蓋魯粵主任醫師

解放軍總醫院 心血管內科

專業特長及研究方向:冠心病介入治療:曾在美國和澳大利亞進修冠狀動脈造影和介入技術,從事冠心病介治療已有十五年,擅長復雜和高危冠心病球囊擴張和支架治療。周圍動脈介入治療:鎖骨下動脈,腎動脈,髖動脈和股動脈狹窄的球囊擴張和支架植入術。大動脈瘤和夾層的覆膜支架治療。編著《介入心臟病學》等專著。

  • 01

    冠心病用藥全解讀,這些藥都是干嘛的?

  • 02

    冠心病用藥全解讀,中成藥能替代西藥嗎?

  • 03

    冠心病用藥全解讀,哪些藥其實不用吃?

1冠心病用藥全解讀,為啥要吃一堆藥?

● 治療冠心病的藥物主要解決哪些問題?

冠心病的發病基礎是動脈粥樣硬化斑塊形成。藥物治療分為兩個部分,在冠心病的早期,只有粥樣硬化斑塊,并沒有太多癥狀時,服藥的主要目的是預防動脈粥樣硬化進展(一級預防);隨著冠心病不斷進展,冠狀動脈狹窄達到75%以上,患者存在心肌缺血,出現心絞痛等癥狀,就需要加強優化的藥物治療,加強優化的藥物治療不僅可以緩解心絞痛的癥狀還可以延長生存。

● 硝酸甘油、消心痛、心痛定、單硝酸異山梨酯(依姆多)等是什么藥?

硝酸酯類藥物的主要作用是緩解心絞痛,冠心病患者應該根據癥狀來選擇使用哪種硝酸酯類藥物。

①酸甘油主要用在急性心絞痛發作時,通過舌下含服使藥物直接進入血液循環,起效更快,但是作用持續的時間較短。

②消心痛也稱之為硝酸異山梨酯片,是可以長期口服的硝酸酯類藥物,經過腸道吸收、經過肝臟代謝后發揮作用,但是經過代謝之后藥物的作用會減弱。因此需要增加劑量,突破肝臟門靜脈系統的代謝作用,使血液中的藥物濃度達到預期的效果,常用的消心痛是5mg一片,治療冠心病心絞痛時就需要用到10mg以上、甚至20mg,一天三次,才能達到緩解心絞痛的效果。病情比較重的心絞痛患者,例如一走路就疼,一般藥物不能緩解的患者,使用消心痛一次四片,一天三到四次,就能達到比較好的效果。

③單硝酸(單硝酸異山梨酯)是目前常用的硝酸酯類藥物。它不經過肝臟代謝和腸道吸收,直接進入血液循環,因此它的效果會更好,性價比更高。一天吃一次就能使藥物在血液中保持高濃度。單硝酸是一個相對長效的藥物,我的臨床經驗顯示,嚴重的心絞痛單硝酸效果比較差,不如消心痛。

④心痛定主要用于治療高血壓,雖然也能治心絞痛,但不是首選。

有的所謂的心絞痛并非是真正的心絞痛,應該通過運動試驗或冠脈CT鑒別是不是真正的心絞痛,門診自述“胸痛”的患者中可能只有50%是真正的心絞痛。不是真正的心絞痛,比如神經官能癥,吃了這些藥物以后不僅沒有益處可能還有害處。

● 有的患者含服硝酸甘油后嚴重頭痛,為什么會這樣?如果不能耐受,可以換成什么藥?(中藥如速效救心丸管用嗎)

服用硝酸甘油后出現頭疼,應該屬于正常的藥物反應。對于存在冠狀動脈狹窄、多支病變的冠心病心絞痛患者來說,硝酸酯類藥物是必須的。如果服藥以后出現頭疼,為了緩解心絞痛,只能忍耐一下,有的患者頭疼癥狀會慢慢緩解,逐漸耐受這類藥物。如果患者不能忍受頭疼,也可以換成單硝酸類藥物,因為單硝酸釋放緩慢,但是并不清楚換藥能不能改善頭痛。發生冠心病心絞痛說明血管有狹窄,用中藥不是特別合適,可能有一定的輔助作用,但作用不會很明顯,所以如果有典型的心絞痛還是以服用正規的抗心絞痛藥物。

●倍他樂克(美托洛爾)、心得安(普萘洛爾)、博蘇(富馬酸比索洛爾)這類藥有什么作用?

