治療骨肉瘤 必須手術+化療

“骨肉瘤治療的核心目的是保命。在沒有有效化療的治療年代,骨肉瘤手術都需要截肢,但結果只有不到15%的患者能活下來,F在有了輔助化療后,手術成功率和患者生存期都明顯提高。因此,不夸張地說,化療對保命很關鍵!--張偉濱

本期訪談嘉賓:張偉濱 上海瑞金醫院骨科主任,主任醫師

90%的骨肉瘤見于青少年

訪談全文

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好大夫在線:各位“好大夫在線”的網友們,大家好。我們今天很榮幸地邀請到上海瑞金醫院骨科主任張偉濱教授,和大家分享“骨肉瘤的規范治療”。歡迎張教授。

好大夫在線:骨肉瘤是骨腫瘤的一種嗎?

張偉濱教授:骨肉瘤是骨腫瘤中惡性程度最高、最具代表性的一類腫瘤,也是骨科原發性惡性腫瘤中發病率最高的一種。其發病率為1~3%,男性略高于女性。

90%的骨肉瘤見于青少年,剩下10%多發于60歲左右的老人。骨肉瘤好發于股骨、脛骨、肱骨等長管狀骨,以股骨遠端和脛骨近端即膝關節周圍最多見。

目前還不明確骨肉瘤的發病原因。從基礎研究角度來看,這是骨生長過程中的細胞發育障礙性疾病。即間質細胞分化、發育成正常骨細胞的過程中,發生連續的基因突變,導致成骨細胞發生惡性改變,從一個“幫助骨骼生長的好人”,變成了“破壞骨生長的壞人”。

十五六歲的青少年正值骨骼發育的高峰期,細胞大量繁殖。若有細胞在增殖過程中程序出錯, 就可能變成腫瘤細胞,破壞正常骨發育。

好大夫在線:什么是繼發性骨肉瘤?

張偉濱教授:繼發性骨肉瘤是指在一些骨骼疾病的基礎上,發生惡性轉化的結果。如:多發性纖維結構不良,它是一種良性骨腫瘤,但隨著疾病發展,可能發生基因突變,轉變成骨肉瘤或纖維肉瘤;涡怨茄滓彩且环N多發性骨病變,長期炎癥刺激,可能惡性轉變成骨肉瘤。

其他,如Rothmund-Thomson綜合征和Li-Fraumeni綜合征等,都是全身性疾病,也可導致繼發性骨肉瘤。

好大夫在線:創傷會增加骨肉瘤發生嗎?

張偉濱教授:目前醫學界并沒有證據證明創傷與骨肉瘤有直接關系,在臨床工作中也沒有類似報道。

好大夫在線:骨肉瘤能預防嗎?

張偉濱教授:到目前為止還沒有切實可行的預防方法。因為骨肉瘤是基因異常造成的。

若從大層面說,良好的生活習慣、健康飲食、減少對骨的刺激,可能具有一定的預防作用。比如,有些情況下,有些家長覺得孩子個頭矮,會用藥刺激其生長發育,達到長高的目的。這些藥物包括生長激素等,可能會過度動員骨發育,導致不好的結果。雖然這方面缺少循證醫學證據,但理論上存在這樣的風險,家長需要有一定的認識。

好大夫在線:如何發現骨肉瘤?

張偉濱教授:1.出現骨疼痛,多見于關節處,部位固定;2.疼痛呈進行性加重;3.疼痛局部可逐步出現腫塊;4.疼痛部位的局部皮膚溫度要高于對側肢體。

如果家長發現孩子持續一段時間有疼痛,休息后痛感不緩解,就要盡快帶孩子就診。

好大夫在線:骨肉瘤導致的疼痛和青春期的生長痛有什么不同?

