黃斑變性治療要堅持,不能擅自停藥

“我們從2006年開始進行抗新生血管治療,有的病人到現在七、八年了還沒有復發。雖然這是一個容易復發的疾病,但堅持規范治療,可以降低復發率。而且依從性好的病人,后期用藥的次數反而會更少!薄纹G萍

本期訪談嘉賓: 宋艷萍 主任醫師 教授 廣州軍區武漢總醫院

黃斑變性治療要堅持,不能擅自停藥

訪談全文

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好大夫在線:本期專家訪談主要探討黃斑變性的治療。請問抗新生血管藥物是怎么治療黃斑變性的?

宋艷萍大夫:先說說什么叫黃斑變性吧。人的眼球是圓的,最里面的位置叫眼底,眼底最中心的部位就是黃斑。黃斑是感光最敏銳的區域,那個區域是很純潔的,只有視錐細胞也就是感光細胞,沒有血管。光線透過眼球到達眼底,被黃斑吸收,再到大腦皮層來解碼成像。長期的慢性光損傷、代謝障礙及其繼發性疾病,都可以引起黃斑變性。

黃斑一旦發生變性,就會出現黃斑部的出血、水腫、滲出,引起視功能下降。這個出血、水腫、滲出和什么有關系呢?它和眼部一個叫VEGF的因子有關,也叫血管內皮生長因子,或新生血管因子。新生血管因子是一個大家族,有A、B、C、D以及胎盤生長因子。新生血管因子和新生血管因子受體結合以后,就產生了新生血管。

正常情況下,眼底的血管起到為黃斑提供營養、改善缺氧和新陳代謝的作用。但是人體一旦發生代謝障礙以后,眼底的黃斑就可能出現缺氧,新生血管因子會靠高表達來為黃斑補充養分,最直接的方法就是把新生血管長進黃斑這個位置。黃斑區原本是沒有血管的,新長出的血管在這里就容易出血,破裂,結疤,再出血,再破裂……引起視網膜黃斑部的反復出血、水腫、滲出,直接損傷感光細胞功能,引起視力嚴重下降,這就叫黃斑變性。

好大夫在線:抗新生血管類藥物是怎么治療病變的呢?

宋艷萍大夫:新生血管因子里面有一個新生血管因子-A,它就像整個新生血管因子大家族的家長。為什么說是家長呢?因為它是所有信號通路的起點?剐律芩幬镒⑷氩Aw后,可以抑制新生血管因子-A,不讓它和受體結合產生新生血管。

除了防止新生血管產生,這類藥物還可以抑制新生血管的滲漏。因為新生血管因子一旦高表達以后,會導致血管擴張,正常的組織成分滲漏到組織間隙,引起黃斑的水腫。抑制了新生血管因子以后,水腫和滲出可以很快吸收。

好大夫在線:是否所有確診為濕性老年黃斑變性的患者,都應該嘗試注射治療?

宋艷萍大夫:是的,目前這是首選的治療方式。

好大夫在線:治療的效果好不好,取決于哪些因素?

宋艷萍大夫:效果好的多半是疾病很新鮮的病人,而且是越新鮮效果越好,這類病人注射后,藥物起效很快,第二天就可以感覺到視力提高。但很多病人是反復出血以后才看病,黃斑部已經形成了斑痕機化,也就是網膜下纖維化?剐律芩幬镏荒芤种菩律艿漠a生和水腫、滲漏、出血,也就是把來源控制住,但對于已經產生的危害——斑痕和網膜下纖維化,不能去除。

好大夫在線:如果病變在黃斑的中心凹位置可以注射嗎?

宋艷萍大夫:中心凹病變,應該主要選擇注射治療,因為這種治療起效快,可以快速減輕新生血管因子引起的視網膜出血、水腫、滲出。而光動力療法效果較慢,且不提高視力,還可能引起局部的斑痕,缺氧,鈣化。黃斑中心凹,以及中心凹附近鞏環以內的區域,都應該主要選擇注射療法。這是最重要的位置,應該越快挽救越好。

好大夫在線:有的人病變發生在離中心凹比較遠的位置,有的人病變發生在中心凹,這兩種人的治療效果會有很大的差別嗎?

宋艷萍大夫:視力會有差別。如果病變發生在中心凹以外,控制好以后,因為中心凹的感光細胞受損不嚴重,視力就要好一些。如果病變發生在中心凹以內,感光細胞多少都會受損,尤其是影響到色素上皮以后,對視功能的影響更大。

好大夫在線:如果病灶的范圍很大,會不會注射了效果也不好?

宋艷萍大夫:病灶的面積越大,水腫滲出越嚴重,注射的次數就越多。就像拔河,如果已經被拔過界了,再拔回來就很難。治療這個疾病也是的,如果是很新鮮的,面積很小的,很早期的病變,不僅注射藥物的次數少,視力提高得也更快。

好大夫在線:如果病灶范圍很大,甚至到瘢痕期,視力幾乎已經沒有了,此時再注射是不是就沒有價值了?

