育齡女性突然頭痛眼脹

需警惕顱內靜脈竇血栓

“顱內靜脈竇血栓的高發人群是新生兒和育齡期婦女。新生兒在生產過程中水分丟失,容易發生腦血栓;部分懷孕婦女的血液處于高凝狀態,遇到誘發因素后容易發;產婦發生顱內靜脈竇血栓的情況更常見,產后三天發病比例最高,少數孕婦分娩后馬上發病!

本期訪談嘉賓:吉訓明 宣武醫院副院長 神經外科教授 衛生部高顱壓與腦靜脈病變診治中心主任

顱內靜脈竇血栓最典型的癥狀是頭痛

訪談全文

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好大夫在線:顱內靜脈竇血栓是什么?

吉訓明教授:顱內靜脈竇血栓是缺血性腦血管病的一種,占全部腦血管病的1%。與腦動脈血栓不同,顱內靜脈竇血栓起病隱襲,早期很少表現為偏癱失語等明顯的體征,因此,不容易被認識,導致誤診和漏診使病情加重,甚至死亡。

正常情況下,血液經動脈流入大腦,經靜脈流出大腦,顱內靜脈竇血栓發生以后,血液經靜脈流出受阻,導致顱內高壓,腦靜脈淤血和腦組織受壓缺血、缺氧,繼發腦缺血壞死和出血損害,最終導致病人昏迷甚至死亡。

顱內靜脈竇血栓的原因多種多樣,如感染、脫水、口服避孕藥、外傷、凝血異常、腫瘤等等。其中,高凝狀態是我國目前顱內靜脈竇血栓發病的主要原因之一。

顱內靜脈竇血栓最大的特點是死亡率高、復發率高。十年前顱內靜脈竇血栓導致的重殘率和死亡率達到90%以上。一是因為誤診使病人不到及時有效治療,腦組織長期缺血缺氧,導致缺血和出血損害,臨床表現為肢體偏癱、癲癇發作、昏迷、甚至腦死亡等;另一方面誤診導致治療不當,僅僅對高顱壓給予脫水等對癥治治療,而沒有迅速對因治療解決靜脈回流受阻,使很多病人最終死于過度脫水引起的腎功能衰竭;還有一些病人死于腦出血、腦疝或合并感染。

目前,這個疾病的關鍵是早期診斷,一旦診斷正確80%的病人能夠控制癥狀,并生存下來。

突然頭痛、眼脹、視物模糊需警惕

好大夫在線:顱內靜脈竇血栓有哪些類型?

吉訓明教授:顱內靜脈竇血栓主要歸為三種類型:1.腦皮層靜脈血栓,即血栓局限于腦的皮層靜脈;2.顱內的廣泛靜脈竇血栓,發生在上矢狀竇、橫竇、乙狀竇,同時累及皮層靜脈;3.腦深靜脈是發生于直竇和基底靜脈的血栓。

由于血栓部位不同,引起腦血流動力學改變不同,臨床癥狀也是不一樣的。皮層靜脈血栓主要表現為癲癇、肢體運動障礙、感覺異;蜓哉Z障礙等癥狀;橫竇、上矢狀竇的靜脈竇血栓表現為劇烈頭痛、意識障礙、昏迷、惡心嘔吐等,也可以出現癲癇甚至腦疝的癥狀;單純深靜脈血栓起病兇險,表現為嗜睡、木僵、昏迷;同時深靜脈血栓常合并有靜脈竇血栓,這些病人癥狀非常重,意識障礙、很快昏迷。另有一些慢性顱內靜脈竇血栓,病人頭痛等癥狀不明顯,僅表現為顱高壓癥狀,如視物模糊、看東西重影,很多人是因眼部癥狀到眼科就診。

因不同病人的血管結構不完全相同,形成血栓的速度不同,臨床表現也是多種多樣?偟膩碚f,最典型的表現就是頭痛、惡心、嘔吐、視物模糊、頸部僵硬、耳鳴等。

好大夫在線:顱內靜脈竇血栓經常會突然發病嗎,還是緩慢進展?患者在疾病的進展過程中會有所覺察嗎?

吉訓明教授:大部分病人發病早期表現為發作與緩解交替,很多病人早期表現為感冒樣癥狀:如:輕度頭痛、流鼻涕、精神萎靡,如果早期沒有治療,隨著時間延長、血栓延伸,頭痛逐漸加重、伴有惡心、嘔吐,甚至意識障礙、昏迷、腦出血,導致腦疝甚至死亡。大部分患者常因早期表現不典型而延誤診治。

好大夫在線:就是說顱內靜脈竇血栓并不是突然發病,而是有一個緩慢的發展過程,只不過醫生和患者都沒有重視它,所以我們會覺得血栓是突然發生的。

吉訓明教授:早期血栓形成時,由于顱內靜脈竇沒有完全阻塞,同時人體又有一定代償能力,患者可以沒有任何癥狀;在血栓逐步增大的過程中,出現輕微癥狀;只有血栓延伸到一定程度、突破了人體代償的極限,才出現明顯的癥狀。很多患者來醫院時已經是慢性血栓。慢性期血栓的治療是很困難,急性期血栓相對好治。

普通頭痛與靜脈竇血栓的頭痛有何區別

好大夫在線:很多人都會頭痛,顱內靜脈竇血栓的頭痛跟普通頭痛有什么區別?

