懷疑黃斑變性,怎么高效看病

看東西模糊、視物變形,這是黃斑疾病最常見的癥狀。一般的眼科大夫都可以看,但是看眼底病大夫效率會更高,能在更短時間內把疾病診斷清楚。目前大部分醫院的眼科都可確診該病,為明確診斷需做多項檢查。

本期訪談嘉賓: 竇宏亮 主任醫師 副教授
        北京大學第三醫院

看東西模糊變形,建議掛眼底科

訪談全文

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好大夫在線:老年人看東西模糊變形,是否掛眼科就可以了?所有的眼科大夫都可以看嗎?

竇宏亮教授:看東西模糊、視物變形,這是黃斑疾病最常見的癥狀。一般的眼科大夫都可以看,但是看眼底病大夫效率會更高,能在更短時間內把疾病診斷清楚。

好大夫在線:懷疑黃斑變性,就診需要做哪些檢查?

竇宏亮教授:一般到眼科就診,常規檢查都需要做,比如視力、眼壓、裂隙燈、眼底檢查,但是對于黃斑變性這種疾病來說,有兩個檢查非常重要,第一個叫光學斷層掃描,簡稱OCT;第二個叫眼底血管熒光造影。

好大夫在線:看門診的時候,大夫用檢眼鏡能直接判斷出這個病嗎?

竇宏亮教授:大多數情況下,有經驗的眼科大夫能夠通過檢眼鏡,基本可以做出判斷,但還是不能完全確診,并且無法了解疾病的細節。

確診黃斑變性須做OCT檢查

好大夫在線:OCT檢查有什么用?什么情況下需要做?

竇宏亮教授:OCT是一種無創的眼底掃描檢查,可以對黃斑區進行非常細致的斷層掃描,提供病變部位、病變程度和疾病發展過程的信息。簡單來說,就是發現眼底哪個位置出血滲漏了,液體有多少,F代的OCT檢查還有導航識別的功能,對同一個部位的歷次檢查結果,可以進行對比,便于醫生了解用藥后的效果。懷疑有黃斑部疾病的時候,如果有條件,建議患者最好能夠做這項檢查。

比如這幅眼底的黑白照片(配圖),就是一個OCT掃描出來的圖像。從照片上可以看到,視網膜實際分了很多層,這個凹下去的位置,是人們看東西最重要的一個地方,叫黃斑的中心凹。在病變的位置,照片上有一個黑色的反射,說明在這個位置發生了病變,視網膜下出現了非常多的積液。

再看這位患者注射第一針后的OCT掃描,黑色的反射明顯變矮了,說明積液變少了。

注射第二針后,積液完全吸收了,黃斑區基本恢復到正常的形態。

第三針后維持得很好,黃斑區基本上接近正常的形態。

好大夫在線:OCT檢查對于眼底的觀察如此細致,是不是做過這個檢查就可以確診黃斑變性了? 

竇宏亮教授:基本上能夠確診了。

好大夫在線:這個檢查地方醫院能做嗎?不同的醫院,檢查結果會不會有差異?

竇宏亮教授:目前大部分醫院的眼科都已經配備了這個設備,基本都能做這項檢查。但是不同醫院做出來的結果會有一定的差異,一方面是因為OCT的設備有多種類型,有的分辨率高一些,提供的細節信息就多一些,有的分辨率低一些,提供的信息就模糊一些;另一方面,也和檢查人員的操作技術有關系。如果獲取的圖像質量不好,會影響醫生對結果的判斷;如果沒有掃到最重要的病變部位,也會影響診斷,和對治療結果的預估。如果患者有白內障、玻璃體混濁,以及一些角膜疾病,也可能影響到OCT掃描的結果。

好大夫在線:如果在當地醫院做了OCT檢查,到大醫院看病的時候,這個檢查結果還能用嗎?

