膝關節炎的用藥方法和手術時機

“膝關節骨性關節炎的治療是一個綜合治療,首先要看病人疾病的程度,盡量不要去做高負荷的運動。如果比較胖要盡量減肥,還要結合藥物治療控制癥狀。如果到了中晚期,其他治療作用不明顯了,建議病人采取手術治療!--李子劍

訪談嘉賓:李子劍 北京大學第三醫院骨科關節組

骨關節炎就是關節老化的過程

訪談全文

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什么叫骨關節炎,就是老百姓常說的關節炎嗎?

骨性關節炎也叫退行性關節病,或者老年性關節病,其實就是指關節老化的過程,就像人上了歲數以后,頭發會變白、皮膚出現皺紋、牙齒變松動一樣,這都是身體老化的表現。老化反映在關節,專業上就叫退行性改變或退化性改變。

人老了必然出現骨關節炎嗎?

有研究表明,在60歲以上,特別是女性人群當中,50%以上的人會出現不同部位的骨性關節炎,而膝關節是發病率最高的部位。隨著年齡的增加,疾病肯定會加重。另外,有研究表明,80歲以上的老年人,百分之六七十都會有膝關節的骨性關節炎。

骨性關節炎是造成老年人肢體殘疾的主要原因,特別嚴重的骨性關節炎會影響到病人的行走功能,會直接影響到他的生活質量。但如果能早期的干預、積極治療,還是可以恢復正常的關節功能。

膝關節的骨性關節改變有哪些癥狀?

早期膝關節骨關節炎表現為膝關節僵硬,輕度不適,上下樓會有疼痛,同時伴有膝關節腫脹、怕寒。隨著年齡的增加或者疾病的發展,會出現關節的疼痛,嚴重的時候出現持續性疼痛或者夜間疼痛,再嚴重可能出現關節變形,導致畸形。比如老百姓經常談到羅圈腿,就是骨性關節炎嚴重的表現。

老年人出現上下樓疼痛,或者有些人說膝蓋疼蹲不下去,站不起來,是否應特別警惕?

人在平地行走的時候,膝關節承重相對比較小,上下樓的時候或者蹲起過程當中,膝關節的負重是平地行走的六七倍以上。在高負荷的狀態下,如果關節有問題,會首先表現出來。很多病人上下樓,特別是下樓的時候,感覺到膝關節疼痛,支撐不住或者腿發軟,一旦出現這種情況,要警惕膝關節是不是有問題,需要及早去醫院就診。

肥胖是骨關節炎的高危因素嗎?

肥胖確實是骨性關節炎發病的高危因素:BMI(體重指數)減兩個單位,發生骨性關節炎的風險可以降低兩倍。運動減肥最好的方法是游泳,靠水的浮力減少重力負荷,還可以在水里做一些蹬腿、慢跑運動;水中運動不會因為增加關節負擔造成疾病加重。也可以騎自行車運動,把座位調整好,這樣不會增加關節負荷,也可以作為一個減肥方式。

有些年輕人也會被診斷為關節退行性病變,這是為什么呢?

骨性關節炎不是老年人特有的,年輕人也可能會得這個病,比如膝關節,如果半月板有過損傷,出現退行性改變、骨性關節炎的風險會大大增加。特別有一些職業的高危因素,需要長時間蹲位,每天蹲跪超過半小時以上,發生膝關節骨性關節炎的風險大大增加。

有些老人家可能會覺得是因為累了或者干活多了,休息一下就好了,不一定需要治療?

這種說法也有一定道理。一般來說,用手工作比較多的職業,手發生骨關節病的幾率就會增加,需要長時間蹲跪工作的人,發生膝關節骨性關節病的機會也增加。這個病跟工作或者運動都有關系,勞動量大、長期積累下來,容易出現相關部位的骨關節炎。

一旦出現了骨關節炎的癥狀,首先就要調整你的工作生活方式,注意休息,避免反復不良刺激對骨性關節炎的影響。及時改變生活、運動方式,適當休息,早期還是能夠減輕癥狀的。

當然,單純的休息,效果并不是太好,醫生更主張勞逸結合,既要避免導致疾病發生或癥狀加重的不良因素,同時要加強膝關節周圍肌肉韌帶功能的訓練,例如打太極拳,這個確實對膝關節炎的治療很有好處,它強調肌肉韌帶彈性力量鍛煉的同時,還強調病人心靈上的放松。一般建議病人根據自己的情況調整動作幅度,如果下蹲到一定角度,膝關節出現疼痛了,那就沒有必要一定打得特別標準。

貼膏藥對于治療骨關節炎有用嗎?

