顱內靜脈竇血栓:嚴格抗凝 介入根治

“顱內靜脈竇血栓通過藥物抗凝治療后,有80%的病人可以保全生命,不留嚴重的后遺癥,但這部分病人中60%—70%會殘留反復的頭痛。介入治療可以把顱內靜脈竇血栓全部抽吸干凈,讓靜脈竇恢復到正常狀態,這部分病人基本上沒有頭痛,只有10%—20%的病人殘留很輕微的頭痛,而且復發率低得多!

本期訪談嘉賓:吉訓明 宣武醫院副院長 神經外科教授 衛生部高顱壓與腦靜脈病變診治中心主任

顱內靜脈竇血栓首選抗凝治療

訪談全文

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好大夫在線:顱內靜脈竇血栓主要有哪幾種治療方法?

吉訓明教授:顱內靜脈竇血栓治療主要包括三種方法:抗凝、溶栓和介入治療。國際上首選的治療方法是抗凝治療,不管病人有沒有發生顱內出血,不管癥狀多重,一旦發現顱內靜脈竇血栓馬上進行穩妥的抗凝治療,可以改變血液的高凝狀態,讓血栓不再延伸,控制病情進展?鼓委熞彩亲詈玫慕碉B壓的方法,一旦靜脈竇血栓縮小了,顱壓自然會降下來。因此,抗凝是其他兩種治療方法的基礎。

第二種方法是溶栓治療。通過血栓選擇性或非選擇性溶栓藥物的使用,溶解靜脈竇內的血栓,恢復靜脈竇通暢和血流動力學。但是,研究結果表明,靜脈竇溶栓治療時間窗局限于超急性期(發病3-5天內)。超過這個時間窗的患者,由于血栓開始纖維化,經靜脈滴注溶栓治療不但不能溶解血栓,反而會增加顱內出血風險。

第三種方法是是介入治療,如果病人通過抗凝治療不能控制癥狀,同時錯過了溶栓治療機會,應該盡早做介入治療。介入治療方法有很多種,包括:血栓接觸性溶栓、機械性碎栓、血栓抽吸和靜脈竇成形術等。具體方法的選擇需根據病人發病的時間長短不同、治療時機不同,采取相應的介入治療方法。

為什么不用開顱手術的方法,取出靜脈竇血栓呢?早期也有專家嘗試這么做,但結果是失敗。首先開顱手術創傷大,影響手術后的抗凝治療;第二,靜脈竇壁本身解剖結構很薄,血栓切除粘連的比例很高,在靜脈竇主干血流不通暢的情況下很快又會形成血栓。所以神經外科手術取血栓的方法已經被淘汰了。

顱內靜脈竇血栓的外科手術,只有在病人大量顱內出血,出現腦疝、瞳孔不等大、生命垂危的時候,可以采取手術去大骨瓣減壓,降低顱壓挽救患者生命,然后再進行介入溶栓治療。去骨瓣手術只是用來減輕顱壓,并沒有使閉塞的靜脈竇通暢。

藥物抗凝可以讓80%的患者保全生命

從藥物治療的角度講,顱內靜脈竇血栓的治療包括兩部分:一個是對癥治療,顱內靜脈竇血栓病人經常頭很痛,甚至抑郁、情緒暴躁,這時候必須對癥治療——降顱壓、改善情緒、控制感染等;真正的藥物治療是華法林抗凝治療,一方面控制血栓繼續延長,另一方面調節自身凝血和纖溶系統,增強自身的血栓溶解功能,達到靜脈竇通暢的目的。

通過藥物治療后有80%的病人可以保全生命,不留嚴重的后遺癥,但是研究發現,這部分病人半年后血管自發再通的比例不足40%,也就是說大部分病人的靜脈竇并沒有通暢,只是顱內建立了側支循環。只有靜脈竇恢復通暢,才能促進血流動力學的恢復。如果血管沒有再通,部分血栓依然存在著,一旦遇到機體脫水、人體疲勞等條件會導致血栓延伸,復發的風險高得多。也就是說,抗凝藥物治療并沒有把已經形成的血栓徹底溶解掉,僅僅控制血栓的延伸,但病人還得跟已形成的血栓一直共處下去。只有溶栓藥物治療才能讓血流更通暢。