竇宏亮教授:取決于當地醫院的掃描結果是否清晰,大部分情況下還是可用的。但如果上次檢查的時間間隔過長,或者圖像質量不好,還是需要重復做。

比如,帶來的檢查結果是一個月以前做的,強烈建議患者再做一次。根據目前的治療經驗,病變在一個月的時間里可能發生很大的變化,需要再做一次檢查,明確最新的病情進展。如果是一周之內剛剛做過的檢查,圖像質量合格,一般不用再做。

好大夫在線:這項檢查一般需要多少錢?

竇宏亮教授:不同的地區和醫院會有些差異,這跟醫院購置的檢查設備的價格有一定關系?偟膩碚f,基本上每次檢查的費用在兩百到四百元左右。

好大夫在線:能不能看病當天就出結果?

竇宏亮教授:這在各個醫院不太一樣,但是在我們北醫三院眼科中心,都是當天看病當天做檢查,不用預約,檢查結果當天就可以拿到。北醫三院眼科中心成立時,就考慮到患者就診的方便性,所以制定了無需預約的快速檢查通道。

好大夫在線:眼底血管造影,這個檢查有什么用?一定要做嗎?

竇宏亮教授:眼底血管造影,這個檢查是有創性的,需要向靜脈里注入造影劑——熒光素鈉或吲哚青綠。但是它對于診斷包括黃斑疾病在內的眼底病,是非常必要的一項檢查,特別是在第一次確診的時候,強烈建議做。

好大夫在線:剛剛說做過OCT檢查,其實已經可以確診黃斑變性了,為什么還要做造影檢查呢?

竇宏亮教授:這兩個檢查提供的病變信息是不一樣的。通過OCT掃描可以了解眼底病變的結構,但無法了解血管的狀態。通過眼底血管造影,醫生能夠看到新生血管生長在什么部位,范圍有多大,現在處于活動期還是消退期。這是相輔相成的兩個檢查,不能互相替代。

好大夫在線:老人年紀比較大了,做這個檢查有風險嗎?

竇宏亮教授:有一定的風險,所以做檢查之前,醫生會詢問病人過去有沒有心臟病、腦血管病變,以及血壓的情況,需要將基礎疾病控制良好后才能檢查;眼底造影檢查前一定要做過敏實驗,對造影劑過敏的患者,不能進行這項檢查。檢查前先將稀釋過的造影劑注入患者的靜脈,5分鐘后觀察患者有無皮疹、水腫或呼吸不暢等明顯的過敏反應。目前大多數情況下,患者是能完成這項檢查的。

好大夫在線:如果不能做眼底造影,會影響確診嗎?

竇宏亮教授:有一點影響。但是如果患者確實不能進行這項檢查,我們會借助其它的臨床表現等信息,做出一個比較準確的判斷。

好大夫在線:這項檢查地方醫院能做嗎?如果來北京看病,需要重新做嗎?

竇宏亮教授:一般醫院的眼科都能做這項檢查,和剛才OCT的情況一樣,有的醫院檢查圖像比較清晰,有的會模糊一些。這項檢查需要有比較好的操作人員,才能獲得高質量的圖像。

如果檢查結果的圖像很清晰,并且檢查的時間和本次看病的時間很近,我們可以采納當地醫院做的圖像。

好大夫在線:如果圖像確實不清晰,但是一周前剛做過,這種有創檢查可以重復做嗎?

竇宏亮教授:為了明確診斷,也為了下一步治療的判斷,還是需要重復做這項檢查。所以也提示患者,如果有條件的話,在第一次做造影檢查的時候,就選擇一家權威醫院,避免重復檢查。

好大夫在線:這項檢查的費用一般是多少?

竇宏亮教授:不同醫院的檢查費用會有所區別,一般是三百到七百元。為什么差別這么大?因為有的醫院還會做一項脈絡膜的熒光造影,如果是兩個造影加在一起,就需要七百多元。使用吲哚青綠進行的脈絡膜熒光造影,可以給醫生提供更多的信息,對于老年黃斑變性來說,這是比熒光素鈉血管造影更有價值的一項檢查。

目前在北醫三院,這項檢查也是無需預約,當天看病當天檢查,患者檢查后回到診室,醫生就可以在電腦上看結果了,不耽誤患者的后續診療。紙質報告一般第二天可以拿到。

專家看病,怎么才能更高效

好大夫在線:尚未確診的患者找您看病,怎樣安排可以節省看病時間?