中藥類的膏藥主要是通過增加局部血液循環達到消炎治療的作用,而西藥類的膏藥通過皮膚滲透進去直接發生作用。兩類藥物對癥狀減輕都是有幫助的,但是對于疾病的發展或者延緩發展沒有太多的幫助。

膏藥可以長期使用嗎

癥狀比較重的時候使用就可以了,但是有人皮膚比較敏感,對中藥的膏藥有一些過敏,貼的時候注意觀察過敏的反應。

除了外用藥物,有沒有口服藥

最主要的口服藥物都是針對疼痛的,采用消炎鎮痛類的藥物來減輕病人關節局部的炎癥反應,降低疼痛?诜幉荒軠p緩疾病進展,只能短期內起到減輕癥狀的目的。

口服藥物可以長期使用嗎

最好不要長期吃,這樣的藥物對胃腸道、肝腎功能都有一定的副作用,建議病人服藥盡量不要超過一周。

除了消炎鎮痛類藥物,還有其它口服藥物嗎

臨床上常用的是氨基葡萄糖類的藥物。氨基葡萄糖是關節軟骨的成分之一,有一定的潤滑作用。這個藥物在國外類似于保健品,在國內是醫生處方藥,也沒有什么副作用,可以長期吃。如果說按照療程來講,建議沒有副作用的情況下,吃三個月、休息三個月,看病人的情況,如果還好,再吃三個月。但是還沒有可靠的研究結果表明這種藥物能夠延緩疾病的發展。

有些老年人胃不好,不敢吃藥,但是關節疼得很厲害,這種情況怎么辦

如果病人有胃部的潰瘍或者胃部疾病不適合吃藥,臨床上也有不傷胃的消炎止疼藥,可以減輕病人發生胃腸道反應的風險。骨關節炎的治療是一個綜合性的治療,不能單一依靠藥物,康復很重要,平時訓練也很重要。藥物只是治療的一方面,不要過分去依靠藥物。

還有一些病人治療的時候去醫院進行關節內注射,這個是怎么回事?

藥物的成分是玻璃酸鈉,這個藥物應用比較普遍,主要是有一定的潤滑作和消炎作用,對于早期到中期骨性關節炎的治療還是有一定作用的,但如果這個關節炎非常嚴重,用這樣的藥物沒有太多效果。

一般情況下怎么判斷是不是需要關節內注射?

主要看病人的X光片,通過片子可以判斷骨關節磨損程度,如果關節間隙還存在,或者稍微有一點點磨損,這時候使用一些玻璃酸鈉的藥物還是很有效果的。如果這個病人關節磨損很嚴重關節間隙很窄了,這樣的藥物沒有太多效果。

注射部位是哪里?

這是膝關節的一個模型,這個注射部位主要是在臏骨、臏腱、半月板、股骨髁之間的三角區,解剖上叫膝眼,從這個地方打進去比較方便。還有習慣于臏骨的外上緣這個位置打都是可以的,直接把藥物注射到關節腔里面。

這個藥物每周打一次,一個療程打五次。一年打一到兩個療程,每個療程之間要間隔至少半年時間。

注射之后是否可以緩解不適癥狀?

如果注射技術比較熟練,解剖部位掌握比較準的話,注射不會有太多的痛苦,打完針活動沒問題。因為潤滑效應起效比較緩慢,一般來說打到第二針或者第三針的時候才會有一些舒服、疼痛減輕的感覺。極個別的病人對這個藥物不耐受,畢竟玻璃酸鈉是一個藥物而不是體內的生物成分,有些病人打進去之后對這個東西有類似過敏或者有一些腫脹、疼痛加重的情況,這個時候需要再觀察;颊呖梢愿鶕䝼人情況每年去打,藥物也不存在依賴性。

打封閉是什么意思?

