喉癌手術 照常能說話

一些喉部分切除患者經過一段時間的恢復,就能說話了,可能嗓音會異于過去,但正常社交是沒有問題的。還有一些喉部分切除及喉全部切除患者需要借助學習或手術,重新掌握說話的能力。即使是全喉重建,都能恢復發音,手術前后的發音差異不大。

本期訪談嘉賓: 董頻 上海市第一人民醫院耳鼻咽喉-頭頸外科 主任醫師

喉癌主要發生在聲帶等部位

訪談全文

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聲門區喉癌 最常見

喉癌主要發生在3個部位,一個是聲門區,長在聲帶上。這類喉癌若能早發現,僅做手術,效果非常好,術后五年生存率達到90%。目前,上海及周邊地區的喉癌病例,70%以上都是聲門區的,即長在聲帶上的。

二是長在聲門上區,一般發現比較晚,預后比較差,且轉移比較早。

三是長在聲門下區,多數發現就是晚期了。

判斷期別時,主要看兩個指標,一是看腫瘤所在位置,另一個是看腫瘤大小。此外,還可以看有沒有淋巴結轉移或遠處轉移。

腫瘤分期是通過三個指標聯合評估的,即TNM分期,其中T描述腫瘤局部大小,N描述腫瘤局部是否有淋巴結轉移,M描述腫瘤是否有遠處轉移。

如聲門上型的喉癌,T1為早期,指腫瘤限于聲門上一個亞區,聲帶活動正常。聲門型喉癌,T1指腫瘤局限于聲帶,但聲帶活動正常。聲門下型喉癌,T1指腫瘤限于聲門下。

一般,出現淋巴結或遠處轉移的,就是喉癌晚期了。像T4多是晚期。

喉鏡 快速篩查和辨別

如果老百姓發現自己聲音突然啞了,應該到醫院做一個喉鏡,F在喉鏡顯露非常好,可以完整看到聲帶等正常結構,病變的大小、范圍。有些喉鏡下還能做染色,判斷白斑等癌前病變。

喉鏡下可以按聲帶息肉進行切除,再做病理。如果報告良性的,就不用處理了。如果報告是惡性的,需要進一步診斷。

喉癌首選手術治療

喉癌是一個實體腫瘤,跟身體其他部位的腫瘤可能略有不同。如血液系統等腫瘤,以化療為主;扁桃體下咽部腫瘤,放化療的效果也很好。

但喉癌由于解剖結構的特殊性,一旦發現,首選手術。只有在很早期病變的情況下,可以采用放療,跟手術效果差不多。

一般,早期聲門區的喉癌僅做手術,效果就很好。T3以上需要加放療。聲門上區的喉癌一般都要手術加放療。聲門下區的患者要做全喉切除手術,術后需要綜合治療,如加放化療。

早期喉癌采用手術,治愈率高,超過90%,費用低。手術治療早期喉癌治療時間短,激光切除只需住院數天,喉部分切除術住院約半個月左右。其優點在于不會影響吃飯,對免疫功能無影響。但缺點在于,術后患者聲音嘶啞明顯。

復發率來講,早期癌的手術和放療,效果都差不多。晚期喉癌,如T3、T4,術后五年生存率在50%,還有50%的患者在治療后一年到兩年間,容易復發,此后可以進一步手術。晚期喉癌患者不建議首選放療。

如果選擇手術,手術種類很多,包括比較微創的切除術、激光切除和常規手術等。

喉癌手術切口 因人而異

腫瘤較大者,可以做包括聲帶切除、水平半喉切除、垂直半喉切除在內的喉部分切除。如果病情更重,可以做全喉切除。做了全喉切除的患者有時會擔心說話的問題,我們可以通過發音功能的重建、術后訓練,幫助其發聲。

由于腫瘤位置的不同,手術切口的位置、大小等,會有很大區別。

經典切口在環甲膜平面橫切口、比甲狀腺高一點的位置,做一個弧形切口;其次,可以做正中結構,從舌骨往下,垂直豎下來。全喉切除的話,做垂直切口比較好,感染概率比較低。早期喉癌聲帶裂開,也可以做垂直切口。

判斷喉癌手術成功與否,有2個指標:1.腫瘤清除;2.能拔掉氣管,喉功能全部恢復。

手術首先要保證的,是徹底切除腫瘤。然后在此基礎上,保留患者的吞咽功能。如果術后不能自主吃飯,那手術就沒意義。其次,考慮保留或盡量保留發音、呼吸功能。發音只要有個縫隙就可以做到,比較好恢復。