竇宏亮教授:現在去一些大醫院找專家看病,掛號比較難。如果你想找一個眼底病專家,盡量在短時間內明確診斷,最好在掛他的號之前把一些基本檢查都做完,比如視力檢查、OCT、熒光造影,瞳孔散好了,再去看眼底病專家,這樣可以節省患者很多時間。

好大夫在線:如果老人行動不便,可以由家人帶著檢查結果來看病嗎?

竇宏亮教授:可以。需要家人帶齊彩色眼底像、OCT、熒光造影檢查結果等,也可以做出一個比較明確的診斷。

好大夫在線:很多人想去看專家,因為確實有患者在小醫院查來查去都查不出問題,到大醫院才發現是黃斑變性;還有的患者在當地醫院診斷為黃斑變性,但是到北京一看又不是。黃斑變性這個病診斷困難嗎,容易誤診嗎?

竇宏亮教授:黃斑部的疾病有很多,不僅僅是黃斑變性。很多疾病在發病初期或者癥狀不典型的時候,有些表現很類似,確實比較難以鑒別,可能影響對疾病的明確診斷。所以,有條件的話還是應該找一個比較有經驗的眼底病大夫去看。

好大夫在線:確診濕性老年黃斑變性,是不是意味著最后會失明?

竇宏亮教授:從目前的臨床觀察來看,如果不積極治療的話,兩年之內大部分患者會失明,有的甚至在三個月內,視力就會明顯下降。

好大夫在線:確診后視力還能接受,可以先不治療嗎? 

竇宏亮教授:這樣的觀點是不對的,這個疾病的自然病程,預后是非常不好的,即便確診初期視力相對還好,但并不代表視力會一直維持穩定。實際上大部分的患者幾個月后視力都會明顯下降。此時,很可能錯過了最佳治療時機。

好大夫在線:這個病能不能自己好,出血吸收了是不是病就好了?

竇宏亮教授:這種疾病不可能自愈。眼底的出血和滲出液可以吸收,但是新生血管消褪以后,會在黃斑區形成一個瘢痕,這是一種永久性的損害。一旦形成瘢痕,視神經細胞就已經被破壞了,而且這種破壞是不可逆的,視力再也恢復不了了。

好大夫在線:濕性黃斑變性能不能保守治療?吃中藥、點眼藥水、輸液等方法對視力恢復有幫助嗎?

竇宏亮教授:目前從臨床觀察來看,這些所謂的保守療法對黃斑變性沒有治療效果,甚至還會延誤患者正確治療的時間。濕性黃斑變性使用有針對性的藥物治療,才能獲得視力的提高,或穩定現有的視力。

好大夫在線:黃斑變性能不能根治?做手術可以治好嗎?

竇宏亮教授:目前還不能徹底治愈,只是現在有幾種非常好的藥物,能夠控制病變,改善視功能。至于手術,只是治療黃斑變性的一種方法,有些病人出現玻璃體或視網膜下的大量出血,甚至是出血性的視網膜脫離,此時無法進行藥物治療或者光動力治療,需要做手術將出血清除掉,將視網膜復位,然后再配合藥物或者其它治療。對于瘢痕,手術治療沒有效果,因為神經細胞已經壞死了,手術并不能使壞死的細胞再生。所以,做手術并不能“去根兒”,而且只有特殊類型的病人才需要手術治療,大部分病人應采取眼內注射治療。

好大夫在線:對于濕性黃斑變性,有的患者采用的光動力治療,有的患者采用眼內注射治療,這兩種療法哪種效果更好?