這類藥物是β受體阻滯劑,能夠阻斷β1和β2受體,阻斷了β受體可以產生心率減慢、血壓降低等作用。美托洛爾和比索洛爾都是選擇性抑制阻斷β1受體,這樣可以只獲得我們需要的減慢心率、降低血壓的效果,從而抑制心肌收縮、緩解心絞痛。心得安是非選擇性的β受體阻滯劑,它會不分青紅皂白,抑制所有β受體,因此多半用于治療其他需要全面阻斷β受體的疾病,比如甲亢。我個人認為,冠心病患者可以選擇美托洛爾或比索洛爾,這兩種藥的性質、作用時間、作用方式、效果沒有太大區別。

● 心絞痛發作時使用還是每天服用?飯前吃還是飯后吃比較好?

美托洛爾或比索洛爾治療心絞痛并不是即時起效的,而是起到長效的作用,所以需要定點服用。美托洛爾或比索洛爾緩釋片按照固定劑量,一天服用一次;普通的美托洛爾(平片)的常規用法是一次25mg,一天三次,但是如果心率已經減慢了,可以把劑量調整為一天兩次或者一天一次。

飯前飯后服用對藥物沒有太大的影響。如果空腹服用,藥物沒有跟食物混雜在一起,可以使藥物被完全吸收;但是,這樣也會導致血液中的藥物濃度一下子躥得很高。為了避免這種情況,也可以飯后服用,我個人認為沒有很嚴格的要求。

● 需要終生服用嗎?放了支架或者做了搭橋手術之后還需要吃嗎?為什么?

倍他樂克這類藥并不是治療冠心病的必需藥物,只是起到輔助作用,可以選擇停用。但是如果醫生給你開了這個藥,遵從醫囑就行了,不要隨意改動醫囑。放了心臟支架或是做了冠脈搭橋手術以后,如果沒有心絞痛了可以考慮停用倍他樂克。

●吃了倍他樂克覺得胸悶氣緊是什么原因?需要停藥嗎?

倍他樂克不造成胸悶氣短的癥狀,只在心衰的情況下可能加重心力衰竭。

● 倍他樂克這類藥吃了以后心率50多次/分,要不要減量或停藥呢?

倍他樂克這類藥物的作用之一是降低心率,冠心病患者使用時不必太在意心率的問題,只要心率不低于50次/分,沒有頭暈,沒有低血壓,沒有相應的癥狀,仍然可以繼續服藥,不用換藥。有的患者夜間心率30~40次/分,這種情況其實也不需要糾結,因為夜間人體全身器官都在休息,心率慢是很正常的。如果白天活動狀態下心率也很慢,那就需要注意了。

● 波依定(非洛地平)、尼莫地平、硝苯地平等是什么藥?

這類藥物是鈣拮抗劑,能夠使血管舒張,從而降低血壓,主要用于高血壓患者,盡管對治療冠心病有一定的作用,但不是主要作用。

硝苯地平是第一代降壓藥,它的特點是作用很快,主要在急診使用。服藥后收縮壓可以從200mmHg一下降到120~130mmHg,甚至發生低血壓。如果在緊急情況下,需要盡快降低血壓,可以含服硝苯地平,現在已經不作為長期的降壓藥物使用。非洛地平是目前應用比較廣的緩釋長效鈣拮抗劑,主要用于降血壓。尼莫地平可以更好地阻斷腦血管的鈣通道,因此對腦血管疾病有很好的效果,不主要用于降壓,但是也有一定的降壓作用。

● 都有擴張血管的作用,為什么吃了倍他樂克還要吃波依定(非洛地平)?

倍他樂克(美托洛爾)和波依定(非洛地平)的聯合應用可以增強降壓的效果。吃了波依定以后會出現心率偏快,加用倍他樂克能夠抵消硝苯地平或波依定這類藥物加快心率的作用。同時二者合用還能增加降壓的效果,如果單用一種鈣拮抗劑降壓效果不是特別好,加用倍他樂克以后降壓效果會更好一些。

● 開博通(卡托普利)、雅施達(培哚普利)、一平蘇(西拉普利)、悅寧定(依那普利)、洛丁新等是什么藥?

