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老年黃斑變性:早診早治 可明顯改善視力

“如果您的年齡大于50歲,最起碼每年要做一次眼部的體檢,無論自己視力怎么樣!--陸方

“如果是濕性老年性黃斑變性,有脈絡膜的新生血管生成,首選眼內注射的治療。如果聯合光動力的治療,可以三個月過來看一次!--張美霞

本期訪談嘉賓:陸方 華西醫院眼科副主任醫師

           張美霞 華西醫院眼科副主任醫師

阿姆斯勒方格表自查老年黃斑變性

訪談全文

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老年黃斑變性是一種怎樣的疾?

根據目前全球的統計,老年黃斑變性是首位的致盲性眼病。這種疾病主要發生在50歲以上的人群,隨著年齡的增加,發病率逐漸提高。到了75歲以上,可以高達35%。同時該病跟人種、遺傳、生活習慣也有比較大的關系,所以說它是多因素相關的疾病。

如何區分白內障和老年黃斑變性?

白內障,就好像一個照相機的鏡頭換成了毛玻璃,無論照到哪里都是花的。黃斑變性相當于照相機底片的正中心被破壞了,可能照出一張照片,邊上都很清楚,只是中間是模糊的;颊吒啾憩F為中心視力的下降,包括看東西不清楚,視物變形,中心視野變暗等。

什么是阿姆斯勒方格表?

阿姆斯勒表是非常好的自我檢查方式。自己做檢查的時候,單眼盯住中間的黑點,可以戴老花眼鏡,一定要保證用最佳視力來看。有的人會發現這些線逐漸呈V字形,或變得扭曲,或是看到中間黑點變得模糊,這些都是中心視力出問題了。這種自查可以非常早的提示我們黃斑病變。檢查的頻次基本每周2次就足夠了。

到醫院會進行哪些檢查來確診老年黃斑變性?

視力檢查

通過視力檢查,讓醫生對患者的情況有最初步的評估。

ETDRS視力表

ETDRS是目前使用比較普遍,也比較公認的視力檢查。對于老年性黃斑變性的患者,如果他連普通視力表第一個大字都看不到,這時普通的視力表就沒有作用了?梢酝ㄟ^ETDRS視力表,更好地幫評估他的視力。

眼底檢查

看眼底是眼科醫生的基本功,我們有兩種武器,一種叫做檢眼鏡。檢眼鏡又分為兩種,一個是直接檢眼鏡,很小的像筆一樣的鏡子,醫生跟病人湊得很近來直接看眼底。還有間接雙目檢眼鏡,醫生雙眼看,是有立體感的,看到的范圍就會更大。檢眼鏡是眼底醫生最重要的一個武器。還有一種武器叫前置鏡,需要患者坐在裂隙燈前進行檢查,可以看清視網膜黃斑區的細節,而且也是有立體感的。利用以上兩種檢查手段可以檢測眼底的出血,滲出,色素改變或其它病變。常規眼科門診或體檢通常包括視盤和黃斑的檢查

OCT檢查

OCT是一種無創,免散瞳的眼底視網膜黃斑超微結構掃描設備,它的原理與超聲相同,只不過把聲波換為光波,對組織結構的分辨率提高到微米級別,可與顯微鏡的分辨率相媲美。OCT目前是診斷,隨訪,觀察老年黃斑變性療效的重要診斷設備。幾秒鐘就可以得到一個專門是集中在黃斑區的圖片,它可以顯示出血,水腫,瘢痕,萎縮,裂孔,玻璃膜疣等病變,甚至一些肉眼難以發現的細微病變,通過OCT逐層掃描,都可以看到。

明確診斷為濕性老年黃斑變性的患者需每月檢查,而對于早期或中期老年黃斑變性患者可以每3-6月檢查。這種檢查沒有輻射,對患者也沒有任何的創傷。但是它還不能算成金標準,在某種程度上還不能完全替代眼底的血管造影。

有些情況下患者是無法進行OCT檢查的,比如患者視力特別低下,或者眼睛無法固視,我們沒有辦法捕捉患者視網膜圖像。還有是全身的疾病,患者沒有辦法坐立,或者是意識喪失的時候,無法睜開眼睛配合醫生,我們不能使用用傳統意義上的OCT。不過,現在有一種手持式的OCT,患者可以在臥位下檢測,甚至對完全不能配合的小孩,都可以做這個檢查。

