眼內注射 患者不用太擔心

玻璃體腔注射是一個要求非常嚴格的手術方式,必須考慮安全性:一方面是注射本身會不會帶來損傷;另外一個是注射什么樣的藥物。所用的藥物,一定要符合玻璃體腔注射的標準,才能達到最好的效果和最小的損傷,這一點非常關鍵,F在推薦使用的藥物都符合最嚴格的標準,比靜脈注射的標準還要高。

本期訪談嘉賓:戴虹 主任醫師 教授
       衛生部北京醫院眼科主任

濕性老年黃斑變性最好兩周內注射

訪談全文

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好大夫在線:玻璃體腔注射是一種怎樣的治療方式? 

戴虹教授:玻璃體腔注射是一種很古老的治療方式,能夠把藥直接打在眼睛的玻璃體腔里面,使藥性能夠最便捷、最快速地到達需要作用的組織。比如治療眼內炎就是采用這種方式。在治療黃斑變性的注射藥物誕生以后,玻璃體腔注射真正成為了一種常規的治療方式。

好大夫在線:所有的濕性老年黃斑變性都適合玻璃體腔注射治療嗎?

戴虹教授:目前國際、國內的治療指南上,濕性老年黃斑變性的首選治療方式都是玻璃體腔注射,從這個意義上來說,所有的病人都要先注射,當然還要排除一些不適合注射的病人。

發現癥狀后兩周內注射效果好

好大夫在線:什么時候開始注射治療效果會比較好?

戴虹教授:當然是病情發現得越早,注射的效果越好。有文獻報道,在兩周之內注射有可以達到非常好的效果。

好大夫在線:這個“兩周”的起點是什么時候?

戴虹教授:患者發病,感覺到一些主觀癥狀的時候,比如看東西發黑發暗、視物變形等。此外,雖然我們強調治療要盡早,兩周內最好,但有些患者發現時已經過了兩、三個月,這些患者也還是可以治療的,也應該盡早治療。

眼內注射比靜脈注射的藥物標準高

好大夫在線:玻璃體腔注射治療老年黃斑變性,打進眼球里的是什么藥?安全嗎?

戴虹教授:玻璃體腔注射是一個要求非常嚴格的手術方式,必須考慮安全性:一方面是注射本身會不會帶來損傷;另外一個是注射什么樣的藥物。所用的藥物,一定要符合玻璃體腔注射的標準,才能達到最好的效果和最小的損傷,這一點非常關鍵,F在推薦使用的藥物都符合最嚴格的標準,比靜脈注射的標準還要高。

濕性老年黃斑變性的注射治療,目前國內推薦的是雷珠單抗。當然還有一些其他藥物,比如非老年黃斑變性適應證的藥物,也可以選用,但它不是按照眼內注射的標準去生產的,所以安全性可能會受到一些影響。

好大夫在線:眼內注射的流程是什么樣的?不同的醫院或不同的醫生注射,會有很大區別嗎?

戴虹教授:玻璃體腔注射是一個非常小的手術,但它的要求很高,國外有標準化的操作流程。國內也正在做,我們組織了全國三十多位專家來共同制定統一的標準和流程,目的是減少注射并發癥,把風險降到最低。如果大家都按標準去注射,那么無論是不是在三甲醫院,在北京還是在外地,注射的結果應該是一樣的。所以首先要有標準化的流程,第二是要培訓大家按照標準化流程去做,只有這樣才能使注射更加安全。

眼內注射的四個步驟

好大夫在線:標準化的注射步驟有哪些?

戴虹教授:在注射之前,必須先判斷患者是不是濕性老年黃斑變性,是否處于疾病活動期,有沒有手術禁忌證。如果患者本身有感染性疾病,比如眼睛有結膜炎,眼瞼、面部有感染,都不適合注射。

接下來,患者要提前做一些準備。按照國內的推薦,患者要提前點三天抗生素眼藥水,防止感染。另外,建議患者清潔好眼睛,最近幾天不要讓全身的抵抗力下降。

雖然這是一個很小的手術,但是我們推薦在最安全的手術室進行。所謂最安全的手術室,是指只做內眼手術的地方,是手術室里的最高級別,在這里進行手術操作,可以減少污染。

真正到手術的操作步驟,其實相對簡單。先進行眼睛的表面麻醉,消毒,沖洗,然后抽藥準備注射。實際的注射過程時間很短,從進針到拔針,只有兩三秒鐘。

手術時間雖然短,但準備過程需要很久,甚至可能要幾天,它對醫護人員和患者都有相當高的要求。

眼內注射 大部分患者不會痛

好大夫在線:在這兩、三秒的注射時間里,患者會感覺到疼嗎?