這些藥物叫做ACEI(血管緊張素轉換酶抑制劑),它的作用是降壓。ACEI類藥物的降壓作用相對緩慢,通常一周左右出現效果,因此不要期望吃下去會馬上見效。降低血壓和治療冠心病是相輔相成的關系,但不是直接的因果關系,降低血壓可以減少冠心病腦血管事件的發生,但是降壓并不解決冠狀動脈狹窄的問題。如果有心絞痛,主要吃硝酸酯類藥物;預防動脈粥樣硬化,要用他汀類藥物。

● 用藥后咳嗽怎么辦?是不是需要換藥?

使用ACEI后發生咳嗽的概率不是很高,但是如果發生咳嗽,停藥就行了,也可以換另外一種藥。

● 科素亞(氯沙坦)、海捷亞、代文(纈沙坦)、安博維(厄貝沙攤)是什么藥?它的作用是什么?

這類藥是血管緊張素Ⅱ受體阻滯劑(ARB)。ARB類藥物的作用和ACEI類藥物基本相似,主要用于降血壓,但是沒有咳嗽的副作用。這類藥物通過降低血壓來減輕心臟負荷,降低心肌耗氧量,間接地緩解心絞痛。吃ACEI類藥物發生咳嗽的患者可以改吃ARB類藥物。

● 為什么吃了單硝酸異山梨酯和倍他樂克還要吃波依定或者海捷亞?這些藥物組合著吃有什么用?這些藥都在降血壓,吃這么多血壓不會太低嗎?

冠心病患者可能同時合并其他疾病,例如高血壓,因此治療需要全面覆蓋疾病的每一個環節,每個問題都要給予處理。冠心病患者存在冠狀動脈狹窄,通過吃單硝酸(硝酸酯類藥物)來降低心肌耗氧量,緩解心絞痛。倍他樂克同時有降低耗氧量和降血壓的作用,波依定、海捷亞是治療高血壓的,把血壓降下來,間接降低耗氧量。就像是演奏交響樂,缺少一個樂器恐怕都不成調,這些不同的藥物組合在一起,可以起到綜合的作用。

● 同時吃這么多作用相似的藥,對肝、腎功能有沒有影響?

治療冠心病的藥物大多需要通過肝、腎代謝,但是大規模的臨床試驗已經證實了這些藥物的安全性。硝酸酯類藥、β受體阻滯劑、鈣拮抗劑等并不對身體造成長期損傷,如果發生副作用,停藥就可以了。ACEI和ARB類藥物可能會影響肝腎功能,如果必須使用這類藥物,需要定期復查,監測肝腎功能,不影響肝腎功能的情況下可以繼續使用。正規治療用藥不會有什么問題,如果使用其他額外的藥物,包括中藥,可能發生藥物之間的相互作用,影響正規治療用藥。

2 冠心病用藥全解讀,中成藥能替代西藥嗎?

● 抑制血栓形成的藥有哪些?

抑制血栓形成的藥物包括阿司匹林和氯吡格雷,二者通過不同的通路阻斷血小板的形成。阿司匹林通過花生四烯酸途徑抑制血栓素形成,氯吡格雷通過抑制ADP受體抑制血小板的形成,二者最終都可以達到抑制血栓形成的目的,從而降低腦卒中和心肌梗死的發生率。阿司匹林和氯吡格雷合用可以更完全地阻斷血小板形成。如果只是比較輕的頸動脈或者冠狀動脈粥樣硬化,只做一般性的預防,吃阿司匹林就可以了,這樣比較經濟。

● 這類藥需要終生吃嗎?放了支架或是做了搭橋還要吃嗎?

