡到達手術部位后,操作方式就跟開腹沒有差別了,都是進行胃底折疊。

好大夫在線:腹腔鏡胃底折疊術治療后,可以達到什么效果?是否容易復發?

楊慧琪大夫:手術后患者反流癥狀完全消失,不需要再繼續服藥。我之前工作的澳洲弗林斯大學做過一個臨床實驗,結果證實如果是非常有經驗的醫生做的手術,十年之后的復發率不超過5%。

但術后患者必須注意調整生活方式,否則即使手術成功也會容易復發。和睦家醫院要求患者術后1個月內每周要回醫院隨訪,醫生會對患者進行飲食和生活方式上的系統指導,避免術后復發。

首先要讓患者逐漸恢復到正常飲食。有的患者會比較急,做完胃底折疊術馬上就想吃正常的飲食,這是絕對錯誤的。因為胃底剛做完手術,組織需要一段時間才能長好,這時吃正常飲食就容易出現惡心嘔吐,繼而導致腹壓增高,從而增加術后的復發率。

另外,還有生活方式上的指導,比如晚餐進食時間要在7點之前;吃完飯后不要馬上平躺,否則會把胃與食道連接部位剛建立的活瓣,暴露在高壓狀態下。

第三,要減少刺激性食物的攝入,比如吸煙、大量的咖啡因都會使食道下端括約肌減弱。

最后,要注意控制體重,向心性肥胖也會導致腹壓增高,引起復發。

好大夫在線:所以即便手術成功,但是生活方式不注意,復發的可能性還是很大的?

楊慧琪大夫:這個手術的有效率在90%以上,而強調飲食和生活方式的改變,是想把余下的10%也消滅掉。

好大夫在線:這個手術有什么風險和并發癥?

楊慧琪大夫:腹腔鏡手術,有的人叫它打眼手術,國外叫鑰匙孔手術,代表它是微創的,風險相對較低。很多老百姓聽說過腹腔鏡膽囊手術、腹腔鏡闌尾手術,其實腹腔鏡胃底折疊術跟這些手術的風險是類似的,只是難度稍微高一些。

為了讓患者平安渡過圍手術期,術前我們要評估患者的心肺功能是否能夠耐受手術及麻醉。此外,還要明確患者是否合并有巨大食道裂孔疝,既往是否有腹部手術史,來確定手術難度及時間,必要時由兩位有經驗的腹腔鏡外科醫生合作,共同完成手術,以降低風險。

好大夫在線:患者在術前和術后有沒有需要特別注意的地方?

楊慧琪大夫:胃底折疊手術的術前準備和其它手術沒有太大差異:手術前禁食、禁水,休息好來迎接手術。一般術后需要住院一到兩天,術后第一天開始讓患者少量喝水,并鼓勵患者下床活動。出院前需要做一個上消化道造影,也就是鋇餐,確認患者沒有反流了。

術后一周之內絕大多數患者會有一點腹脹,這是胃底折疊術后早期的正常反應。因為原來食道下端的括約肌長期處在松馳的狀態下,現在收緊到正常狀態,會需要一點時間去適應。我通常術后查房的時候會問病人喝水后有沒有覺得有點脹?最理想的狀態就是病人告訴我:感覺有點脹,還有一點點惡心。這說明抗反流活瓣很有效果,術后腹脹通過飲食指導會很快好轉、消失,必要的時候可以少量服用胃動力藥。

術后早期會有一點切口疼痛,一般三天到五天完全消失。此外,做完腹腔鏡手術后,絕大多數病人會肩膀疼,這是因為腹腔鏡手術需要制造人工氣腹,而充入腹腔的二氧化碳氣體會刺激膈下,導致放射性疼痛。一般三到五天消失。其他沒有什么明顯的不適。

好大夫在線:手術一般需要多長時間,住院多長時間?需要的費用是多少?

楊慧琪大夫:以往傳統的開胸開腹手術需要三個小時,因為切口打開和縫合的時間很長。腹腔鏡手術的時間在一個半小時到兩個小時左右,視患者的具體情況有所不同。和睦家醫院的患者一般術后第二天出院,總計住院兩個晚上。單純的手術費用是三萬到五萬,術后90天之內免費隨訪。

出診時間:周二下午、周三周四周五上午

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出品:好大夫在線 | 采寫:霍小飛 | 視頻:許詩琳 | 制作:霍小飛 | 設計:于佳穎 |

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