張偉濱教授:骨肉瘤的疼痛是一種持續性、不斷加重的疼痛。且這種疼痛多見于晚上夜深人靜時,痛感更強烈。休息一般無助于緩解癥狀。

青春期的生長痛有四個特點,第一是和運動密切相關,即多見于劇烈運動后。第二,疼痛位置多在骨骺部位,即骨頭生長發育的部位。第三,疼痛感主要來源于肌肉、韌帶在骨的附著點,即在骨上生根的地方有疼痛。第四,生長痛在休息后能緩解,使用消炎鎮痛類的藥物可以加速緩解癥狀。

好大夫在線:骨肉瘤如何治療?

張偉濱教授:骨肉瘤的治療方法主要為“化療+手術+術后化療”。手術和化療相輔相成,二者缺一不可。

好大夫在線:骨肉瘤手術前后都要化療嗎?

張偉濱教授:是的。骨肉瘤治療的核心目的是保命。在沒有有效化療的治療年代,骨肉瘤手術都需要截肢,但結果只有不到15%的患者能活下來,F在有了輔助化療后,手術成功率和患者生存期都明顯提高。因此,不夸張地說,化療對保命很關鍵。

尤其是從目前的治療趨勢看,術前化療的重要性日益得到重視。它不但對局部治療有用,能縮小腫瘤的邊界;更重要的是對全身的影響,能清除可能存在的微小轉移灶,提高保肢手術的成功率。

好大夫在線:術前化療要做多久?

張偉濱教授:一般要做兩個循環,各家醫院的次數略有不同。國際上較認可的是5次左右。

好大夫在線:長時間化療會耽誤疾病診療嗎?

張偉濱教授:化療本身就是骨肉瘤綜合治療的重要手段。對大部分病人來說,它是積極有效的方法,上文已有論述。

但也有少數患者對化療不敏感。這部分病人預計以后的治療效果也不理想。

好大夫在線:術前化療會不會增加手術難度?

張偉濱教授:它不會增加增加手術難度。術前化療有效的話,局部腫塊會縮小,切除率提高,手術成功率也會提高,增加保肢的機會。但術前化療會影響組織的愈合能力,可能增加感染幾率。

好大夫在線:術前化療不敏感,要截肢嗎?

張偉濱教授:術前化療必須及時評估。如果在化療的同時,腫瘤仍在生長,就認為化療不敏感。這種情況下要提前手術,盡快把腫瘤拿掉。此時做截肢手術,是比較好的選擇。

好大夫在線:胸腺肽對于骨肉瘤治療,有用嗎?

張偉濱教授:到目前為止,沒有循證醫學證據證明,胸腺肽對于骨肉瘤治療有效。

好大夫在線:骨肉瘤一定要截肢、去骨嗎?

張偉濱教授:手術治療是骨肉瘤綜合治療過程中,最常用的一種方法。

大量研究發現,在有效化療的前提下,截肢和保肢手術的結果是一樣的。也就是說,患者最后能否挨過手術、生存期有多長,并不完全取決于是截肢還是保肢。

如今,國際上90%的骨肉瘤手術都是在采取“保肢手術”。在國內,成熟的治療中心有很多成功的治療方法,保肢手術的成功率在70%以上。應該說,大部分的骨肉瘤是不需要截肢的。

好大夫在線:是否截肢或保肢,是在疾病確診時確認,還是術前化療后確認?

張偉濱教授:術前化療之后,才是決定手術范圍的主要時機。

好大夫在線:哪些情況下無法保肢治療?

張偉濱教授:能否保肢治療要根據臨床癥狀、腫瘤的大小、血管神經及軟組織是否受累等,綜合評估。如果腫塊太大,邊緣切不干凈,軟組織侵犯嚴重,骨骼、肌肉、主要神經血管束等已經被腫塊包裹、侵犯,就不適合保肢治療了。

好大夫在線:保肢手術有哪些方式?