40~50歲、有吸煙史、高血脂的男性,或年齡較大、合并冠心病危險因素的女性,吃阿司匹林是合適的。如果只有輕微的頸動脈或冠狀動脈粥樣硬化斑塊,是否必須終生服藥這一點仍有爭議。低;颊卟⒉灰欢ㄐ枰K生吃抗血小板藥物,這一點有爭議。如果完全沒有什么病,僅僅是為了預防吃藥并不值得。放了心臟支架,特別是使用藥物涂層支架一年內,阿司匹林和氯吡格雷必須同時服用。有的患者不遵醫囑,隨意停藥,這是很危險的,停藥之后可能發生急性血栓,輕者造成心絞痛,重者發生急性心肌梗死。國際指南規定,心臟支架術后第二年可以停掉氯吡格雷,但是如果放了很多個支架(4個或更多),就需要更強的抗血小板治療,可能需要延長雙聯抗血小板藥物(阿司匹林+氯吡格雷)的時間,也有的長期服藥,不能一概而論。冠脈搭橋手術后三個月內需要使用雙聯抗血小板藥物,三個月以后只需要吃阿司匹林作為一般的二級預防。急性冠脈綜合征、心肌梗死必須要吃雙聯抗血小板藥物,也是有時間限制的。

● 吃阿司匹林以后胃不舒服,有沒有解決辦法?保護胃粘膜的藥可以吃嗎?

吃了阿司匹林如果出現胃不舒服,第一可以改變服藥的時間(比如改為晚上吃阿司匹林100mg),避免空腹服藥;第二,可以考慮換成氯吡格雷,從臨床上看,氯吡格雷對胃的刺激確實小一些,但是這種藥比較貴,患者需要自己考慮。

沒有特別大的必要去吃保護胃黏膜的藥。醫生擔心的主要問題是阿司匹林可能會造成胃潰瘍。如果有明確的胃潰瘍、胃出血或潛在危險因素,患者可以吃保護胃黏膜的藥,但如果只是不舒服,那就不一定要吃質子泵抑制劑之類的藥。當然有的藥可能對緩解癥狀有一點好處。

● 是不是控制住血脂就能延緩冠心病的進展?

控制住血脂就能延緩冠心病和動脈粥樣硬化的進程。確診冠心病的患者,尤其是做了搭橋手術或心臟支架手術的患者,必須進行降血脂的治療,降脂是硬道理。合并冠心病危險因素的患者可以吃降血脂的藥,但是低;颊卟灰欢ㄐ枰A防性地吃降血脂藥。

● 舒降之(辛伐他。、立普妥(阿托伐他。、普伐他汀、立伐他汀以及其他所有的他汀類藥物都是一樣的嗎?吃一種還是要同時吃幾種?什么時候服用?

舒降之、立普妥以及其它降血脂藥并不完全一樣,差別主要表現在循證醫學證據和降脂力度上。例如立普妥,有很多大規模臨床試驗證實了它的有效性,所以臨床上比較常用。舒降之降血脂的力度沒有那么強,所以使用時可能需要加量。普伐他汀和立伐他汀的降血脂效果稍弱,相關的臨床研究也更少一些。其他的降血脂藥物還有依折麥布、單克隆抗體等。

他汀類藥物主要在晚上吃,這樣對肌肉的影響比較少。冠心病患者只需要吃一種降血脂藥就可以了,而合并高甘油三酯血癥的患者需要同時吃他汀類藥物和降甘油三酯的藥物。

● 復查血脂達標了,可以停藥嗎?

血脂只是一個指標,和動脈粥樣硬化的過程不是一回事,即使血脂達標了,動脈粥樣硬化的過程并沒有停止,所以不能停藥,冠心病患者必須終生吃降血脂藥。

● 這個藥需要終生服用,吃這么長時間,有什么危害?有別的藥代替嗎?

藥物不可能沒有副作用,但是這些藥物的副作用是可以監測和控制的,即便是有副作用也不是很嚴重,停藥后就能恢復正常。我認為不必找別的藥物來替代,有的藥已經被很多臨床證據證明是安全的,患者也吃了很長時間了。如果確實發生了副作用,暫時停藥或者減量就可以了,當然不是不可以換成別的藥。

● 血脂康這類中成藥可不可以代替西藥?

血脂康具有降血脂的作用,但從效果上講,他汀類藥物降血脂的臨床證據和療效更明確。如果患者使用血脂康的效果很好,那就堅持用下去。但是中藥成分復雜,如果在服用很多西藥的基礎上再增加中藥,可能會出現相互作用,患者需要注意。

3冠心病用藥全解讀,哪些藥其實不用吃?