宋艷萍大夫:不對。如果病灶面積非常大,注射的次數就要更多一些。另外,晚期有斑痕的病人,是不是就放棄了呢?不應該放棄。因為只要有活動性的病變,斑痕就會繼續擴大,用藥以后,疾病安靜了,斑痕還可能縮小。有的病人雙眼視力都很差,疾病損傷的面積很大,而且一直有活動性病變,不停地出血、水腫,遷延不愈,斑痕越積越厚,視功能越來越差。

我們做了一個濕性老年黃斑變性的24個月研究,觀察了24位患者,發現即便是病灶面積很大的,只要堅持治療,視力都有提高。這項研究把患者分成兩組,A組是前三個月每月注射一次,以后是按需注射;B組是前3個月假注射,然后每個月一針共3次,再以后是按需注射。24個月以后,不管是A組還是B組,只要堅持注射兩年以上,視力都有提高,且A組效果優于B組,說明早期治療效果更佳。

好大夫在線:斑痕期注射還能起作用?能使瘢痕縮小嗎?

宋艷萍大夫:因為黃斑非常敏感,所以只要病灶活動,就應該阻止它。如果存在活動性的滲漏、水腫,視網膜下積液,斑痕就會向周圍的組織延伸、加大。斑痕期的病人用藥后,疾病安靜了,看近的視力會增加,而且斑痕變“干”了,會比水腫時縮小。

好大夫在線:有些病人已經接近失明了,最多能看到自己的手指,治療還有價值嗎?

宋艷萍大夫:只要有活動性病變就應該治療。我們也治療了一些弱光感,或只有眼前指數(視力在0.01以下,能看清放在眼前的手指數)的病人,治療以后視力從0.01增加到0.02,或者從只能看到視力表上的十幾個字母增加到三十多,四十多,也是很可喜的。

好大夫在線:但是這種視力提高對病人的生活質量有多大的意義呢?

宋艷萍大夫:如果疾病不安靜,新生血管反復生長,引起眼底出血,影響玻璃體以后,可以繼發新生血管性青光眼,殘存的一點光感和視力都會沒有。注射以后,疾病安靜了,可以避免嚴重的并發癥,保留病人的光感。有光感和沒有光感,生活質量是不一樣的。

好大夫在線:注射后的視力恢復,是所有病人都能實現嗎?

宋艷萍大夫:應該是99%。效果好的病人,視力表檢查可以提高三、四排,一般都可以提高兩到三排。

好大夫在線:治療多長時間后能達到提高三、四排的效果?

宋艷萍大夫:雷珠單抗這個藥的分子量很小,比其他的抗新生血管藥物提高視力要快一些,有的病人注射后第二天就說視力提高了,看東西清亮了。

好大夫在線:如果想達到改善視力的目的,注射方案通常怎樣安排?

宋艷萍大夫:要看疾病的活動度。如果病變很新鮮,可以按需注射,也就是在水腫期注射;也有些患者注射一次效果就很好了,只需三個月之后再復查;如果病變很嚴重,多半是連續注射兩到三次,每個月一次。

好大夫在線:一般要持續注射多長時間?

宋艷萍大夫:持續到疾病安靜為止,之后每三個月或半年復查。

好大夫在線:是不是注射的次數越多,視力提高得越快、越好?

宋艷萍大夫:還是要看疾病的嚴重程度,如水腫的程度、病損面積的大小。

好大夫在線:如果中途延誤了注射時間,對療效影響大不大?

宋艷萍大夫:只要疾病沒有安靜,中途停止治療還是有影響的。

好大夫在線:如果堅持規律注射一段時間后,醫生說可以停藥了。停藥之后視力會繼續保持,還是不注射了視力就會下降?

宋艷萍大夫:只要疾病處于靜止狀態,可以一直保持視力。

好大夫在線:有些人注射后,感覺視力的改善不是很大,這類人群還要繼續注射嗎?

宋艷萍大夫:臨床確實有些不應答的病例,但只要堅持注射,視力都會有不同程度的提高。對藥物敏感的病人打一、兩針,水腫和出血就會快速吸收;對藥物不敏感的病人,有的打四、五針才有反應。

好大夫在線:有沒有患者注射后視力依然下降的?

宋艷萍大夫:很少。有些病損面積大,或者晚期的病人,新生血管波及到黃斑中心凹的區域,注射一針的力量不夠,需要繼續注射;謴瓦^程中也可能因為一些斑痕鈣化,引起視功能恢復不好。

好大夫在線:如果注射后視力繼續下降,是不是不應該繼續注射了?

宋艷萍大夫:我覺得視力繼續下降,說明疾病沒有控制住,有時候一針拉不回來,需要兩、三針。

好大夫在線:如果病人注射后,不僅視力沒有改善,眼底的出血、水腫也沒有改善,是不是證明這部分人對藥物不敏感?