呼吸功能的保留,要根據腫瘤范圍等來決定。喉是咽喉要道,也是呼吸道最窄的地方。手術稍有不慎,可能堵住呼吸管上端,導致窒息。為了呼吸通暢,一般喉下部要做氣管切開。術后,百分之六七十的患者可以拔掉氣管。

不做氣管切開的情況

我們經過多年臨床實踐發現,如果單純長在聲帶上的喉癌,或能早期發現、腫瘤局限于下咽部,沒有侵犯到喉腔,某些患者可以不行氣管切開術。這是我們鉆研出來的氣管改良式手術,能大大提高生活質量,且手術后喉腔的功能可以得到保留。針對一些年紀較輕的病人,如果有強烈的不切氣管的要求,我們也可以嘗試。

一般,適合激光治療的,頸外手術都可以不做氣管切開。我們稱之為氣管改良手術。最初會想到做這樣的手術,是有一個年輕患者出的難題。他強烈要求手術,但不要氣管插管。我們設計了一下,把甲狀軟骨前段切掉1厘米,縫成一個小三角形,再把兩側的肌肉縫到里面去,利用肌肉牽張的力量,不讓它閉合,又兩次把甲狀軟骨牽拉變成倒梯形。

科室專門做過計算,術后通氣量減少不多于20%,也不會閉合。

術后,患者只需要在喉部放一個引流管,一周就拔掉了,不影響吃飯,術后恢復快。這名患者術后很快就去上班了。

但手術前做過放療、或術后馬上要放療的,風險比較大。放療過的氣管很薄弱,容易出血。另,咳嗽比較厲害的人,也不建議做,容易皮下氣腫。

放療對原發灶比較好,對淋巴結效果不好,一般范圍比較大的時候我們順便做一些激光切除,或者再大一點放療。

是否要做喉切除,首先根據腫塊所在的部位和侵犯范圍,結合術前CT、喉鏡的結果來判斷。

早期喉癌T1、T2,甚至部分T3病人都可以做半喉切除。

如果是聲門區腫瘤可行垂直喉切除。聲門上區可做水平喉切除。聲門下區做全喉跟垂直半喉。

喉切除對呼吸、發音、吞咽功能的影響

喉部分切除或半喉切除,術后患者都可以發音、吞咽。半喉切除,術后可能要插氣管套管。

全喉切除會影響患者發音,多數需要插氣管套管。

喉切除范圍越大,越需要插氣管;相應的手術范圍越大,患者拔管的幾率越小。

若患者年齡比較大,如80歲,耐受不了插氣管,那就建議做全喉切除。這樣術后也不需要吸痰,能減少肺炎的發生。

針對全喉患者,我們嘗試把食管與氣管縫合、修補制成發音管,或安裝發音鈕,保證發音功能。尤其是針對年紀較輕的患者,我們可以把環狀軟骨與舌骨縫起來,術后也可以恢復喉的功能。這一方法在聲門上區腫瘤中,較多使用。

喉切除后怎么修補

在修補的時候,最好用黏膜,皮膚次之,筋膜上皮化容易長肉芽,效果差。一般,用黏膜修補的氣管,拔管率高;用皮膚修補起來,拔管率次之;用筋膜差一些。

這也與病人素質有關系。若病人是疤痕體質,拔管難度就很大了。甚至有的人拔管一個月后,呼吸不暢,需要再插管。同時,甲狀軟骨切得越少,拔管率越高。

喉癌微創術之一:撕皮

現在各種手術都強調“微創”。有些喉癌也可以采取微創切除。

比如,有些長在聲帶上的原位癌,外形看像聲帶息肉,病理檢查發現是惡性腫瘤。我們可以采取撕皮術,即把聲帶表皮的表面撕掉一塊上皮黏膜。這一手術完全不影響發音。

如果是局限的原位癌,腫瘤略微突破了基底膜,但仍屬于T1,僅采用撕皮術的效果比較差。那可以在撕皮術基礎上,再放療,效果也比較好。

喉癌微創術之一:激光切除

激光切除也是一種微創。聲門區中部的病變,在T1和T2早期局限者,切緣要在0.5厘米左右,這個地方暴露比較清晰,激光燒灼的效果非常好,病人恢復快,也不做鼻腔插管,手術第二天就可以出院。但這個位置的腫瘤較少見,在所有喉癌中不到20%。