戴虹教授:因為注射前會使用麻藥,而且是點的麻藥,所以大部分患者沒有什么感覺;有的患者反饋說,就像打肌肉針,扎了一下;有疼痛或不適感的患者,大部分是因為心理緊張。所以從我們以及國外的經驗來看,絕大部分患者能夠很平靜的接受治療,包括從小孩到上百歲的老人。

好大夫在線:有網友對眼內注射很害怕,擔心如果自己不配合,現場動了怎么辦?

戴虹教授:這個擔心是有理由的。眼球里面的注射要求是比較精細的,存在著一定風險,所以操作者必須嚴格按照標準去培訓,不是所有人都可以做;而且操作者一般從手術醫生中去挑選,是有手術經驗的。

第二,注射時醫生的操作也有一定的標準:什么部位、什么情況下、什么方位、什么角度,如何在最小、最安全的地帶去注射。

當然,這跟患者的配合也是有關系的。比如眼球的轉動,絕大部分患者可以配合,但也有個別患者眼睛就是不聽使喚,對此我們都有防范措施。比如用棉簽點壓,或者其他措施防止眼球轉動。

手術是有風險的,但是只要醫生掌握好,患者配合好,這個風險是非常低的。

好大夫在線:眼內注射的感染風險大嗎?

戴虹教授:感染是眼內注射治療中,風險最大、醫生最擔心的并發癥。很多醫生不采用玻璃體腔注射的方法,就是擔心發生眼內發炎。但是根據這么長時間、這么多病人的治療經驗,我們認為眼內炎的發生幾率是非常低的。

只要是注射就有風險,只要是注射就可能產生炎癥,但可以控制在相當低的水平。資料表明,感染的發生率在千分之零點三以下,也就是說注射一萬次,可能有三次或者不到三次會發生感染,這是比較正常的。

推薦在最高等級的手術室注射

為了防止感染,我們要采取很多措施,比如排查哪些病人不能注射、注射前用消炎藥,在最高等級的手術室里進行注射,手術中嚴格消毒,用聚維酮碘去沖洗,手術中要用鋪巾,醫生要刷手、戴手套,術后要點藥等等。只要正規的醫生在嚴格的操作條件下,感染的發生幾率是非常低的。

好大夫在線:能否在門診進行眼內注射,會不會增加感染幾率?

戴虹教授:國外是在門診的診室里進行注射。中國的就診環境和國外不一樣,所以國內推薦的標準流程特別強調,一定要在手術室注射,而且建議是做內眼手術的手術室。

患者防感染的四個要點

好大夫在線:患者要注意哪些問題來防止感染?

戴虹教授:患者方面也是防止感染的重要環節。第一是嚴格遵照醫囑,檢查后發現不適合注射的患者不要注射;第二,按照醫囑注射前、注射后要點藥;第三,注射完以后,做好眼睛的清潔、保養,避免過度的戶外活動,減少感染和損傷。有的患者剛注射之后就照常逛街,很容易造成感染。另外,患者一旦有不舒服,必須要到醫院來做檢查,這也是很重要的方面。

多次注射對感染沒有較大影響

好大夫在線:老年黃斑變性的治療往往需要多次注射,會增加感染幾率嗎?

戴虹教授:理論上說,注射的次數越多,感染的幾率越大,這是肯定的。但這只是一個風險因素,絕對不是主要因素,也不是影響較大的因素。黃斑變性的治療需要多次注射,但總的感染幾率還是控制在千分之零點三以下。國外和國內都有注射幾十次的患者,從這個角度看,感染和注射次數的關系比較小,更重要的是在于醫生對感染的預防、處理和患者自己注意。

好大夫在線:眼內注射能“治好”黃斑變性嗎?