我們所做的一項研究結果表明,單純藥物治療的病人中60%—70%殘留有反復的頭痛,一旦病人感冒、勞累等導致動靜脈循環血流動力學不平衡就容易出現頭痛、眼脹等癥狀。勞累了易頭痛,心情不好也易頭痛,盡管這個人活著,但一輩子都會頭痛。另外一組病人通過介入的方法把顱內靜脈竇血栓全部抽吸干凈,讓靜脈竇恢復到正常狀態,這部分病人基本上沒有頭痛,只有10%—20%的病人殘留很輕微的頭痛,而且復發率低得多。

所以抗凝效果不好的病人須馬上實施介入治療,對于服藥后感到頭痛減輕,但顱壓一直很高、靜脈竇通暢情況很差的病人,也建議在介入技術條件成熟的單位實施介入治療。

抗凝藥物通常要嚴格服用一年

好大夫在線:藥物治療是否需要長期服藥甚至終生服藥?

吉訓明教授:服藥療程需要看具體病因。如果病因明確,并且已經控制,(如腦外傷導致的靜脈竇血栓形成),那么顱內壓恢復正常后可以停藥。易栓體質的患者原則上說必須嚴格接受抗凝治療一年,因為95%以上的病人的復發是在發病一年之內。對于停藥以后又復發的病人則需要終生服藥。

好大夫在線:服藥一年之后,達到什么樣的檢測結果才可以停藥?

吉訓明教授:停藥有一個基本原則,首先顱壓不高了(眼底檢查正常,腰穿顯示顱內壓力正常),做MRV檢查靜脈竇通暢了,這是停藥的標準。

阿司匹林、氯吡格雷不能替代華法林

好大夫在線:抗凝藥物只能服用華法林嗎?阿司匹林、氯吡格雷等能否起到同樣的作用?

吉訓明教授:顱內靜脈竇血栓和動脈血栓(中風)是不一樣的,中風的原因是由于動脈硬化導致血小板活化,所以抗血小板藥物如阿司匹林、氯吡格雷對這類病人有效。顱內靜脈竇血栓是混合的血栓,所以服用阿司匹林、氯吡格雷是無效的,只會增加出血風險,它們之間不能互相替代。

住院期間為了很快達到抗凝效果,會通過皮下或靜脈注射肝素,病人出院以后為了用藥方便需要口服華法林。但華法林的不便之處在于服藥期間需定期檢測凝血狀況。華法林發揮抗凝作用的機制在于通過抑制人體內的維生素K,抑制凝血機制。由于人們每天吃的食物不一樣,而食物中含有維生素K的量不一樣,所以即使每天吃的藥量都一樣,但抗凝狀況是不一樣的。同時每個人基因不同,對華法林的敏感程度也不一樣,所以需要定期監測凝血狀況。對服用華法林患者的凝血狀況最敏感的指標是凝血時間國際比值*(PT-INR),服藥后要求INR值控制在正常值的2到3倍。正常值是1,我們要達到的效果是2—3,也就是說比值在2以下抗凝效果不足,超過3有一定的出血風險。通過每隔3到5天監測INR值的方式(華發林的藥物代謝半衰期為3天),調整抗凝藥物的劑量,使抗凝治療處于一種有效但沒有風險的理想狀態。

服藥初期必須每3到5天測一次PT-INR值,如果連續幾次結果都在標準范圍之內,可以改成2周測一次。

正規抗凝不必過分擔心出血問題

好大夫在線:有些人的INR值忽高忽低怎么辦?

吉訓明教授:INR比值控制在2—3之間是比較理想的抗凝指標。,如果在這個范圍之外稍有波動,比如1.8,1.9 或3.2、3.3問題也不太大,不需要那么擔心,這種小的波動相對來說還是安全的。大家最擔心的是抗凝治療過頭了,導致出血。有些體征可以反應機體的抗凝是否過量,比如牙齦出血、鼻出血、皮膚出血淤斑,如果沒有這些特殊征兆就不需要那么擔心。

好大夫在線:一旦出現了出血狀況怎么辦?