做激光時,要以腫瘤為原點,畫一個圈,以此為邊界,用激光燒灼掉壞死部分。圈的邊界即為切緣,距離腫瘤至少0.5厘米,這樣才能切干凈。如果達不到這個要求,就不適合做激光。

如果腫瘤靠近前側、聲帶前方交界的地方,喉鏡無法充分暴露,那激光很可能切不干凈,就不建議做了。

如果T2的聲門區中部腫瘤有深部浸潤,激光沒有辦法做到那么深的部位,復發率可能會高一些。但最大的好處是病人恢復快。

此外,聲門上區的早期喉癌,也可以視情況做激光。選擇原則就是腫塊的大小,是否能充分暴露,切緣能否有0.5厘米。

喉癌微創術之一:冷切刀

還有一種微創,較冷切刀,學名是低溫射頻消融治療,其溫度是70攝氏度。這也是喉癌治療中可以采用的一種方法,但并不常用。

常規手術用的電刀是300多攝氏度,激光在局部的溫度可以達到兩三百攝氏度,能把腫塊整個燒掉。若激光是“一把刀”,冷切刀更像“牙刷”。后者是以腫瘤為中心,把它一點一點低溫燒灼、挖掉。

適合激光的喉癌應該都可以做冷切刀。包括暴露比較好的聲門區腫瘤,部位比較局限的。且這個方法適合年齡較大,不愿意做大手術的患者,術后恢復很快。

但冷切刀有其弊端:一是深部切緣和安全切緣不好掌握。二是局部一點一點挖掉,感覺是挖了1厘米,實際可能只挖了半厘米,腫瘤沒切干凈。但術后,燒灼部分都已壞死,無法判斷挖出來的到底是腫塊還是正常組織。

有些患者不想手術,經常會來問:我做放化療行不行。

針對T1或早期T2喉癌,單純放療跟單純手術的治愈率基本差不多。

喉癌以鱗狀細胞癌為主,對放療敏感。早期喉癌采用放療,治愈率達90%。一旦放療失敗或放療后復發,還能進行手術補救。早期喉癌放療優點有很多,如不切除聲帶,因此不影響患者的聲音。放療的缺點主要是纖維化、唾液稀少,早期有放射性口腔粘膜炎,疼痛,影響吃飯,對人體免疫功能有一定影響。且放療費用高明顯高于手術。

一般不能耐受手術,或對說話有高要求的早期喉癌患者,可以選擇放療。

如果是聲門區的腫瘤,一般不選擇化療。首先,化療對組織結構有較大影響,其次,受喉部解剖生物學特性決定,喉外有甲狀軟骨,里面有幾個小的軟骨和許多韌帶,發生腫瘤轉移的時間較晚,且腫瘤的局限性較高。

如果是聲門上區的腫瘤,及已經發生轉移的腫瘤,可以進行輔助化療,即術前術后結合起來做。

術后,患者只需要在喉部放一個引流管,一周就拔掉了,不影響吃飯,術后恢復快。這名患者術后很快就去上班了。

前幾年,上海市第一人民醫院耳鼻喉科成功申請了一個國家臨床重點項目,牽頭十幾家醫療單位,進行晚期喉癌的誘導化療研究。

結果顯示,聲門上區的喉癌做術前化療,有些腫塊可以明顯縮小。若是T3晚期的聲門上區腫瘤,確診后馬上手術,切除范圍太大,可以先做一個療程的化療,再做手術。這時切除的范圍相對參考范圍一樣大,但腫瘤的清除度高了。且喉功能可以更好地保留,對吞咽、發音、恢復也是有利的。即使化療無效,患者仍可以手術。

喉癌手術事關喉部,很多人都關心:術后,我還能不能說話了。

應該說,一部分喉部分切除的患者經過一段時間的恢復,就能說話了,可能嗓音會異于過去,但正常社交是沒有問題的。

還有一部分喉部分切除以及喉全部切除的患者需要借助學習或手術,重新掌握說話的能力。

恢復發音主要有三種方法

第一,練習食道發音。喉部切除時會切除聲帶。術后,患者可以練習,運用食道和胃的共鳴,發出聲音。操作時,需將空氣吞入食道和胃,然后利用打嗝的方式將空氣擠壓出來,利用食道和咽部產生振動而發出聲音。這個方法是最經濟的發音方法,不用進一步手術,無創傷,也不用輔助工具。但其最終效果因人而異。有些人掌握得好,說話時和普通人沒什么區別。有的人掌握不好,可能就不能正常發聲。