竇宏亮教授:在眼內注射療法出現之前,醫生較多采用光動力療法,但是它有很大的局限性,部分治療后的患者視力能夠維持現狀,但視力得到改善的患者很少,也有一部分患者治療后視力反而下降。眼內注射現在是全球公認的一線治療方法,能夠使大部分病人的視力明顯改善。

對于特殊類型的黃斑變性,比如PCV(脈絡膜息肉樣血管病變),可以采用光動力療法,也可以采用光動力和眼內注射聯合治療。

好大夫在線:對于眼內注射,有患者關心,曲安奈德可以治療濕性黃斑變性嗎?跟注射抗新生血管藥物哪個效果好?

竇宏亮教授:曲安奈德是一個激素類的藥物,能夠抑制炎癥。研究發現,炎癥是老年黃斑變性的致病因素之一,所以注射曲安奈德可以起到一定的作用。但是曲安奈德不是針對黃斑變性最重要的致病因子“新生血管因子”起作用的,所以效果明顯不如抗新生血管藥物。

同時,曲安奈德是一種激素,如果用量過大,或者對于一些特殊體質的人,可以引起青光眼,也可以加重白內障的發展。所以,一般情況下,曲安奈德只能注射一到兩次,通常不超過三次。

好大夫在線:抗新生血管藥物有很多種選擇嗎?

竇宏亮教授:是的,現在國內外有幾種藥可以供大家選擇,但是基本的作用機理差不多,主要還是取決于患者是哪種疾病類型,處于疾病的哪個階段。需要眼底病大夫,幫患者選擇哪種藥物最合適。

好大夫在線:這些藥物在安全性上有區別嗎?

竇宏亮教授:安全性的區別不是很大,因為已經有大量的臨床驗證,現在國內外每年有幾百萬人次注射此類藥物,安全性是有保障的,副作用非常少。

好大夫在線:雖然副作用少,但是畢竟是往眼睛里面打針,還是有一定的風險吧?

竇宏亮教授:是的,所以眼內注射在操作上,要求執行嚴格的流程。首先要保證是無菌操作;第二,注射的醫生要經過嚴格培訓,熟練掌握注射技術;第三,必須使用合格的藥品。

好大夫在線:注射后視力能提高嗎?效果可以保持多久?

竇宏亮教授:目前推薦的3+PRN(開始治療后前三個月,每月注射一次,之后按需注射)療法,在國際國內的研究均發現,60%—70%的病人視力能夠穩定,大概30%的病人視力能夠提高兩到三行以上,效果還是非常好的。

但這種治療不是注射一次就行了,大部分病人需要重復注射,F在國內外的臨床研究顯示,第一年平均注射五次,之后越來越少。

好大夫在線:一般注射多少次能治好?還必須長期注射?

竇宏亮教授:這要看患者的情況,有些人打兩三次就能一直穩定下去,有些人要反復注射。所以現在強調個性化治療,要根據患者的病情綜合判斷。

好大夫在線:有些病人注射后病灶一直都沒有穩定,仍然反復出血水腫,怎么辦?

竇宏亮教授:如果患者連續注射了三到五次,效果還是不好,就要對所有的病變信息進行綜合評估,有可能需要改變治療方法,或是采取聯合治療,比如眼內注射和光動力聯合。

好大夫在線:如果患者在地方醫院被告知沒有治療價值了,還有必要來北京試一試嗎?

竇宏亮教授:如果條件許可,還是應該到北京、上海等這些條件好的眼科中心再明確一下,還能不能進行治療,畢竟當地醫生的經驗和檢查手段可能有一定的局限性,到北京等地的大醫院評估后,可能仍有治療價值。

竇宏亮教授的出診時間:每周一、周三上午是專家門診,周三下午是特需門診。

可以通過網絡預約和電話預約掛號,如果一些外地患者確實掛號非常困難,可以現場加號。

出品:好大夫在線 | 策劃:蔡秀芳 | 剪輯:齊濟 | 制作:齊濟 | 設計:齊濟 |

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