治療骨肉瘤

什么時候手術最佳?

骨肉瘤確診之后,大部分患者應先進行化療,再選擇手術治療。而骨肉瘤手術包括保肢和截肢手術,目前保肢手術是主流的治療方法,保肢率可達到90%~95%。手術后,無論是保肢還是截肢手術,患者都需進行足夠次數的化療。

本期訪談嘉賓:畢文志 主任醫師 北京301醫院 骨科

治療骨肉瘤,什么時候手術最佳?

訪談全文

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好大夫在線:骨肉瘤能夠治好嗎?治療后能夠活多久?

畢文志主任:隨著藥物和化療方案地改進,很多患者經過正規化療后,會有比較好的療效,能夠保肢或者保命。目前,國內經過正規治療后,五年生存率能夠達到70%~80%。

好大夫在線:骨肉瘤治療后還會出現疼痛等癥狀嗎?

畢文志主任:一般而言,骨肉瘤經過化療后,如果有效,疼痛癥狀會消失;如果化療后疼痛仍然存在,說明化療效果不理想,這可能是方案不好或者患者對化療不敏感導致的。

好大夫在線:骨肉瘤能夠進行生物治療嗎?

畢文志主任:生物治療不是骨肉瘤主要的治療方向。其實,目前國際上被認可的骨肉瘤治療方案還是新輔助化療+手術。

好大夫在線:靶向治療適用于骨肉瘤嗎?

畢文志主任:靶向治療從研發開始,就沒有專門針對骨肉瘤的靶向藥。所以,對于骨肉瘤而言,即便有少數患者使用某種靶向治療產生效果,這也不是其主要的治療方法。因為靶向治療一定是要找到相應的靶點才能起效,而目前來說,骨肉瘤是沒有非常明確的靶點。

好大夫在線:一旦確診為骨肉瘤,就需要立刻手術嗎?

畢文志主任:骨肉瘤確診之后,大部分患者應該先進行化療,然后再選擇手術治療。但是有少數患者就診時疾病已經發展到晚期,腫瘤體積比較大、負荷(即腫瘤對機體的危害程度)比較高。此時進行化療,效果并不理想。因為腫瘤的化療效果與腫瘤負荷成反比,也就是說,腫瘤數量越多,負荷越高,化療效果越差,很有可能化療并沒有達到控制腫瘤的目的,反而因為化療而延誤治療。因此,對于這類患者,考慮先做截肢手術減輕負荷,然后進行輔助化療。

好大夫在線:術前進行新輔助化療有什么意義?

畢文志主任:新輔助化療是指術前進行化療,化療后手術,術后再進行化療。其中,術前進行新輔助化療的意義包括三個方面:

第一,殺滅可能存在的微小轉移灶,包括血液里的微小轉移灶;

第二,使腫瘤縮小,邊界清楚,為手術創造條件,增加骨肉瘤的保肢率,降低骨肉瘤的復發率;

第三,判斷化療效果,便于術后制定化療方案。當腫瘤壞死率>90%,證明術前化療方案有效,術后可以繼續進行;當腫瘤壞死率<70%,說明術后化療可能需要調整方案。 

好大夫在線:做完化療的患者,都能做手術嗎?

畢文志主任:做完化療的患者,如果化療效果很好,腫瘤得以控制,其對體內營養物質、能量等消耗減少。此時進行手術,患者身體條件比較好,術后恢復的可能性更大。但是,有部分患者進行化療后出現貧血,需要術前給予治療,進而創造手術條件?傮w而言,絕大多數骨肉瘤患者,進行化療后都能手術。

好大夫在線:能不能預估患者術前化療的效果?

畢文志主任:主要與患者病情發現的早晚有關。如果患者就診時,病情發現比較早,腫瘤比較小,這樣的患者治療效果將比較樂觀;如果就診時疾病已經發展到晚期,腫瘤負荷比較高,這樣的患者治療后效果相對而言會差一些。

好大夫在線:化療過程中需要做哪些檢查?

畢文志主任:化療過程中需要注意患者心臟的變化,定期復查心電圖;同時,化療會對人體的造血細胞產生影響,因此,要經常抽血做血象、生化、凝血功能等檢查;另外,化療過程中如果患者嘔吐癥狀比較明顯,電解質失調的可能性比較大時,需要經常復查血常規、生化,注意患者的肝功能、腎功能等情況。如果患者的肝功能出現問題,一定要及時處理,防止引起嚴重的器質性損害,即造成細胞、組織、器官等的結構形態、功能、代謝等方面發生改變。最后,也要注意觀察患者是否出現肺轉移等全身情況。

好大夫在線:術前化療時,患者耐受不了副作用怎么辦?能不能直接手術嗎?