第二,電子喉。這是一個外置的器械,利用電流震動頸部的空氣,形成聲源。說話的時候,患者只需將電子喉的設備放在頸部適當的位置,啟動開關,配合舌部動作。

電子喉的音調較單一,就像電影里面機器人說話一樣。有些患者接受不了。

第三,發音重建術,又稱食管氣管發音。醫生需要通過手術,在氣管食管之間“打造”一個發音管,空氣通過這里,進入食管或下咽腔,沖擊黏膜而發出聲音。若是做了全喉切除,還需要在發音管上裝一個發音鈕,替代喉,起到震動發音的功能。

發音管重建失敗的結果,就是發不出音來,對術后康復沒有影響;颊咭獙W會用這個東西發音。即每次說話前,要堵住氣管,這樣氣流沖過發音管,就能說出話。相比之下,安裝電子喉比較方便,不用按住氣管發音。

發音管分兩種

第一是用喉的殘留黏膜、皮膚、肌肉,縫起來,形成一個環形,里面有一條縫隙,空氣從這個細縫進入。

但如果手術要切除會厭,我們就不主張做喉黏膜的發音管了。因為沒有了會咽遮蓋,飯、水誤流入喉,造成誤吸,患者很不舒服。目前這種發音管術式用得少了。

第二種是在氣管后壁與食管前壁之間打一個小孔,插入一根發音通氣管。通氣管一端是一個單向的活瓣。說話時,氣體只能通過發音管進入口腔而發音,食物不能通過發音管流入氣管。這樣就避免了誤咽及嗆咳,減少肺部感染的幾率。這是如今發音重建的主要方法。

若發音管是利用皮膚、黏膜做的,就是身體組織,肯定是終身的。

置入的通氣管理論上也是終身的。這可以在喉癌手術當中做,也可以術后恢復一段時間再做。通常情況下,在喉癌手術中完成置入,效果比較好。但怕感染,影響手術的成功率。如果發音管置入后發生感染,就需要取出。

放療結束再重建發音

發音重建的過程很簡單,但也有其難點。關鍵是要防止誤吸。如果手術保留會厭,一般不會誤吸。如果沒有,發音重建要做在靠近舌根的位置,加一個蓋子,能蓋住發音管,避免誤吸。

發音管比較長,從氣管到舌骨有七八厘米。如果管子太細,術后做了放化療,管子就可能閉死,發音效果不好。我們觀察發現,如果手術保留環狀軟骨,可以支撐住發音管,就不會閉死。換角度來看,環狀軟骨切掉后,發音管可能達不到理想效果。

從發音重建的康復角度看,發音管最好在放療結束后再做,此時要觀察頸部疤痕,若疤痕太硬,就不做發音管了。

此外,放置發音管后,有人長疤痕、長肉芽,有的放不住、容易掉出來。若掉下來,可以再次縫合。

有些患者很不幸,喉癌術后會復發。此時,手術仍是首選辦法。

能不能手術的一個主要指標,在于頸動脈是否被侵犯。如果喉癌局部切除術后,復發局限在食管和喉氣管,沒有侵犯動脈,可以再次手術,做全喉切除。若腫塊侵犯了動脈,手術難度就大了。

已經做過發音重建,術后復發還可以重建。需要指出的是,復發會破壞第一次重建的部分。且復發后,修復要用胸大肌、皮瓣等,可能無法再做發音鈕,需要換一種方式。

出診時間

目前,我每周一上午在上海市第一人民醫院北部,每周四上午在松江新院,都有特需門診。

上海市第一人民醫院耳鼻喉科發展較全面,細分了耳科組、鼻科組、咽喉頭頸組、輔助檢查室。其中,咽喉頭頸組實力較強,喉癌、下咽癌治療,及相關術后發音和喉部重建是我們的特色。很多在其他醫院手術、無法保留喉功能的患者,在我們醫院都可以做到功能保留。

在綜合醫院中,我們收治喉癌、下咽癌患者的數量是最多的。

在發音方面,我們也擅長一些特殊疾病,如男聲女調、女聲男調、一側聲帶麻痹、雙側重建,我們都可以做聲音恢復。

喉癌和下咽癌患者要在我院入院治療,大概要等一個月左右。但要分季節、分院區。相對來說,南部等的時間長,超過一個月;北部相對好一點,一周到十天左右。

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