戴虹教授:目前還沒有一個方法能夠把黃斑變性治好。實事求是地說,現在眼內注射還有很多讓人不滿意的地方,比如注射的時間、用藥的頻率等等,療效也是對大部分人有效,而不是針對所有患者都有效。第二,現在注射的藥物,僅能做到讓病灶、病情得以控制或好轉,但不能治愈。

治療開始得越早 注射的次數越少

好大夫在線:如果想達到比較理想的治療效果,一般需要注射多少次?

戴虹教授:原則上來說,病灶越小,發現得越早,注射的次數就會越少。但實際效果跟患者自身的情況有很大關系:有的患者對治療非常敏感,可能注射幾次就可以了;有些人雖然發現得很早,但對藥物的敏感程度不高,所以注射的次數更多。一般來說,第一年需要注射四到五次,第二年會有所下降,三次左右,第三年更少一點。大概是按照這樣一個比例進行注射,只要病情控制住了,可以逐漸減少治療次數。

好大夫在線:一般都要注射好幾年,甚至長期打下去嗎?

戴虹教授:有的病人注射一次、兩次就控制住了,但這是少數病人。大部分病人都需要長期多次治療。

對視力的要求不同 注射次數也不同

好大夫在線:有的患者只想打一針,對于抱著這樣心態的患者,您有什么建議?

戴虹教授:根據病人的情況,治療可以有很多選擇。比如一些對視力要求很高,經濟條件比較好的患者,治療方案應該以提高或保持視力為標準,注射的次數就會多。如果是一個經濟比較困難,本身不要求視力非常高,只要維持正常生活或者一般工作的患者,醫生就需要衡量治療方案的良好性價比。治療的次數與獲得的視力和療效是有比例的,對中國的老百姓來說,每個人的經濟條件不一樣,需求也不一樣,期望值也是不一樣的,醫生需要根據個體需要來調整方案。雖然我們都希望一針就能完全治好,但實際情況下不太可能。然而,用最少的治療次數,維持相應的視力,還是有可能的。

開始治療時 一般推薦連續打三次

好大夫在線:眼內注射的“3+PRN”原則是什么?有患者問,按照這個原則,是不是打三針就可以保持不錯的視力了?

戴虹教授:“3+PRN”這個治療方案是根據很多循證醫學證據得出來的。為什么要打三次?打兩次行不行?打一次行不行?需要的時候再打行不行?其實臨床上都是可以的。只不過根據大量的資料和研究來看,前三次注射獲得的效果最好,比如視力恢復或維持得最好,或者以后需要注射的次數最少。所以針對大部分患者,我們推薦連續打三次。但在有些情況下,可能不會推薦,比如有些患者打完以后效果非常不好,我們就不建議他繼續注射,而是換用另外一個方法;有的患者注射一次以后效果非常好,病灶、水腫都沒有了,我們可能建議再追加鞏固一次,但不用注射第三次了。所以“3+PRN”是一個基本的原則,但是醫生會根據每個患者的情況制訂適合他的方案。

如果病灶開始活動 應該再次治療

好大夫在線:您剛才提到PRN是指需要的時候注射,這個需要的時候是指什么時候?是復發之后?視力下降之后?

戴虹教授:所謂的“PRN”是指什么時候需要,什么時候再治療,至于標準,每個人也不一樣的。比如說有一些對視力要求非常高的人,病情有一點點變化就要求治療;一些對視力變化要求不是特別高的人,可以在癥狀比較明顯的時候再給予治療。當然,總體來說有一個原則,一個是根據視力變化;一個是根據眼底OCT檢查,看有沒有水腫和出血;一個是根據眼底造影,如果病灶是活動的,就應該治療了,如果病灶是穩定的,就停止治療。

通常從第二年起 每年注射兩到三次

好大夫在線:每一針之間有沒有推薦的間隔時間?

戴虹教授:總的來說,注射的次數越多得到的療效越好,這是肯定的。有沒有治療的次數最少,又得到接近于最好視力的方案?這也是醫生希望的。確實部分患者注射以后,穩定的時間很長,但是,這個點每個人不一樣。臨床上比較常見的是,在第二年、第三年時,平均每年注射兩到三次,間隔在三、四個月以上。

好大夫在線:有網友咨詢,注射之后的效果是不是立竿見影,馬上就能感覺到變化?