宋艷萍大夫:如果僅僅注射一針,不能說明問題。

好大夫在線:多次注射之后呢?

宋艷萍大夫:我還沒有碰到這樣的病例。我的病人最多注射了十多針,只要有活動性病變,治療后幾乎都有效。

好大夫在線:黃斑變性除了影響視力,還會導致哪些并發癥?注射治療是否有效?

宋艷萍大夫:黃斑變性可以引起新生血管性青光眼,注射治療可以控制這類并發癥。

好大夫在線:什么時候可以停藥?

宋艷萍大夫:需要做一些檢查評估,OCT(光學相干斷層掃描)是主要的檢查方法,在OCT下,只要沒有活動性的囊腔積液,就代表疾病安靜了,可以停止治療。此外,眼底檢查、熒光造影和脈絡膜血管造影,都可以幫助評估。

好大夫在線:有的患者打了一、兩針之后就自行決定不打了,會不會前兩針就白打了?

宋艷萍大夫:有的患者打了一、兩針后,視力維持得挺好,但疾病沒有安靜,過了半年、一年,視力突然嚴重下降。比如治療前有0.2的視力,治療以后保持在0.4,患者就自行停藥了,結果一年以后突然眼底大出血,視力就只有指數了。

好大夫在線:黃斑變性是不是一定會復發?不管是否規律治療?

宋艷萍大夫:我們從2006年開始進行抗新生血管的治療,有的病人到現在七、八年了還沒有復發。一般疾病安靜了以后,病人需要三個月來復查一次;同時,也可以用阿姆斯勒方格表自查,如果發現看表格變形了,就趕快找醫生治療。雖然這是一個容易復發的疾病,但堅持規范治療,可以降低復發率。而且依從性好的病人,后期用藥的次數反而會更少。

好大夫在線:哪些人容易復發?

宋艷萍大夫:伴有全身性疾病,如糖尿病、高血壓、高血脂,這類病人更容易復發。

好大夫在線:一般多久會復發?

宋艷萍大夫:疾病安靜以后,一般一年以上才會復發。

好大夫在線:復發以后再次治療,跟初始治療的方法一樣嗎?

宋艷萍大夫:復發后還是首選注射治療。

好大夫在線:開始治療的時候可能是“3+PRN”的方式,復發后還要繼續“3+PRN”嗎?

宋艷萍大夫:我多半是選擇按需注射,在疾病處于活動期、水腫很嚴重的時候注射,盡量拉長病人的注射時間。我觀察兩個月給藥一次,也有很好的效果,連續注射三次,很多病人六個月以后疾病也會安靜。如果復發了,再次治療也是在疾病活動時給藥,沒有什么不同。

好大夫在線:復發后的治療效果,跟初始治療的效果一樣嗎?

宋艷萍大夫:一樣。

好大夫在線:復發后用藥,視力也會有提高?

宋艷萍大夫:是的。但視力好不好和發病部位有關系,如果是在黃斑中心凹的區域復發,視功能就會嚴重受損,中心凹以外的,視功能恢復會好一些。

好大夫在線:患者如何找您治療?

宋艷萍大夫:我的出診時間是每周一和周三的上午,帶身份證到醫院提前預約。另外,我們針對黃斑部疾病有個綠色通道,在我的專家門診日,7點半之前,到五樓的護士臺加號。

好大夫在線:這樣的病人需要提前帶好哪些資料?

宋艷萍大夫:首先病人本人一定要來,如果在其他醫院做過OCT或造影,可以把結果帶過來;如果沒有,當天都可以檢查;如果需要,第二天就可以注射,甚至有的當天就可以注射。

好大夫在線:注射時間有沒有固定的安排?

宋艷萍大夫:我多半是周二和周四進行注射,有時候病人多,也可能上午看病,下午就給病人注射。

好大夫在線:后續注射的時候,還需要再重新掛號嗎?

宋艷萍大夫:我們的眼底病門診,一般病人來預約,都是三個月才能約上號。但是黃斑部疾病,患者等不了三個月,為了避免視功能的嚴重下降,我們采取了綠色通道等方法。第二次注射的病人,在第一次看病的時候,根據疾病的嚴重程度,如果需要兩次注射,我會在病歷上寫明每個月一次,連續兩次。到第二月的時候,患者拿著病歷來院,直接跟門口的護士預約第二次的注射時間。如果我判斷不需要每個月注射一次,只需三個月后再加強一針,我會跟病人說第二個月再來我的專家門診復查。如果沒有約到號,可以拿著我治療過的病歷,也是七點半在護士臺,通過黃斑部疾病的綠色通道掛號。

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出品:好大夫在線 | 策劃:霍鍵 | 制作:霍鍵 蔡秀芳 | 設計:伍洲 |

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