吉訓明教授:顱內靜脈竇血栓的頭痛跟一般頭痛還是不一樣的,這種頭痛常常會引起頸部非常不舒服,很多病人還伴有眼脹、耳鳴、頭暈、惡心、嘔吐的癥狀,頭痛可以持續存在,也可以波動。這種波動與人體抗血栓的狀況有關,血栓形成過程中抗血栓(纖溶)能力強的病人頭痛癥狀會很輕。

顱內靜脈竇血栓治療過程中單純使用甘露醇,忽視補充液體導致脫水嚴重的病人,血液粘稠度會越來越高,導致血栓延伸,此時會表現為持續的頭痛。

顱內靜脈竇血栓高發人群:育齡婦女及新生兒

好大夫在線:哪些人需要重點關注這個疾?

吉訓明教授:顱內靜脈竇血栓的發病高峰有特點——新生兒和育齡期婦女高發。新生兒在生產過程中水分丟失,機體處于高凝狀態,容易發生腦血栓;還有一部分發病群體是高凝體質的孕產婦。部分懷孕婦女的血液處于高凝狀態,遇到誘發因素導致靜脈竇血栓形成。產婦發生顱內靜脈竇血栓的情況更常見,產后三天發病的比例最高,少數孕婦分娩后馬上發病,主要表現為頭疼、惡心、嘔吐、精神萎靡甚至癲癇抽搐;還有一部分育齡期女性發病是由于服用避孕藥,導致血液高凝狀態;此外,月經周期不正常的女性、子宮內膜異位癥患者,使用各種中藥或西藥調理后,也容易干擾身體內分泌平衡導致靜脈竇血栓形成。

需要強調的是,有些兒童和青少年由于長時間使用電腦或者看球賽不注意喝水,引起血液濃縮,導致血栓形成。此外,外傷是引起兒童顱內靜脈竇血栓的一個很重要的因素。曾經有這樣一個病例,一位孩子不認真學習,被家長打了一記嘴巴后,出現頭痛,逐漸昏迷,被診斷為顱腦損傷促發的靜脈竇血栓形成。還有一些年輕男性發病是過度飲酒引起血液濃縮、高凝狀態所致。

中耳炎等感染導致的血栓已經很少

好大夫在線:感染是否會引起顱內靜脈竇血栓,比如中耳炎?

吉訓明教授:20年前顱內靜脈竇血栓大部分是由于中耳炎、鼻炎或者面部其它感染造成的,隨著我國經濟發展和醫療水平提高,感染導致的顱內靜脈竇血栓比例顯著降低,已經不是我國成年人靜脈竇血栓形成的主要原因。但是,仍然是我國兒童靜脈竇血栓形成的主要因素。另外強調一點,非特異性炎癥也是顱內靜脈竇血栓的誘發因素,比如過敏性鼻炎、慢性腸炎、克隆病等。

總體來說,化膿性感染導致發病的比例已經逐漸減少,易栓體質和內分泌紊亂導致的高凝狀態以及非特異性炎癥是顱內靜脈竇血栓形成的主要原因。

兒童顱內靜脈竇血栓難發現 但預后好

好大夫在線:兒童得了顱內靜脈竇血栓之后跟成人有什么不一樣?

吉訓明教授:新生兒的顱內靜脈竇血栓形成以后,孩子會有哭鬧、嘔吐等不正常的表現,但是腰穿檢查后顱內壓升高并不明顯,因為小孩的顱縫沒有閉合,顱壓高的癥狀沒那么重。一般情況下做核磁掃描(MRI)、核磁共振腦靜脈成像(MRV)或強化MRV,可發現靜脈竇顯影不良,提示顱內靜脈竇血栓形成。

雖然新生兒的血栓更難發現,但早期發現后經過積極的擴容和抗凝治療,癥狀很快緩解,預后常常很好。但有一部分新生兒患者可能由于腦靜脈系統發育不良,發病的時候經過輸液、擴容,癥狀改善,但由于無法完全根治,長大以后還可能再發病。這樣的病人由于整個靜脈系統發育不良,預后相對要差一些。

好大夫在線:孩子腦部受了損傷之后會不會影響智力發育?這種損傷可逆嗎?

吉訓明教授:顱內靜脈竇血栓經過正規治療一般都能恢復靜脈竇通暢,不會影響智力。靜脈竇血栓是靜脈堵塞造成的,造成的腦組織缺血狀況不像動脈血栓那么嚴重,預后比動脈血栓好得多。靜脈血栓主要是引起水腫,一旦靜脈通暢、水腫吸收,腦功能可以恢復到跟原來一樣。雖然有些病人入院的時候癥狀非常嚴重,出現昏迷甚至顱內廣泛出血,但正規治療后可以不遺留任何后遺癥。

CT、核磁、造影可確診顱內靜脈竇血栓

好大夫在線:如果懷疑顱內靜脈竇血栓要做哪些檢查?