吉訓明教授:抗凝過程中發生出血不用驚慌,根據出血部位和程度采取相應措施。比如發生皮膚、牙齦和眼底少量出血,停藥觀察即可,等待出血控制、吸收,重新謹慎調節藥物劑量。如果發生消化道、泌尿道和顱內出血,須盡快采取中和措施。比如使用肝素的患者,可以用魚精蛋白中和;華法林使用過量的患者,可肌肉注射維生素K。我們治療了上千例患者,正規治療都沒有發現嚴重的問題?鼓饑乐爻鲅l癥的現象最常見于治病心切的患者身上,在抗凝治療見效后,為了加快治療進程,把本該一天服兩片的藥物改成一天服六片、八片,最后出現問題,很少出現由于過度抗凝導致嚴重出血的患者。需要強調的是,大部分抗凝期間新發腦出血或出血加重的患者,其出血的原因是疾病的自然過程,與抗凝無關。

好大夫在線:有沒有人不能吃華法林?

吉訓明教授:有少數患者服用華法林出現過敏的報道,但發生率極低,上千例病人才遇到一兩例。這部分病人可以每天去當地社區衛生中心皮下注射低分子肝素,F在還有一種藥物叫利伐沙班,服用期間不需要監測INR值,但這個藥物現在國內的使用還不廣泛。

好大夫在線:有些人還合并了冠心病等其他病癥,服用華法林是否有影響?

吉訓明教授:這樣的患者確實存在。顱內靜脈竇血栓合并冠心病的患者,使用抗凝藥物是可以的,而且這部分病人還可以不再使用抗血小板藥物治療冠心病,直接用抗凝藥物就可以了。我曾經遇到一個顱內靜脈竇血栓的病人,治療一段時間以后顱內靜脈竇血栓控制得很好,但停藥以后出現了心臟冠脈血栓形成。這個病人是位年輕女性,我們考慮她的體質屬于高凝狀態,除了引起顱內靜脈竇血栓之外,還引起了心臟及周圍動脈的血栓形成,這種情況下應該長期抗凝治療。也就是說,有些易栓體質的病人,在抗凝治療顱內靜脈竇血栓的同時,也控制了全身其他部位的血栓形成問題。

好大夫在線:有些病人是否還需要激素治療?

吉訓明教授:是否需要激素治療視原發病或并發疾病而定。比如并發腎病綜合癥或系統性紅斑狼瘡等免疫疾病患者須使用激素,但抗凝治療也須跟上,并且要嚴格監測凝血狀況。

好大夫在線:請再具體介紹一下,哪些人、什么情況下應該進行介入治療?

吉訓明教授:第一,患者接受正規抗凝治療,癥狀沒有減輕甚至繼續加重者,須盡快介入治療;第二,抗凝治療后,頭痛癥狀減輕,但腰穿顱壓持續很高,視力進行性下降者,須考慮盡快介入治療;第三,合并出血性腦梗死,擔心抗凝治療增加出血風險者,可考慮介入治療。第四,出現腦疝征兆,快速使用甘露醇脫水后腦疝得到控制患者,可盡快實施介入取栓治療,恢復靜脈通暢和動靜脈循環,這些病人可以不開刀就把生命挽救回來。但是快速使用甘露醇后,如果病人瞳孔反應改變不明顯,癥狀依然很嚴重者,應急診手術去骨瓣減壓,待腦疝解除后再施行介入治療。介入治療最大的優勢是可以不用任何溶栓藥物,將血栓攪碎并抽吸出體內,能夠避免溶栓藥引起的出血風險。

發病3-5天內是治療最佳時機

好大夫在線:介入治療方法有哪些種?如何選擇適合自己的介入治療方法?