戴虹教授:不是。病情的控制情況受很多因素影響,比如病灶以及患者本身的情況。如果病灶很小,通常第一次注射以后效果是非常好的。一般前三針治療效果最好,70%的患者在第一針和第二針后視力有所提高,之后主要是保持穩定。

起效時機也是根據病灶的情況有所不同。如果病灶很小,有的患者當天就能感覺到視力改變,但一般起效的高峰時間是一周到十天。

治療效果好不好 要看兩方面

好大夫在線:有的患者覺得治療后效果不好,就不要再打了嗎?

戴虹教授:需要特別強調的是,治療效果要看兩個方面:患者以視力為標準,認為視力好就感覺有效,視力沒好就認為沒效;這當然是一個方面,但還有另一個方面——通過OCT、造影等眼底檢查發現,有的人視力沒有好轉,但眼底水腫消褪了,出血情況改善了,病灶控制住了,也說明治療有效。所以醫生和患者對效果的判斷有一定出入,甚至有矛盾的時候。

如果患者認為無效,醫生認為有效,醫生要跟患者解釋,雖然視力沒有好轉,但病灶控制住了,能夠減少視力進一步下降的風險,同樣也是有效。如果患者感覺和醫生檢查都認為無效,就不應該再打了。

不管有沒有好轉 都不能自己停藥

好大夫在線:有的患者注射后自己感覺很好,黑影變小了,視力也提高了,就自己停止注射了,可以嗎?

戴虹教授:目前這個病的治療目標是控制好,而不是治愈。很多病人覺得治療效果已經很好了,就掉以輕心,不再來醫院了。我們強調隨診是非常重要的,治好以后,也有可能復發或出現新的病灶。復發早期,即病灶進入活動期,但還沒有影響視力,此時是最好的治療時機。復發早期怎么發現?這就需要患者注射以后不管有沒有癥狀,不管是不是好轉,都要定期來醫院檢查,長期和醫生保持聯系,判斷是不是需要再次治療。

病灶穩定后可以停止注射

好大夫在線:什么時候可以停藥?

戴虹教授:第一看視力好沒好,第二看治療有沒有效。有的人治療以后沒效果,這項治療就會停止。如果病人治療以后視力提高了,或者水腫消除了,滲漏、出血減少了,總體來說就是病灶不活動了,就可以停止治療了。

療效持續的時間不能確定

好大夫在線:這個效果可以維持多久呢?

戴虹教授:每個人不一樣。一次治療后的效果,最短的持續不到一個月,當然也有一部分患者可以維持很長時間。有的患者就注射了一次、兩次,以后幾年都沒有犯。當然,目前對這種病的治療就是容易復發的,所以醫生沒辦法保證治療以后能維持多長時間。

好大夫在線:眼內注射后有什么特別需要注意的?

戴虹教授:首先是嚴格按照醫囑進行點藥、換藥;第二天要復查,看有沒有出血,有沒有發炎的風險,有沒有并發癥;更重要的是三天之內要嚴格注意自身的活動,保持正常的生活,盡量避免劇烈活動,減少外出,尤其是到公共場所,以免增加污染的機會;另外,注射后部分患者可能會出現眼壓增高等情況,要及時和醫生聯系。

對于自己感覺到的癥狀,患者不要不當回事,也不要太當回事。比如晚上發現有異常,晚上就要去看急診,不要等到第二天才來看。雖然出現危險的情況很少,但我們要做好預防和準備。這是一個很小的手術,但也是一個非常精細的手術,非常重要的手術,雖然損傷很小,但是千萬不能大意。

洗漱時要防止手術眼進水

好大夫在線:注射后多久可以正常用眼?

戴虹教授:一般情況下,注射后要對眼睛進行覆蓋,兩個小時以后開始點藥,一天點四到六次。點藥以后所謂的“正常”,是指生活沒有問題,但是不建議到外面去工作,也不建議在家里做家務,要盡量避免疲勞,還要防止各種污染的機會,所以其實還達不到真正的正常用眼。

好大夫在線:是不是不能洗臉洗澡?不能用手揉眼?

