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劉波濤主治醫師

中日友好醫院 全國疼痛診療研究中心

擅長:帶狀皰疹痛及帶狀皰疹后遺留后遺痛; 神經病理性疼痛(以帶狀皰疹后神經痛和糖尿病外周神經痛為主); 癌性疼痛(特別是含有神經病理性疼痛成分); 膝關節骨性關節炎; 腰椎退行性病變引起的腰腿痛。

  • 01

    帶狀皰疹后神經痛,都能做微創治療嗎?

  • 02

    脊髓電刺激是怎么治好帶狀皰疹后神經痛的?

  • 03

    微創手術治帶狀皰疹后神經痛,要分兩步走

  • 04

    用“電流”控制帶狀皰疹后神經痛,靠譜嗎?

  • 05

    脊髓電刺激能消滅帶狀皰疹后神經痛嗎?

  • 06

    脊髓電刺激治帶狀皰疹后神經痛,有啥副作用?

1帶狀皰疹后神經痛,都能做微創治療嗎?

● 帶狀皰疹后神經痛為什么這么難治愈,什么樣的疼痛算是頑固性的?

帶狀皰疹是由水痘-帶狀皰疹病毒引起的,而帶狀皰疹病毒很容易侵犯感覺神經,當感覺神經受損以后,其恢復的過程是很緩慢的,在這個過程中神經系統會逐步發生改變,并形成一種非常頑固的疼痛——神經病理性疼痛,目前對它的成因還不是非常清楚,也就沒有非常明確的根治方法。

那什么樣的疼痛就算是“頑固性”的呢?一般用藥物或者神經阻滯的辦法不能完全控制住的帶狀皰疹后神經疼痛,就考慮診斷為慢性的難治性疼痛。

● 頑固性的帶狀皰疹后神經痛都需要做微創介入治療嗎?

患者出現了帶狀皰疹后神經痛,用了很多方法治療效果都不好,往往就覺得做微創介入治療是最后的“救命稻草”,實際上微創介入治療在整個帶狀皰疹后神經痛的治療體系中是重要的一步,但并不是能解決所有問題的“萬能鑰匙”。

而且也不是所有的帶狀皰疹后神經痛患者都能做微創介入治療,如果患者本身的凝血功能不好,局部皮膚有感染,或者說不能耐受一定的體位,比如俯臥半個小時就受不了,醫生都不建議做微創介入治療。

● 微創介入治療方式主要有哪幾種?

最簡單的微創介入治療就是神經阻滯治療,包括椎旁神經節阻滯、星狀神經節阻滯和皮內阻滯等,部分神經阻滯治療在門診就可以做,不需要借助X光、CT等影像設備的幫助;再進一步就是在X光、CT引導下做的特殊部位的神經阻滯或者射頻治療;還有就是硬膜外持續鎮痛,脊髓電刺激或者中樞靶控鎮痛輸注系統(俗稱“嗎啡泵”)。

2脊髓電刺激是怎么治好帶狀皰疹后神經痛的?

● 什么叫脊髓電刺激?

舉個例子,小時候你不小心摔了一跤,把膝蓋碰傷了很疼,這時候你的媽媽會把你抱住幫你揉揉膝蓋,在揉的過程中你可能會發現疼痛在慢慢減輕,這是什么原理呢?就是“媽媽的愛撫”這個好的信號把“疼”這個不好的信號取代了,也就是說一種良性的刺激信號,抑制了疼痛刺激信號往大腦傳導。脊髓電刺激療法也是類似的原理,通過神經刺激器的電極發射微量的電流刺激信號,抑制患病部位傳往大腦的疼痛信號,從而減輕患者疼痛的感覺。

● 脊髓電刺激的機器是怎么植入人體的?

脊髓電刺激系統主要包括三個部分:產生電刺激信號的神經刺激器,把電流信號從神經刺激器傳遞到脊髓的電極導線(也稱作電極),和用來調節電刺激強度的患者遙控器。在做永久性的植入手術前,醫生會先做一個測試性的治療。

醫生會先將測試電極(如下圖所示)通過手術放置到硬膜外腔相應的節段(就是從后背做穿刺把電極放進去),如果放置到了正確的位置,患者會感覺到疼痛明顯地被緩解。在測試治療階段,只有電極會進入人體,醫生會把一個臨時的刺激器放置在體外,和電極相連。在這個3~14天的測試過程中,患者要記錄日常所有活動中疼痛是否有緩解,以及植入電極后會不會給自己的生活帶來不便,當治療對疼痛的緩解大于可能帶來的不便時,就說明患者是可以考慮做這種治療的。