吉訓明教授:介入溶栓治療也分為接觸性藥物溶栓和機械碎栓。

發病3到5天內的病人,處于血栓急性期,如果沒有出血可以用rt-PA(血栓選擇性溶栓劑)進行溶栓治療。這種治療方法簡便易行,通過靜脈輸液就可以實施溶栓治療。我們中心的研究結果發現,發病3到5天的靜脈竇血栓是最佳治療時機,但是大部分患者在發病初期常常將不適癥狀當成感冒,或將身體不適歸結為勞累所致,結果延誤救治,耽誤靜脈溶栓治療時機。

宣武醫院的研究數據表明,超過90%的腦靜脈竇血栓形成患者發病超過5天才來就診。這時血栓已經開始收縮變硬,此時單純用rt-PA溶栓治療效果不好,甚至會誘發腦出血。所以對發病時間超過5天的病人一般通過接觸性溶栓治療的方法,即經頸靜脈穿刺后把導管置入到靜脈竇血栓里面泵注溶栓劑。這樣,提高局部溶栓藥物濃度,能更好的把血栓融開。

發病時間超過2周以上的病人,血栓已經非常硬,可以采用機械碎栓的方法把血栓攪碎,并且一邊攪碎一邊打溶栓藥。超過3周以上的病人溶栓治療根本無效,需要把血栓攪碎,并用抽吸的方法把血栓抽干凈。介入治療常常是多種方法聯用,比如既用攪碎的方法,也用溶栓的方法,也用抽吸的方法,綜合起來把靜脈竇血栓清除出體內,恢復靜脈竇通暢,改善腦組織的動靜脈循環時間。

需要強調的是,以往認為顱內靜脈竇血栓的病人可以通過腦室腹腔分流來治療,現在看這種方法不但不能控制病因,而且緩解癥狀的效果也不確定。因為顱高壓的病人本身腦室就是小的,腦室腹腔分流不能解決靜脈竇血栓本身的問題,其作用是微弱的和短暫的。而且實施分流手術之后后患無窮,病人終身都要佩戴腦室腹腔分流裝置,并且影響急性期的抗凝治療,這個要神經科醫生從觀念上改變。這部分病人應該早期診斷采取介入的方法恢復靜脈竇通暢。

好大夫在線:新生兒顱內靜脈竇血栓,是發現就要治療,還是等到長大一些之后?

吉訓明教授:一旦發現顱內靜脈竇血栓,越早治療越好,延誤治療對患者預后不好,我們治療的最小的孩子只有幾周?梢园讶A法林研磨成粉末,用奶瓶每天喂一點,對孩子的治療效果很好。

介入治療有風險 嚴格抗凝避免復發

好大夫在線:介入治療的風險有多大?

吉訓明教授:跟吃藥相比,介入治療的風險當然大得多。靜脈竇血栓對介入技術的要求很高,因為靜脈竇是很薄的兩層組織,一不小心就會破裂,如果技術成熟,不但不能恢復靜脈竇通暢,反而因靜脈竇的損害(穿孔、撕裂)影響常規的抗凝和溶栓治療。因此,從事靜脈竇血栓介入治療的醫生必須接受包括靜脈病變神經介入在內的神經介入放射學技術訓練,才能確保手術安全。如果介入治療過程中發生風險,病人癥狀會馬上加重,有生命危險者,必須馬上轉院。

復發率大約10% 復發癥狀輕、好控制

好大夫在線:介入治療能根治靜脈竇血栓嗎?是否容易復發?

吉訓明教授:靜脈竇血栓是否會復發要考慮兩個方面,一是病因和誘發因素是不是消除了,二是靜脈竇有沒有完全恢復通暢。靜脈竇是否通暢與介入醫生的技術有關;病因和誘發因素的尋找與控制,需要規范的診治流程來落實,并且長期服藥來解決一些易栓體質問題。

20年前靜脈竇血栓的復發率可以達到百分之八九十,針對病因進行抗凝治療后,復發率已經下降到10%以下。

好大夫在線:做完介入手術之后也是用華法林抗凝,術后的服藥時間大約要多久?

吉訓明教授:介入手術之后為了保持很好的抗凝狀態,一般先用三天肝素,同時服用華法林。因為華法林的半衰期是3天,也就是說服藥3天后華法林才開始發揮抗凝作用。此時監測PT-INR值,如果達到2-3就可以停掉肝素,依靠華法林發揮抗凝的作用,如果達不到2-3就要繼續增加華法林劑量,達到有效的抗凝狀態時再停掉肝素。關于持續時間問題,一般來說最長還是保持一年時間。

好大夫在線:怎么發現和評估復發的風險?