畢文志主任:術前進行化療,確實存在副作用的可能。因此當進行大劑量化療時,需要有經驗的醫生和護士指導,進行輔助和支持治療。否則,很多患者會耐受不了化療的副作用,很可能化療進行到一半就終止,或者不能完成全部的化療計劃。

至于不能耐受副作用時能否直接手術,則需要進行評估。要知道,骨肉瘤手術前必須做X線、MRI等檢查,對化療效果進行評估,只有化療效果好才能手術。因此,建議術前盡量完成計劃內的化療療程。

好大夫在線:新輔助化療需要進行多久?

畢文志主任:骨肉瘤的新輔助化療得到國際上的公認,但是,全國各大醫院進行的新輔助化療方案都不一樣,包括用藥劑量、給藥搭配等。目前,大部分醫院采用的序貫給藥,即每兩周進行一次。按照美國的T系列方案來說,如果進行12~14次,是比較合理的。但是中國人對于該方案并不能完全耐受,所以相對而言,化療時間需要延長,療效也差一點。

另外,新輔助化療中,五天給予三種藥物的化療方案,其優點是集中給藥,大劑量殺傷腫瘤細胞;缺點是風險大,對患者的自身條件以及支持治療要求比較高。

好大夫在線:治療骨肉瘤,什么時候手術最佳?

畢文志主任:對于已經確診為骨肉瘤患者來說,治療是有計劃的。在北京301醫院,如果采用五天給予三種藥物的化療方案,術前需要進行三個療程的化療,大約需要兩個半月。當然,這只是初步計劃,如果腫瘤負荷比較高,可能需要4~5次術前化療。對于術前化療的次數,判斷標準就是進行X線、MRI檢查來評估腫瘤情況。我們最多的一次是給患者進行了七次術前化療,才進行手術。

好大夫在線:手術分為保肢與截肢手術,怎么判斷患者能否保肢?

畢文志主任:目前保肢手術是主流的治療方法,而且保肢率可達到90%~95%。當然,保肢手術要求術前的化療效果要非常好,而且預計術后復發率比較低。如果術前進行化療后,患者腫瘤體積縮小并不明顯,甚至腫瘤繼續生長,或者患者對化療不敏感、不耐受,化療效果不理想,預計術后復發率比較高,此時考慮以保命為主,建議做截肢手術。

好大夫在線:保留的肢體,還有功能嗎?還可以正常使用嗎?

畢文志主任:目前,常用的保肢手術包括腫瘤型假體置換、同種異體骨移植、自體骨搬移等。至于手術方式的選擇,則需要評估患者的實際情況來決定。但如果保肢手術做得比較合格,保留肢體的功能明顯強于假肢,而且基本能進行日常生活。

好大夫在線:腫瘤型假體置換是什么?可以達到什么效果?

畢文志主任:腫瘤型假體置換是根據腫瘤大小、手術切除范圍定制匹配的假體,是目前骨肉瘤手術中最常用的技術。因為大部分的骨肉瘤都長在肢體上的鄰近關節處,對于關節會造成破壞,影響關節的功能。如果想要恢復關節功能,就需要假體進行重建。通過這種方法,80%~90%的患者關節功能能夠得到恢復。

好大夫在線:腫瘤型假體置換中,假體能用多久?

畢文志主任:在我們301醫院,如果是一個比較完美、標準的腫瘤型假體置換手術,有的患者的假體使用超過20年。但是對于假體到底能用多久,不能只看假體本身,還要考慮到患者術后可能出現感染、復發,或者出現其它并發癥等,這些都會影響假體的使用年限。

好大夫在線:自體骨搬移技術是什么?適合哪些患者?