打封閉是關節內注射的時候加入局麻藥,再加一支長效的激素,主要的作用是消炎止疼。對于一般的骨性關節炎,單純靠打封閉作用時間很短,我不太建議骨性關節炎的病人打封閉,除非急性發作合并滑膜炎、膝關節積水比較明顯的時候可以打一支封閉,這樣膝關節炎癥消退比較快,但是不建議反復注射進行關節封閉,因為反復注射對關節的軟骨有破壞,不利于積極治療。建議病人打一次,最多打兩次,而且要隔一個月以上。

哪些患者算是比較嚴重的?

重度一般指的是軟骨磨損比較嚴重,關節間隙明顯狹窄并伴有有嚴重的疼痛,通過口服消炎止疼藥無效或者長期依靠鎮痛類藥物止疼,對生活質量影響比較大的時候考慮做手術治療。

是采用關節鏡手術嗎? 

膝關節骨性關節炎作關節鏡效果不會太理想。但是如果患者合并半月板損傷,病人的疼痛很大程度上來自于半月板,關節鏡手術半月板修整后疼痛癥狀會減輕。還有病人有關節的游離體,出現關節絞索,關節卡住了,通過一個很小的手術把關節里面的游離體碎骨取出來,機械絞索癥狀立刻緩解。這兩種情況下做關節鏡手術效果比較肯定的,多數情況下的骨性關節炎是不需要用關節鏡來治療的。

如果病人有嚴重的骨性關節炎,病人的關節間隙明顯變窄或者沒有間隙,退變很嚴重,甚至出現關節畸形,對患者的生活影響比較嚴重,這個時候考慮做關節置換手術。關節置換是根治性的手術,但是只適合于比較嚴重中度或者中晚期的骨性關節炎。

關節置換是把整個膝關節都換掉嗎?

不是換整個膝關節,關節置換現在采用的是關節表面置換技術。打一個比方,牙齒如果有小洞,口腔科的大夫可以給你補,如果空洞比較大就會補牙冠,牙根還是自己的,只是上面做一個人工牙冠替代。我們做膝關節表面置換相當于換牙冠,膝關節兩側骨頭的主體部分保留,只是把膝關節表面壞掉的軟骨換成人工關節。

人工關節一直可以用還是有一定的壽命期限?

這個確實是在臨床上病人非常關注的一個問題,其實也是我們關節科大夫要面對的問題。我們確實不能說,病人做了手術以后肯定能夠使用10年、15年、20年,這樣說確實不科學。我只能告訴病人,膝關節置換手術的技術是比較成熟的,如果是一個有經驗的醫生做這個手術,病人有95%的機會使用的人工關節達10年以上,還有將近92%-93%的機會使用15年左右,到20年繼續使用的機會降到90%左右。不是每一個病人都確保能使用多長時間,可能會出現各種小概率事件,比如并發癥的情況,會影響到關節的使用。

膝關節置換之后是不是就和正常人差不多,不會再疼了?

做這個手術最主要的目的,就是為了給患者解除疼痛,做完手術膝關節不疼了是我們的第一目的。第二目的,在解除疼痛的基礎之上,最大限度來恢復膝關節的功能,包括行走功能、上下樓的功能、日常生活的功能。

做完這個手術以后能不能和正常人一樣?我們只能說和正常人的日常生活狀態是沒有區別的,但是不建議做完手術之后做特別劇烈的運動,例如跑跳、爬山,長時間蹲跪,這樣的情況下會增加關節的磨損,沖擊力比較大,會加速關節磨損,容易影響假體的生存。

專家寄語

患者一旦診斷確定是骨性關節炎,整體治療原則是怎么樣的?

膝關節骨性關節炎的治療是一個綜合治療,首先要看病人疾病的程度,是早期輕度,還是中晚期重度的,還要看這個病人有沒有易感因素,需要避免長時間的蹲跪,有些人喜歡爬山,建議盡量不要去做爬山這樣的運動。還有病人身體比較胖,體重超標,建議想辦法減肥。醫生要指導病人進行膝關節功能訓練,加強膝關節周圍肌肉的力量、彈性、平衡力等等方面的訓練,還有結合藥物治療,比如消炎鎮痛類的藥物,潤滑類的藥物等。如果到了中晚期,可能前面談到的這些辦法作用不那么明顯了,建議病人采取手術治療。

門診時間:每周二、周四上午專家門診

患者看病經驗

出品:好大夫在線 | 采訪:陳慕賢 | 文字:王凱 | 攝像:霍鍵 |制作:王凱 |

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