張偉濱教授:保肢手術的術式有很大的不同。不同年齡段、骨骼成熟與否,都會影響術式的選擇。

一般,骨骼成熟的患者,可選用的方法比較多。骨骼未成熟的患者,可選用的則較少。

因骨肉瘤多發于關節部位,目前常用的方法是去除腫瘤和累犯部位后,安置一個人造關節,進行重建。

還可以采用異體骨重建。即用別人捐贈的、差不多部位和結構的骨骼,替換腫塊累犯的骨骼。

此外,可以進行滅活再植。即把腫塊累犯的骨骼取下來,通過化學、高溫處理,殺死骨骼上的腫瘤細胞,最后再將骨骼回植入人體。

選用哪種方法一定要結合患者的具體情況來定。

好大夫在線:使用異體骨重建,會造成排斥反應嗎?

張偉濱教授:骨的排異是所有移植中最低的。因為,骨移植不講究“新鮮”。在移植前,我們首先要對移植骨進行消毒處理,再進行脫抗原,徹底清除骨髓內的紅細胞,形成一個骨架結構。最后,骨中的異種抗原就很低,因此整體排異反應非常低。

而其他器官移植講究新鮮,要求器官摘取后,在一定時間內必須植入人體,沒有骨移植的等待、清理過程,排異反應就比較高。

好大夫在線:哪些情況會導致骨重建的失?

張偉濱教授:最常見的是感染。原因有很多,如病情發展,手術創傷程度大,軟組織受損嚴重,術前化療破壞局部愈合能力,以及異體骨的排異反應等。若感染嚴重、無法控制時,不僅要再次手術,取出人造關節、異體骨等,甚至可能要截肢。

好大夫在線:是否年齡越小,保肢治療的效果越差?

張偉濱教授:是的。其主要原因是患者的骨骺沒有封閉,骨骼未成熟,仍在生長發育。往往保肢手術后,其被保的部分骨骼會停止生長,而健側肢體仍在生長,那就可能造成兩側肢體不一樣長。

青少年會有一段時期,身高增長特別快。如果是在發育停止前發病,進行保肢手術,就可能出現兩側肢體不對稱。

好大夫在線:什么時間是轉移的高危期?

張偉濱教授:一般,發病后的18—24個月是轉移的高峰期。若經過有效治療,可以延遲轉移的發生時間。

好大夫在線:轉移到肺部后,還能手術治療嗎?

張偉濱教授:骨肉瘤肺轉移常是導致患者死亡的主要原因,且轉移到肺部的多是晚期病人。手術仍是最好的治療選擇。但此時更重要的是評估患者日后的生存機會。

能否手術,首先要看肺部轉移灶的數量。其次是患者對后續化療的反應。如果轉移數量少,患者對化療的反應好、沒有耐藥,再行手術治療的成功率就比較高。

一般,能完全切除肺部轉移灶的患者,術后生存率會好于部分切除或不能切除的患者。

好大夫在線:骨肉瘤術后會復發嗎?

張偉濱教授:會的,保肢手術復發率約10% 左右。如果是局部的單純復發,仍應手術治療。若第一次采取的是保肢手術,再次手術可能就要選擇截肢。如果第一次手術已經截肢,就要考慮更高位截肢。

然后,還是要進行有效化療。如果醫生考慮以前用過的化療藥物敏感性不夠,就要嘗試更換化療藥物。

好大夫在線:是否能吃藥防復發?

張偉濱教授:沒有。中成藥也沒有這個作用。

好大夫在線:出現什么癥狀是復發?

張偉濱教授:第一是疼痛,第二腫塊。同時,在影像學檢查中能看到骨質破壞,伴有不成熟骨增生。

好大夫在線:若原先做過大劑量化療,復發是否說明化療耐藥?

張偉濱教授:不一定。關鍵問題可能是手術沒有切除干凈。

化療耐藥多是指在治療的同時,腫瘤仍在生長;或是發生新發轉移灶,且轉移灶的數量在增加。這種情況下,我們會認為腫瘤細胞對所用的化療耐藥。

好大夫在線:懷孕是否會增加復發幾率?

張偉濱教授:不會。

好大夫在線:您的門診時間?

張偉濱教授:周二、四上午是我的特約專家門診時間。

好大夫在線:手術預約要多久?

張偉濱教授:這個比較難說。但對于惡性骨腫瘤,我們醫院開設了綠色通道,會盡快優先收治。

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