畢文志主任:自體骨搬移,顧名思義就是挪動骨質,即通過應用一定技術在缺損部位的近端或遠端將骨頭“打斷”(截骨),用特制外固定架固定并延遲一段時間后,將游離的骨段向骨缺損處逐漸“搬移”,直到骨缺損修復,骨頭“走過”的痕跡上就有新的骨形成。

由于骨肉瘤手術切除腫瘤后會造成骨缺失,運用自體骨搬移技術,能夠很好解決該問題。尤其與腫瘤型假體置換和異體骨移植相比,新形成的骨頭是自身的,所以沒有并發癥,而且隨著時間的推移,關節功能會越來越好。

然而,并不是所有骨肉瘤患者都能進行自體骨搬移,其適應癥非常局限,只適用于以下患者:

第一,青少年患者。對于同時期的骨肉瘤,如果是青少年,其搬移時間短,手術成功率更高;

第二,化療效果好的患者。因為進行自體骨搬移一般需要一年半到兩年的時間,如果化療效果差,不僅進行自體骨搬移過程中非常痛苦,而且治療結束后很可能發生腫瘤轉移致死。對于這樣的患者就不建議做自體骨搬移;

第三,適用于肢體骨干上的腫瘤,對于關節上的腫瘤,自體骨搬移治療后,患者關節的功能不能恢復。

好大夫在線:保肢手術會不會增加復發率?

畢文志主任:如果嚴格按照手術適應癥來操作,保肢手術和復發率沒有任何關系。因為選擇保肢手術是有標準的,術前需要做X線、MRI、骨掃描等檢查,明確腫瘤侵犯范圍,確定血管沒有受累,腫瘤邊界清楚才可以進行手術。

好大夫在線:保肢手術后還需要化療嗎?已經截肢的患者是否還需要進行化療?

畢文志主任:骨肉瘤手術后仍然需要化療,但對于是否沿用術前的化療方案,則需要術后進行病理檢測來確定。一般,術前根據患者的癥狀、體征、影像學變化,就能初步判斷化療方案是否有效。而對腫瘤切除后的標本進行病理檢測,則可以進一步明確化療方案是否有效。如果術前化療方案好,術后可繼續使用;反之,則需要調整。

另外,無論是保肢還是截肢手術,患者都需要進行足夠次數的化療。如果沒有,腫瘤有復發、轉移風險。因此,保肢和截肢手術術后都需要進行化療。

好大夫在線:骨肉瘤容易轉移嗎?最常見的轉移部位有哪些?

畢文志主任:大部分骨肉瘤患者容易發生肺轉移。如果治療效果不好或者化療不敏感,大部分都是因為骨肉瘤發生轉移了。

好大夫在線:骨肉瘤出現轉移后還能手術嗎?

畢文志主任:骨肉瘤出現轉移后,需要先調整方案繼續化療,化療后是否手術則要根據化療效果好壞決定。很多骨肉瘤患者如果發生肺轉移,生存率會比較低,大約小于10%。

好大夫在線:骨肉瘤術后容易復發嗎?

畢文志主任:在北京301醫院,骨肉瘤手術后的復發率為3.5%~4%,是比較低的。一般等到化療結束后,骨肉瘤容易出現復發轉移。

好大夫在線:出現哪些癥狀說明骨肉瘤已經復發/轉移?

畢文志主任:如果出現局部疼痛、有腫塊,可能提示骨肉瘤出現復發。一般骨肉瘤術后三個月會復查X線、CT等,經濟條件比較好的患者可以做骨掃描或者PET/CT檢查,利于早期發現腫瘤轉移。值得注意的是,由于骨肉瘤容易在術后兩年之內發生轉移,所以術后兩年之內一定要每三個月復查一次。

好大夫在線:出現復發怎么辦?還能手術嗎?

畢文志主任:骨肉瘤如果出現復發需要重新進行化療,化療后需要再次手術。一般身體條件比較好的,可以做保肢手術;身體條件比較差的,考慮進行截肢手術。

好大夫在線:您的出診時間?

畢文志主任:每周一上午和每周三下午出專家門診。

好大夫在線:判斷是否能手術,患者看病時要帶齊哪些資料?

畢文志主任:就診時最好將全部資料都帶上,尤其要有X光片、MRI等檢查結果和片子,這樣有利于醫生對患者病情做出更準確的判斷。

好大夫在線:手術排床大約需要多久?

畢文志主任:在我們科,骨肉瘤是重點病種,床位會優先照顧。一旦患者確診為骨肉瘤,一般都會盡快安排住院。

出品:好大夫在線 | 策劃:蔡秀芳 | 拍攝:賈冬雪 | 制作:蔡秀芳 | 設計:伍洲 |

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