 

(圖為脊髓電刺激系統的神經刺激器和電極,測試性治療階段神經刺激器是暫時放置在體外的,患者通過測試治療后,神經刺激器也會和電極一樣會被植入到體內)

當患者通過測試性治療后,已經植入體內的電極是不動的,醫生會把臨時放置在體外的的刺激器換成永久性的刺激器,并且植入到體內。永久性的刺激器和電極都是放置在皮下的,就像心臟起搏器一樣,從外觀看不出來做過手術,只不過心臟起搏器的電極放在心肌上,而脊髓電刺激的電極放置在硬膜外腔(硬膜外腔就是在包繞著脊髓的一個小腔隙,脊神經根和血管都會從里面通過)。

 

3微創手術治帶狀皰疹后神經痛,要分兩步走

第一步:測試性治療

● 做永久植入之前的測試性治療是為了評估患者適不適合做手術嗎?

測試性治療有點像高考之前的模擬考試一樣,它的主要目的是看脊髓電刺激是否能很好地緩解患者的疼痛,同時看它會不會給患者的生活帶來其它的不便。

● 做測試性治療是局麻還是全麻?患者會不會感覺很不舒服?

脊髓電刺激手術是在局麻下操作的,因為在手術中,患者要通過自己的感覺來指導做手術的醫生調整電極位置,如果電極的位置放置好了,會誘發出一種特殊的“麻酥酥”的感覺,來阻斷疼痛信號的傳導,從而緩解患者的疼痛。在測試過程中患者可以隨時和手術醫生進行溝通,一般不會有特別難受的感覺出現。

● 這種測試性治療會對患者造成損害嗎?

脊髓電刺激治療并不是把電極直接放到神經上,而是要把電極放到脊髓外的硬膜外腔,電極釋放的電量是按患者的接受程度設置的,而且可以隨時調整,不會對患者造成損傷。

 

● 測試性治療的手術會有出血嗎?

首先,電極是以穿刺的形式進入體內的,穿刺所用的針很細,大概只有五六根頭發綁到一起的直徑(如圖所示),對人體傷害很;其次,硬膜外腔的血管并不是很多,出血的可能比較;此外,整個穿刺過程是在影像學的引導下做的,也就是說醫生全程可以看著屏幕操作,只要患者的凝血功能正常,手術出血的風險是非常小的。

 

● 測試性治療要做多久?

測試性治療的“臨時刺激器”一般放置3~14天,有的患者測試效果非常好,3天就已經適應了這種刺激,取得了比較好的治療效果,有些患者可能對刺激接受得比較慢,需要多適應一段時間。有的患者會問為什么不能再多適應一段時間呢?因為臨時性的刺激器畢竟是一個異物,如果長時間一頭在身體里面一頭在外面,患者會有感染的風險。

●怎么樣就是測試性的治療有效,可以進行下一步治療呢?

國際上認為脊髓電刺激測試治療只要能讓疼痛程度緩解30%~50%,就可以做永久植入手術。我國的標準更嚴格一些,疼痛緩解程度一定要超過50%,最好達到75%,同時也要患者本人有相應的意愿才可植入。這句話該怎么理解呢?比如患者有帶狀皰疹后神經痛,通過測試性治療發現疼痛程度緩解了80%,但患者從內心深處不愿意接受身體里面留置一個異物,如果和患者溝通,發現他的想法不能得到改變的話,也不建議患者繼續做下一步的治療。

● 怎么樣就是測試性治療失?

其實測試性的治療并沒有“失敗”一說,只能說測試效果不理想。如果在測試性治療中,患者疼痛緩解程度不能達到50%,那就預示著患者即使植入了永久性的刺激器,對疼痛的改善也并不明顯,醫生就不會建議患者再進行下一步的治療。

第二步:永久性刺激器植入治療

● 通過測試性治療后多久才能做永久植入神經刺激器手術?患者術前還用做什么準備嗎?