血管造影檢查

眼底是由視網膜中央動脈供血,然后進入到毛細血管,最后從靜脈收集回來。所以任何影響眼部或全身血管的疾病,或者跟血管有關的疾病,都可以在眼部反應出來。比如高血壓、糖尿病、冠心病,甚至全身的感染,細菌進入到血管里面都可以引起炎癥或者是免疫性疾病,因此眼底熒光素血管造影是非常重要的,甚至可以輔助全身檢查,提示全身疾病。它是有創性檢查,需要把熒光素通過手臂上的靜脈注射進血管,然后通過血液循環進入到眼部,病人可能要接受幾十次的照相。

目前來講,如果患者能夠配合,如果他的首診是在華西醫院,還是希望患者能夠進行造影檢查。因為OCT主要反映的是中央部黃斑區周圍的病變,但是血管造影可以觀察到眼球的赤道部,周邊部的問題。有的人可能有黃斑的問題,同時也有周邊的問題,造影就可以幫我們把其他地方的問題顯示出來。

造影主要的風險來自于熒光素,這是一種染色劑,有一定程度的過敏反應,患者做這個檢查的同時可能會覺得惡心,很難受,嚴重的過敏反應甚至可以導致休克,當然造影時常規配備急救藥物和搶救車。所以我們會詢問患者是否有過敏史。還有熒光素是通過腎臟代謝的,如果腎功能不好,建議他不要做這樣的造影。, 總體來講,造影是一種安全性非常高的檢查。

醫生建議

如果您的年齡大于50歲,最起碼每年要做一次眼部的體檢,無論自己視力怎么樣。如果已經感受到視力下降,我們建議您用阿姆斯勒表在家里自查,可以幫您分辨是不是有黃斑變性的可能。當你出現了任何的異常,建議您第一時間去看眼科醫生。

門診時間:周一、周三上午 專家門診

黃斑是視網膜正常的一個結構

什么是黃斑?

黃斑位于視盤顳側的一塊很小的范圍之內,范圍大約在500微米。黃斑是眼底正常的一個部位,如果沒有黃斑就看不到任何東西。

黃斑是視覺細胞最聚集的地方。它可以收集大量的視覺信息,再傳到腦部,形成視覺的影象,相當于光學中心。正常人90%的視力來源于黃斑區。視網膜其他部位來源的視覺信息只占了10%。如果黃斑區受損,對視力的影響是非常大的。

視網膜、黃斑、中心凹這幾個概念之間的關系是什么?

視網膜是眼底最內層的結構。黃斑是是視網膜中非常重要的一個部位,而中心凹是黃斑最中心的點,因為它像一個凹槽一樣,所以把它叫做中心凹。用檢眼鏡看眼底,會發現一個非常亮的點,我們叫做中心凹的光反射。這個光反射正常情況下是一定存在的,如果它不存在就說明黃斑區有問題了,就要去查是什么原因導致的光反射消失。

哪些因素可能導致黃斑疾?

先天因素:青少年黃斑變性,卵黃樣黃斑變性,先天性黃斑缺損等。大概占所有黃斑疾病的20%-30%。

后天因素:年齡因素、外傷、炎癥、其他全身因素引起的黃斑疾病等,比如老年性黃斑變性,黃斑前膜,黃斑裂孔,黃斑區的腫瘤,黃斑區脈絡膜裂傷,黃斑部脈絡膜炎癥,高血壓、糖尿病等全身性疾病引起的黃斑病變等。

濕性老年黃斑變性嚴重影響視力

老年人看不清楚了,應該警惕哪些眼?

首先需要考慮是不是白內障,排除白內障以后大部分的人很可能會是老年性黃斑變性,但是也有可能是其他的原因,比如糖尿病性視網膜病變或血管阻塞,也都可能會導致黃斑的水腫。還有可能是黃斑前膜,黃斑裂孔等疾患。如果一個老年人覺得視力有問題,要去做詳細的眼科檢查,并不一定都是老年性黃斑變性。

老年黃斑變性都有哪些危害?