吉訓明教授:復發的靜脈竇血栓跟初次發生時是不一樣的,常常癥狀很輕,比較好控制。同時這部分病人經歷過一次靜脈竇血栓發作,復發的時候都比較謹慎,出現癥狀很快就到醫院救治,不會延誤。因為發現早,一般一天以內就會去看病,所以通過藥物溶栓就可以治療了,不需要再次介入。這部分病人預后都是很好的。

好大夫在線:有沒有多次介入治療的病人?

吉訓明教授:早期(2000年前后)由于靜脈竇血栓的介入技術不成熟,一個患者需要接受三次到五次手術,持續3-5次的治療,花費高達20多萬,F在技術成熟了,病人一次手術就能解決問題,花費3-5萬元。

缺血預適應治療理論上可改善患者頭痛癥狀

吉訓明教授:缺血預適應治療是預先讓機體(比如胳膊)接受反復缺血缺氧訓練,促進機體產生抗缺血缺氧的物質,這些物質隨著血液流到全身,發揮抗缺血缺氧作用,使缺血缺氧的器官降低代謝,降低對氧耗的要求,這樣來改善癥狀。

理論上來講,缺血預適應治療對顱內靜脈竇血栓是有效的,但是現在沒有正規的研究。顱內靜脈竇血栓的患者出現顱高壓以后,腦子處于缺血缺氧狀態,缺血預適應可以改善腦對于血流的需求,應該能夠改善患者的癥狀。同時由于預適應治療是反復對機體的壓迫刺激,能夠減輕人對疼痛的敏感程度。

顱內靜脈竇血栓及早治療可避免失明

好大夫在線:顱內靜脈竇血栓對視力的損傷是不是很常見?

吉訓明教授:由于眼睛與大腦具有天然的聯系,顱壓高會引起視神經鞘壓力增高。因此,幾乎所有的顱內靜脈竇血栓病人都有眼底水腫,但不是所有病人都有視力下降,對于這部分病人應該引起高度重視。有些病人發現視力下降時候會去看眼科,但是除了眼底水腫找不到其他眼部疾病原因,只能不斷用營養眼部神經的藥物,最后導致失明。這些病人送到?漆t院之后,盡管可以通過介入治療恢復靜脈竇通暢,降低顱內壓,但是由于延誤治療導致視神經萎縮,視力終身受損,甚至失明。。

好大夫在線:這種視力損傷是不可逆的嗎?

吉訓明教授:顱高壓導致的眼底視乳頭水腫早期是可逆的,大部分患者接受及時、正確的治療能將視力恢復到正常狀態。但是臨床上有些顱內靜脈竇血栓的病人錯過了介入治療時機,只能用抗凝治療,但通過抗凝治療讓顱壓降到正常需要漫長的時間,等到顱壓正常了,眼底視神經已經萎縮了,這時視力就無法保障,最后可能發生不可逆的損傷。

為了確保病人視力不受影響,神經眼科有一種方法叫視神經鞘減壓術,把視神經表面的一層鞘剪開,減少顱高壓對視神經的壓迫,確保視力不會繼續下降,并逐漸恢復。我們主張,視力進行性下降患者、失去介入治療機會,短期內顱內壓難以降到正常范圍的患者或介入治療失敗的患者及時到神經眼科就診,接受視神經鞘減壓術。通過神經眼科這樣一個微創手術,既可以保住視力,又不影響抗凝治療的繼續進行。視神經鞘減壓術后,可從容進行病因的檢查和緩慢的抗凝治療。一旦顱壓降到正常,眼睛壓力也就正常了。

好大夫在線:視力損傷對孩子的影響大嗎?

吉訓明教授:新生兒和嬰幼兒患者由于顱高壓程度不嚴重,所以對眼睛的影響不大。

好大夫在線:顱內靜脈竇血栓治療后,多久需要復查?查什么?

吉訓明教授:一般病因不明確或易栓體質的病人,抗凝治療需要至少一年時間?鼓委熁颊,通常每三個月需要來院復診。觀察眼底水腫程度是否減輕、抗凝狀況是否一直達標。,如果是高同型半胱氨酸血癥引起顱內靜脈竇血栓的病人,需要查一下同型半胱氨酸是否正常,眼底正;颊,需要同時做腰穿檢查,看顱壓是否正常;甚至還需要做腦靜脈血管造影(MRV)掃描。如果沒有癥狀、沒有眼底水腫,腰穿壓力正常,滿一年就可以停藥了。

術后頭痛不要過分擔心

好大夫在線:有些人治療之后依然覺得頭疼,怎么緩解?