一般只要患者通過了測試性治療,隨時都可以做下一步永久性的植入手術。在測試性治療中已經放進身體的電極叫測試電極,但是如果通過了測試,這個電極是不動的,因為這個電極本身也可以作為永久性電極。醫生只需要將體外的神經刺激器換成一個永久性的刺激器,并將它植入在身體內部。

植入永久性刺激器前不需要做什么特別準備,但是需要患者注意的是,在計劃放入刺激器前,皮膚不能有感染,因為永久性刺激器植入手術的切口有5~6公分,如果皮膚有感染的話就會帶來其他感染的風險。

● 永久性刺激器置入手術時是局麻還是全麻?手術過程中患者會感覺不舒服嗎?手術時間需要多久?

植入永久刺激器時采取的麻醉方式也是局麻,相比測試性電極植入的手術,放置永久性刺激器的手術很快,大概40~60分鐘就可以結束。做測試性治療植入電極的手術時間比較長,順利的話一個小時能結束,但是對于一些病情比較復雜的患者,需要醫生不斷地對電極進行微調,手術時間就要長一些。在整個放置電極和放置刺激器的手術過程中,患者都不會有明顯的不舒服。整個手術從入院到出院,包括測試性治療和植入永久性神經刺激器兩個階段,三周左右就可以全部完成。

4用“電流”控制帶狀皰疹后神經痛,靠譜嗎?

● 脊髓電刺激只是植入電極,不需要任何藥物嗎?

脊髓電刺激又稱為“綠色治療”,它的阻痛原理就是通過電刺激阻斷疼痛的信號傳遞,整個過程中不需要用到任何藥物。刺激電流的大小被控制在一個非常安全的范圍內,不會對患者整個身體有影響。

● 這個神經刺激器可以由患者自行調節嗎?參數是怎么設置的?

醫生會把患者在測試期的記錄轉化成相應的參數,比如在測試中發現患者需要的電壓最小是0.5伏,最大是0.8伏,醫生就會把參數范圍設置到0.5~0.8伏,在這個范圍內患者可以自由地調整,但低于0.5伏或者大于0.8伏,患者就沒有權限進行調整,這也是為了避免患者不小心操作產生超過身體能耐受的電流強度。

● 患者在變化姿勢的時候要調整參數嗎?

以前的神經刺激器只能儲存一組參數,這意味著如果坐著和站著是兩組參數的話,那患者在坐下的時候要調整一下,站起來的時候還需要再調整一下,操作比較麻煩,F在的刺激器可以做到同時儲存多組參數,并記錄下不同參數對應的姿勢,刺激器里面有一個陀螺儀可以感受重力位置的變化,能自動識別患者的姿勢變化并匹配上最合適的參數,這個技術的進步大大地改善了患者的鎮痛體驗。

● 每個患者的最佳參數是怎么得出的呢?

這來源于測試治療期醫生不停地記錄,比如說患者躺著、站著、睡覺時左側臥位和右側臥位哪個參數是最好的,記錄好之后就成批輸入到刺激器里面,確;颊叩乃凶藙荻加邢鄳膮祦砥ヅ。

● 參數是否需要定期去醫院做調整?

為了確保治療效果,還是建議患者定期來醫院調整參數,隨著脊髓電刺激手術患者越來越多,在很多大城市已經有了疼痛診療研究中心的分中心,患者可以到就近的醫院進行參數調整,不需要特地來北京。

● 神經刺激器是否可以充電?可以用多久?

以前的刺激器不能充電,一般最多能用五年左右,現在有可充電的刺激器,最長可以使用到九年。中日醫院疼痛科是從03年開始做國內第一例脊髓電刺激手術的,最近已經有很多第一批做脊髓電刺激的患者,因為電池到期回來更換了新的刺激器。

5脊髓電刺激能消滅帶狀皰疹后神經痛嗎?

● 術后多久開始能緩解患者的疼痛?鎮痛效果如何?這種效果是短期緩解還是長期有效的?

只要電極放置的位置正確,就能有效緩解患者的疼痛,有很多的患者甚至在還沒有下手術臺時,就感覺到疼痛已經得到了很好的控制。

在鎮痛效果這方面因人而異,一般來說,疼痛出現的時間越短,對大腦形成的不良刺激時間越短,用脊髓電刺激的效果就越好。但只要疼痛開始緩解了,這種鎮痛效果就都是長期有效的。

●會不會有患者在手術后覺得鎮痛效果越來越差,這種情況該怎么辦?