老年性黃斑變性有兩種,一種是干性型的老年性黃斑變性,不會出血,也不會最終形成斑痕,只是黃斑最后會發生萎縮。干性老年性黃斑變性晚期由于視網膜色素上皮和感光細胞層萎縮引起視力的下降,另外,干性老年性黃斑變性可以發展為濕性影響視力,也就是另外一種老年性黃斑變性叫做濕性型的老年性黃斑變性,這種黃斑變性有可能要出血,甚至產生斑痕。濕性型的老年性黃斑變性根本的原因是產生了脈絡膜的新生血管。新生的血管是不健康,這種不健康的血管就會出血,滲漏,造成視網膜水腫,并且出血和水腫都是反反復復出現,最終這個地方就會斑痕化,同時瘢痕的周邊有可能又出現新的新生血管,又繼續經歷出、滲出、吸收,然后又形成一個斑痕,最終這個斑痕會越來越大,嚴重地影響患者的視力。

如何判斷黃斑變性是早期還是晚期?

首先要判斷類型,干性還是濕性。如果是干性,眼底存在幾個或者幾十個玻璃膜疣,這屬于早期的老年性黃斑變性。如果玻璃膜疣逐漸擴大,就會進入到中期。后來有可能整個黃斑萎縮,這就是干性老年性黃斑變性晚期的狀態。

濕性的老年性黃斑變性,最早期可能就是長了一個新生血管,那個新生血管比較小,有水腫,有點出血?囱鄣装l現病灶很新。如果病變剛剛好在黃斑區的中心凹,會有視力下降;如果不在中心凹,可能沒有任何癥狀。這算是早期。中期這個新生血管會擴大,出血會增多,滲出也會增多,如果波及到中心凹就會引起視力嚴重下降。到了晚期基本上就是斑痕化的狀態。

眼內注射是濕性老年黃斑變性首選治療方式

老年黃斑變性如何治療?

最開始的濕性老年黃斑變性的治療方式,就是用熱凝固的激光,把新生血管直接封閉掉。但是激光既封閉了新生血管,又把周圍正常的組織一起都破壞,所以它是一種破壞性的治療,對患者視力的損傷也是很大的。雖然把病變地方治療了,但是也會比較損傷視力。

2000年以后有了一種新的治療方式--光動力治療。光動力的治療就是從靜脈中打一針光敏劑,通過血液循環到達眼部,聚集在不正常的血管部位,醫生用一種激光去激發它,產生一種光化學反應,就可以把不正常的血管阻塞,起到治療的作用。但是光動力對周圍的色素上皮細胞還是有一定的損傷作用,而且能夠通過光動力治療提高視力的人很少。

2006年的時候,美國FDA批準了一種新的藥物,叫雷珠單抗。它是一種特異性的抗新生血管生成因子的藥物。這種藥物會抑制細胞的增殖,抑制血管的滲出,抑制炎癥反應,從而起到很好的治療效果。自從雷珠單抗上市之后,很多濕性老年性黃斑變性的患者都從中受益。因為這種治療不但可以穩定和延緩視力的下降,還有相當一部分人視力得到了提高。

現在眼內注射的方案已經取代了光動力,成為濕性老年性黃斑變性一線的治療方案。這也是國際指南上推薦的一線治療方案。

眼內注射后為什么會復發?

眼內注射是一個長期的治療過程,因為濕性老年性黃斑變性是一個進行性的疾病,脈絡膜新生血管不可能一下子打死的,過一段時間它可能還會長起來。還有可能,一個地方的新生血管治療好了,另外一個地方又長出新的來了。這種情況下就需要給他做重復治療。

國際指南推薦3+PRN:頭三個月每月注射一次,以后醫生根據患者檢查的結果,判定需不需要再做治療。只有前三針是每個人必須的,叫做負荷期的治療。

光動力和眼內注射治療應該如何選擇?

首先要區分黃斑變性的類型。如果是濕性老年性黃斑變性,有脈絡膜的新生血管生成,還是建議首選眼內注射的治療。如果患者很難每個月都復查,就建議聯合光動力的治療。這樣他可以三個月過來看一次。

如果患者確診是一種特殊類型的老年性黃斑變性——PCV,也就是息肉狀脈絡膜血管病變,建議他首選光動力治療。研究表明,這種情況下光動力的治療效果要好于眼內注射,所以首選光動力。光動力和眼內注射這兩種治療是可以聯合的,要根據患者具體的病情來決定。

還有一些其它的黃斑病變,比如由于炎癥、糖尿病,尤其血管的阻塞造成的黃斑水腫,這種情況要針對病因來治療。如果有黃斑水腫持續不退的情況,我們也可以用眼內注射解決黃斑水腫的問題。因為這種抗新生血管的藥物可以抑制血管的滲漏、減輕黃斑水腫。

專家門診時間:周三、周四上午

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