●這么多藥都能治冠心病,是不是都要吃?是不是吃的藥種類越全,冠心病控制就越好?

治療冠心病的藥物需要盡量精簡,不是越多越好,但必須覆蓋冠心病治療的所有環節,包括抗血小板、降血脂、緩解心絞痛等。

● 對于慢性心絞痛患者,冠心病早期,沒有其他合并疾病,哪幾類藥是必須吃的?

治療冠心病心絞痛,必須抑制血小板、控制血脂,因此阿司匹林和他汀類藥物是必須的。β受體阻滯劑有助于減慢心率、控制心絞痛,不是絕對必須使用,但相對而言比較必要。有心絞痛的患者必須使用硝酸酯類藥物,但是已經放了支架或做了搭橋手術的患者沒有心絞痛癥狀了,不一定還要繼續吃。其他不起關鍵作用的輔助用藥,我覺得沒有太大必要,患者可以根據自己的情況靈活應用。

● 每天要吃一大把藥,容易漏服,漏吃了某種藥需要補吃嗎?

有的藥一天都不能少,有些藥物則不是那么必需。比如心臟支架術后一年內,阿司匹林和氯吡格雷一個都不能少,一旦漏了藥,一兩天可能不要緊,但是時間一長就可能發生急性血栓,嚴重的還會發生心肌梗死、心絞痛;颊咭B成堅持吃藥的習慣,但是一些不重要的或者是長期服用的藥,偶然漏服一兩次也不必非常驚恐。

●兩位患者病情穩定,血壓、血脂正常,可以減少一些藥嗎?

患者1:2次心臟支架術后。波立維 75mg 一天一次;阿司匹林 100mg 一天一次;倍他樂克 25mg 一天兩次;單硝酸異山梨酯 20mg 一天兩次;博蘇 2.5mg 一天一次;非洛地平 5mg 一天一次;海捷亞 50mg 一天一次;血脂康 1粒 一天一次

如果剛做完PCI(心臟支架手術),波立維和阿司匹林必不可少;倍他樂克是一個長期使用的藥物,但是放了支架沒有心絞痛了,可以去掉。如果已經有倍他樂克了,博蘇就是多余的。非洛地平和海捷亞是降壓藥,需要根據血壓來調整,血壓高就要加藥,血壓低就減藥。血脂康是降血脂藥物,需要服用。

患者2:2次心臟支架術后?啥ㄆ10mg 一天一次;萬爽力20mg 一天三次;欣康20mg 一天兩次;美托洛爾47.5mg 一天一次;泮托拉唑鈉40mg 一天一次;依卡倍特鈉1g 一天兩次;通心絡一次2粒 一天三次;拜阿司匹林100mg 一天一次;波立維75mg 一天一次

可定是降血脂效果比較強的瑞舒伐他汀,必須要吃;萬爽力主要用于減少心肌耗氧量,可以酌情吃,不是非常必需;如果已經放了支架或是搭了橋,沒有心絞痛了,欣康(單硝酸異山梨酯)可以不吃;泮托拉唑是質子泵抑制劑,依卡倍特是保護胃黏膜的,根據胃腸道的情況,如果仍然有胃部不適可以繼續吃,如果沒有癥狀可以減掉。通心絡是輔助用藥,患者可以自行選擇。心臟支架術后一年內,拜阿司匹林和波立維必須吃,一年以后只吃阿司匹林。

●中成藥可以吃嗎?比如麝香保心丸、丹參滴丸、血栓心脈寧片、三七粉、銀杏葉分散片等?可以代替西藥嗎?

中成藥肯定不能代替西藥,盡管有的中藥有活血化淤的功效,但是不能因此停掉阿司匹林和氯吡格雷。其它的藥我們都把它歸為輔助用藥,患者可以根據自己的情況,跟家里人和醫生商量,決定到底要不要保留。假如有的患者每天必須吃丹參滴丸,也不能硬性取消,但是不宜吃太多,因為藥物之間有相互作用。

●門診時間

周一下午、周四上午專家門診,周五上午特需門診。

出品:好大夫在線 | 策劃:Ir | 拍攝:Ir | 剪輯:Ir | 制作:Ir | 設計:李喆 |

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