這種情況是存在的,比較常見的原因就是術后的電極斷裂或移位。由于電極在身體里面是不能完全固定的,過度的運動很可能會讓電極移位。有的患者會問,不就是移了幾毫米有那么嚴重嗎?脊髓硬膜外腔很小,電極移動一毫米,它引起刺激的范圍可能就會有很大的變化。一旦出現了電極移位,醫生會根據移位的程度和斷裂的情況來重新放置電極。

還有一種就是患者的疼痛發生了改變,比如說疼痛的性質、部位或者程度改變了。如果出現了這種情況,醫生會針對患者現在的疼痛重新調整電極,大部分患者都可以通過微調重新達到比較好的治療效果。

在臨床工作中發現,使用脊髓電刺激治療的患者,術后一兩年做參數調整的比較少,過了三到五年以后,很多患者原有的疼痛發生了改變,但疼痛的程度可能明顯降低,這時參數就需要做相應的調整。但是這也從側面說明積極的治療可以讓慢性頑固性的神經病理性疼痛逐步得到緩解,這就像從一個大雪球從山上滾下來一樣,如果不進行任何阻攔,它只會越滾越大,越來越厲害;而即使一次兩次阻攔不能讓它瞬間停下,也總會讓雪球翻滾的速度下降,最后才有可能讓它停下來。

6脊髓電刺激治帶狀皰疹后神經痛,有啥副作用?

● 手術有哪些并發癥?

手術并發癥主要發生在術后早期,最常見的就是局部出血,如果出血沒有被及時處理,就可能會導致椎管內感染,引起脊髓的損傷。一旦出現感染,醫生會及時使用抗生素來抗感染。

電極移位屬于遠期并發癥,主要發生在患者身體過度旋轉、扭曲的情況下,比如劇烈的運動、瑜伽和意外的摔傷等。比如之前遇到過的一位電極移位的患者,他就是睡覺時候不小心從床上掉下來,觸地以后身體發生了扭轉,當時就聽到了“嘎巴”一聲,再打開刺激器,發現鎮痛效果沒有了,立即就與我們聯系,經過檢查發現確實是電極發生了斷裂。所以建議患者在手術以后,特別是三個月之內,一定要盡量避免身體過度扭曲。

● 電極移位的概率是不是很高?

其實在開展脊髓電刺激手術的十多年中發現,電極移位的幾率很小,因為電極表面有一定的摩擦力,可以和脊髓外的硬膜外腔很好的貼合在一起。有的患者會問:既然怕電極移位,那為什么不能把電極粘在硬膜外腔?因為人在改變姿勢的時候,硬膜外腔會有一到兩毫米的移位,如果把電極死死地粘上去,反而會因為生理性的移動引起患者的疼痛。

● 復位電極的時候還需要二次手術嗎?為了避免電極移位,患者該注意什么?

一旦出現電極移位也不用擔心,如果電極移位的幅度比較小,醫生可以通過調節電極將疼痛信號阻斷,不會影響原本的治療效果,患者就不需要做二次手術;如果電極移位程度確實比較大,已經超過了微調電極可以控制的范圍,就需要考慮做二次手術了。

● 手術是否會對患者以后的生活有影響?

脊髓電刺激對于患者的日常生活沒有太大的影響,像使用微波爐或者手機這樣日常的操作,是不會影響脊髓電刺激的正常工作的,但有一些問題一定要注意。

首先患者是不可以做核磁共振檢查的,因為刺激器的表面是一個鈦金屬,核磁強磁場會嚴重影響刺激器;另外,核磁會讓金屬產熱,刺激器如果在磁場中被加熱,會對周圍的組織產生燒傷。

患者在過安檢的時候盡量采用手工安檢,有時安檢門的磁場也會影響到刺激器的工作。還有就是建議患者植入刺激器以后,盡量選擇公共交通,因為在開車過程中伸腿踩離合、踩油門的動作會讓硬膜外腔有一個比較大的移動,為了避免電極移位,這樣的動作還是盡量不要做。

● 手術的費用是多少?醫?梢詧箐N嗎?

脊髓電刺激手術最簡單的情況——單根電極配一個不可充電的刺激器,整體費用大概在12萬~13萬,如果碰到非常復雜的病情,需要放置雙電極(就是兩根電極),配備可充電的刺激器的話,總費用需要22萬左右。

目前脊髓電刺激治療在中國還沒有納入醫保體系,所以手術的費用暫時還無法報銷。

出診時間:周三全天、周四下午

出品:好大夫在線 | 策劃:YoYo| 拍攝:YoYo | 剪輯:YoYo | 制作:YoYo | 設計:李喆 |

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