吉訓明教授:兩種情況,第一種是頭疼和顱內靜脈竇血栓沒關系;要是由于靜脈竇本身沒有完全通暢引起的,情緒低落或者體位變化時就會引起頭疼,針對這種情況保持良好心態,給予對癥治療即可,。如果是睡眠不好引起來的就調節睡眠,如果是勞累引起的就減少勞累,偶爾疼痛可以用止痛藥,但止痛藥不能解決根本問題,沒有特別好的治療藥物和辦法。

術后睡眠不好如何調節

好大夫在線:很多人治療之后還存在睡眠問題,怎么辦?

吉訓明教授:顱內靜脈竇血栓常常累及雙側額葉,尤其上矢狀竇血栓引起兩側額葉水腫,就容易出現情緒問題,引起性格問題、睡眠問題。這部分病人可以在神經內科進行心理干預,調節糾正。

還有一部分病人,是由于長時間的顱內慢性血栓形成,引起了靜脈竇局部狹窄,這些病人可以表現為耳鳴,尤其在夜深人靜的時候耳朵里的聲音非常大,甚至必須開著收音機睡覺。這部分病人進行血管成型治療后,癥狀就會消失,睡眠也能改善了。

好大夫在線:還有一些患者是因為中耳炎導致的血栓,治療后如果再發生鼻炎或發燒的情況會很緊張,這種情況會導致復發嗎?

吉訓明教授:如果病人曾經因為中耳乳突炎誘發靜脈竇血栓,再次發生鼻炎或者其它炎癥、發燒時不必太緊張,只要好好休息、多喝水,確保血液稀釋。但如果中耳乳突炎復發,就要非常謹慎,因為乳突跟顱內靜脈竇壁臨近,發炎水腫后可以累及靜脈竇壁易誘發血栓形成,需要盡快到醫院規范治療,把中耳乳突炎治好,顱內靜脈竇血栓的風險就大大減小了。

顱內靜脈竇血栓治療后可以再懷孕

好大夫在線:顱內靜脈竇血栓主要是女性尤其是孕期女性易得,這些人治療后還能夠再懷孕嗎?

吉訓明教授:這部分病人經過一年的正規治療,如果眼底恢復正常,腰穿壓力正常,顱內靜脈竇血栓也通暢了,是可以再懷孕的。但使用抗凝藥物要謹慎一些,停藥兩個月以后再考慮懷孕。懷孕期間一定要監測凝血狀況,查蛋白C、蛋白S。如果懷孕期間真的又形成血栓了也不要擔心,產科醫生會使用低分子肝素治療。這種抗凝藥物不會通過胎盤,對孩子沒有影響,可以安全分娩。

我們中心接治的患者中,多位已經治療后再懷孕,沒有一例復發。國外專家觀點與我們相同,強調懷孕期間要注意補充水分。中國產婦坐月子的時候經常門窗緊閉怕吹風,由于不通風,產婦又大量出汗,水分補充不足會導致血液濃縮,這是誘發靜脈竇血栓的一個很重要的因素。中國老百姓一定要科學對待坐月子,做好房間通風和補充水分。

好大夫在線:很多顱內靜脈竇血栓是因為易栓體質引起的,是不是意味著這個病可能會遺傳?

吉訓明教授:這個病有遺傳傾向,比如說有蛋白C、蛋白S缺乏的問題,有Leiden V基因突變這樣的基因問題,所以會有遺傳傾向,但不是絕對遺傳。

好大夫在線:顱內靜脈竇血栓的病人治療后在運動飲食方面有沒有需要注意的方面?

吉訓明教授:這部分病人抗凝期間應該保持正常飲食,不要吃過于油膩的食物,保證血脂正常。多吃蔬菜和水果,可以幫助抗血栓(不管是動脈血栓還是靜脈血栓)。第三,多鍛煉,每天鍛煉40-60分鐘,但鍛煉過程中要注意補充水分。

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