戴虹教授:揉眼不可以,洗臉、洗澡還是可以的,只要保證手術的眼睛不要進水。洗的時候要把眼睛閉上,輕輕地擦,避免用力的動作,避免眼睛被水漸到。

眼紅、眼痛、有漂浮物怎么辦

好大夫在線:注射后發現眼痛、眼紅、眼前有漂浮物,可能是什么原因?

戴虹教授:注射后醫生最擔心的兩種情況,第一是眼內炎,主要癥狀是紅腫熱痛。眼紅,疼痛,腫脹,眼睛不舒服,視力下降,這是炎癥的表現;第二是眼壓高,如果眼睛疼痛,也可能是眼壓增高引起的。

眼紅:點消炎藥、麻藥、消毒的藥水等等,都可能刺激眼睛發紅,這是很正常的;另外,進針的地方小血管會破裂,出現結膜下出血,也會導致眼睛紅,這是不可避免的,不用太擔心。

眼痛:如果注射后馬上感到眼睛疼,或者當天晚上疼,絕大部分原因是角膜上皮脫落,比如點麻藥、消毒藥水的操作把角膜上皮碰破了。如果術后當天不疼,晚上也沒事,第二天、第三天開始眼睛疼,這是非常重要的,開始不疼后面才疼,提示可能有眼內感染。

漂浮物:注射以后眼睛里有漂浮物是很正常的,但一般程度非常輕。如果突然看到大量漂浮物,第一要注意有沒有出血,第二要注意是不是發炎。

一些少量的不適感,手術以后是很正常的。但如果疼痛明顯,有大量漂浮物,或視力下降,就必須要檢查,避免特殊情況的發生。

發生眼內炎、眼壓高 仍然可以治

好大夫在線:術后發生眼內炎或眼壓高,會造成嚴重后果嗎?有補救措施嗎?

戴虹教授:盡管眼內炎是一個非常兇險的災難性的并發癥,但不是一旦發生就沒辦法治了,也不是所有的眼內炎都治不好,只要治得早,治療方法得當,仍然是可以控制的。發生了眼內炎的患者,很多都控制得很好,甚至恢復到正常的視力。我們重視它,目的是減少和早期發現它。

眼壓高,要看是一過性的眼壓高還是青光眼。有的病人注射后出現一過性的眼壓高,第二天用一些藥,或者不用藥就會很快降下來。如果是持續的眼壓高,可能是發生了青光眼,需要相應的處理。還有可能是患者本身就有青光眼,注射后被誘發。

好大夫在線:您推薦患者術后多久去復查一次?

戴虹教授:按照流程標準,術后當天到第三天至少要復查一次;一周的時候再復查一次;最主要的是一個月時的復查,這是PRN流程推薦的,不管注射后效果好不好都要檢查,判斷下一次治療是否繼續。

好大夫在線:長期的隨訪呢?

戴虹教授:注射后不管效果好不好,應該每個月復查一次。但這會給患者、醫生帶來很多負擔,所以我們會適當延長間隔時間。根據病灶的控制情況,如果恢復得很好,可以延長兩周,下次依然很好,就再延長兩周,但最長不能超過三個月。

好大夫在線:即便是已經治療四年、五年之后的患者,也要至少三個月查一次?

戴虹教授:四、五年以后病灶仍然可以復發,所以建議復查間隔不超過三個月。

嘉賓簡介

戴虹:主任醫師,教授,北京醫院眼科主任,香港中文大學醫學院、香港理工大學視光學院名譽教授,中國醫師學會眼科學會常委,中華醫學會眼科學會委員,中華眼科學會眼底病學組委員。

國內早期開展玻璃體手術者之一,完成了近萬例玻璃體視網膜手術,對視網膜脫離、眼外傷、糖尿病視網膜病變、黃斑裂孔、黃斑區增殖膜等手術具有豐富的經驗。在國內率先或先期開展的黃斑變性早期診斷與視功能監測、黃斑裂孔、黃斑轉位手術、自體細胞移植、光動力療法(PDT)治療黃斑變性等工作,與國際上同期開展的抗血管生成藥治療黃斑變性及其它疾病的應用,成為國內首位開展和目前治療病例數最多的醫生。

出診時間:周二下午、周三和周五上午

注射時間:周一下午、周四上午

出品:好大夫在線 | 采編:霍小飛 | 制作:周亦川 |

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