吉訓明教授:在基層醫院最簡單的辦法是通過眼底鏡檢查,如果眼底水腫提示有顱高壓,需要做腰穿,檢查腦脊液壓力和成分有沒有變化,通過微生物和生化檢查甄別是顱內感染,還是高顱壓。一般顱內靜脈竇血栓患者的腰穿檢查,除了顱壓升高、蛋白略高以外,糖和氯化物基本正常,也沒有霉菌感染。通過眼底檢查和腰穿可以初步診斷顱高壓;結合D-二聚體檢查顯著升高,可以初步診斷顱內靜脈竇血栓,這是在基層衛生院都可以做到的。

二級醫院可以做CT。隨著醫學診斷水平的提高,百分之八九十的顱內靜脈竇血栓通過CT都能診斷,這些患者不需要到三級醫院做核磁檢查。顱內靜脈竇血栓的CT檢查非常有特點,需要有經驗的放射科醫生對后顱窩腦組織進行薄層的連續掃描,可以發現條帶狀沿著靜脈竇走行的高密度信號,聯合增強CT檢查可以確定顱內靜脈竇血栓的診斷。CT也同時能夠發現靜脈竇血栓導致的靜脈性梗死和腦出血。在基層醫院,不認識靜脈竇血栓的CT表現,誤診為蛛網膜下腔出血的現象比較常見,導致治療方案的選擇截然相反。

三級醫院可以做核磁或腦血管造影檢查。核磁MRV檢查沒有創傷,而且能夠明確竇的閉塞和腦組織缺血損傷及腦內出血情況,進一步明確診斷。而最終的診斷金標準是血管造影檢查(DSA),它除了能發現主要的血管閉塞,還能發現血流從動脈到靜脈的循環時間是否延長,提示腦血流動力學異常。

確診是不是顱內靜脈竇血栓,通常核磁、CT、造影其中的一項檢查就能夠判斷,但是因為這個病相對少見,當一種方法拿不準的時候可以用另一種方法進一步證實。

好大夫在線:這三種檢測方法的敏感性都很高,但為什么還會有誤診的情況?

吉訓明教授:常規的CT掃描不是連續薄層掃描,掃描層厚和間隔均較大,有可能跳過病變所在的層面,掃不到血栓形成的靜脈竇導致漏診。一旦臨床醫生懷疑顱內靜脈竇血栓形成,可以要求CT醫生做連續的薄層掃描。如果CT掃描不能明確診斷,可以直接做核磁MRI或MRV,也可以直接進行血管造影檢查。

找到病因才能有效治療預防復發

好大夫在線:是不是必須查明是什么原因形成的血栓,才能夠真正有效治療?

吉訓明教授:顱內靜脈竇血栓的診治有兩個關鍵,首先診斷是不是血栓形成,這才走了50%的路,還有50%是需要找到病因。對因治療比對癥治療更重要,對癥治療是減輕癥狀和挽救性命,對因治療決定了疾病能不能真正有效控制和預防復發,這最為關鍵。

顱內靜脈竇血栓的病因很多,一部分是由于易栓體質,天生就容易形成血栓,常見于蛋白C和蛋白S缺乏、抗凝血酶Ⅲ抗體缺乏、狼瘡型抗凝物陽性、抗核抗體陽性、同型半胱氨酸升高,這些都可以導致機體處于高凝狀態。高凝狀態下,人體無論遇到脫水、分娩,還是使用避孕藥、促凝藥物,都可以誘發血栓形成。如果要查明病因,只需要一系列抽血化驗即可。另外還有基因檢測,比如Leiden V基因突變等可以引起血栓。

這里還要強調一點,有些顱內靜脈竇血栓是頸靜脈狹窄造成的。腦部的血流要通過頸靜脈回流到心臟,如果頸靜脈狹窄,回流不暢,導致顱內靜脈竇血流緩慢,引起血栓形成。如果頸靜脈問題不處理,治療后還會再次形成血栓,所以我們對來宣武醫院就診的患者,除了要對顱內靜脈竇血栓進行認真檢查外,也要檢查頸靜脈回流有沒有問題,并采取相應的處置措施。

目前病因檢查是國際上的治療規范,也是我們中心(衛生部高顱壓與腦靜脈病變診治中心)的規范。我們的診治流程是,首先判斷是不是顱內靜脈竇血栓,如果確定診斷,同時進行病因診斷和誘發因素的查找,治療過程中必須去除誘發因素。不同病因的患者治療流程不一樣,治療時間也不一樣。

對病因的治療以往很不重視,也很不規范,這是我們國家顱內靜脈竇血栓高復發的重要因素,據我所知大部分醫院不做這些工作,我們希望通過全國的講課、編寫教材、包括通過好大夫在線的科普宣傳,讓更多的醫生重視病因檢查。

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