頸椎病顯微手術 保護神經和血管

手術治療頸椎病有兩方面的作用,第一,只有把壓迫神經和血管的組織切除,才能解除壓迫。就好比手指被門夾住了,只有把門打開手指才能不疼。第二,減壓的同時還需穩定頸椎。就好比墻上的磚縫把手夾住了,把磚掏空了手指就能抽出來了,但同時磚縫也會松掉,整面墻就容易垮,因此需要把松掉的磚縫再填補固定起來,增強穩定性,否則墻垮了就等于脖子歪了。

本期訪談嘉賓: 范濤 主任醫師 首都醫科大學三博腦科醫院脊髓脊椎疾病中心

頸椎病對神經和血管有何影響

訪談全文

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好大夫在線:請問范主任,頸椎病是如何影響神經和周圍血管等組織的?

范濤大夫:頸椎病實際上是頸椎各結構病變而壓迫脊髓或神經而造成的疾病,根本原因在于頸椎的不穩和退化,導致其鄰近組織受到影響,主要病變部位包括頸椎椎體、韌帶、椎間盤、椎間孔,以及被壓迫的脊髓、神經和血管等組織。

一般來說,突出的椎間盤和增生的骨質(骨贅)會壓迫椎管(椎體相連共同串成的一條管道稱為椎管)內的脊髓和脊神經(脊神經共31對,由脊髓發出,通過相應的椎間孔延伸出來,分布在軀干、腹側面和四肢的肌肉中,主管頸部以下的感覺和運動功能),當脊髓和脊神經等組織受壓迫時,患者就會出現手腳麻木、疼痛、行走不穩、四肢無力等癥狀。

另外,頸椎的橫突孔內有兩根血管——左、右椎動脈,作用是為大腦供血,當頸椎周圍的韌帶以及軟組織增生壓迫到左、右椎動脈時,血管管腔就會狹窄,導致椎管供血不足。就像水管被壓癟了水量自然就變少了,椎管動脈供血不足就會引起頭暈、耳鳴、眩暈甚至走路不穩等癥狀。(見圖1)

 

好大夫在線:頸椎病都會導致椎管狹窄嗎?

范濤大夫:大部分頸椎病都會導致椎管狹窄。由于椎間盤突出、椎體的增生,以及后縱韌帶和黃韌帶的增生肥厚、鈣化或骨化等刺激脊髓及周圍血管,造成神經和血管發生炎癥、粘連、充血、水腫,從而形成椎管狹窄。

不僅椎管會受壓形成狹窄,椎間孔里的椎動脈也可能會受壓導致血管狹窄,只不過椎管狹窄是頸椎病中最常見的一個現象。

好大夫在線:CT和MRI對治療而言有何作用?

范濤大夫:日常生活中很多人都會有不同程度的頸椎退化,就好像任何機械都會發生老化一樣,其中大概3%—10%的頸椎病患者會因為神經或血管受壓而需要治療,而進行治療前,做好明確的檢查和評估非常重要,其中CT和MRI必不可少。MRI能準確判定椎間盤突出的部位和膨出物種類、神經根受壓的程度和范圍等。CT對判斷骨性結構的改變更為準確,比如椎管狹窄的程度、韌帶鈣化的程度和范圍、以及椎間孔狹窄的程度。

好大夫在線:如何確定病變的頸椎對脊髓功能和周圍血管等組織的壓迫程度?

范濤大夫:第一,看患者的癥狀,一般來說,癥狀越重說明壓迫程度越大,但這只是一個粗略的評估;第二,若要明確壓迫程度就需做相應的檢查,MRI可以判斷脊髓受壓程度,頸部血管超聲和CTA血管成像(動脈造影成像技術)可以判斷頸動脈的受壓狹窄程度。

好大夫在線:頸椎病通過手術可以治好嗎?還是僅僅緩解癥狀?

范濤大夫:手術治療頸椎病有兩方面的作用,第一,患者是由于椎管狹窄和血管狹窄而出現一些癥狀的,因此手術治療的第一個目的就是減壓,只有把壓迫神經和血管的組織,比如突出的椎間盤、增生的韌帶和骨贅等切除掉,才能解除壓迫。這就好比手指被門夾住了,只有把門打開手指才能不疼。

第二,僅僅減壓還不行,就好比墻上的磚縫把手夾住了,把磚掏空了手指就能抽出來了,但同時磚縫也會松掉,整面墻就容易垮。因此,減壓的同時還需要穩定頸椎,就好比把松掉的磚縫再填補固定起來,增強穩定性,否則墻垮了就等于脖子歪了。

好大夫在線:一般頸椎病的減壓手術是怎么做的?

范濤大夫:減壓手術一般是把突出的椎間盤和增生的骨質等切掉,一般從采用頸椎前方入路。但有的患者脊髓和血管受壓的時間比較長,程度比較重,而采用頸后入路,擴大椎管,達到充分減壓的效果。

好大夫在線:手術的時機應如何選擇?

范濤大夫:頸椎病的治療時機非常關鍵,如今隨著診療水平的提高,人們更加重視自身的健康,頸椎病的發現也越來越早了。過去發病高峰是五、六十歲的中年人,現在很多人才三、四十歲就查出患有頸椎病了。

一旦出現疑似頸椎病的癥狀,比如手指麻木、疼痛、走路不穩等,一定要去看醫生。如果確診頸椎病,醫生會根據患者的癥狀和受壓的程度給出治療建議。

頸椎病的治療方法主要包括保守治療和手術治療。一般年輕患者局部的韌帶還未完全鈣化、彈性較好,周圍骨質增生程度也不太重,便可以通過理療和牽引等保守治療方法來矯正。不過大部分病人確診頸椎病時,脊髓和血管受壓程度已經比較重,局部的韌帶彈性也變差了,此時就需要手術了,且越早手術效果越好。

及早治療可以較快緩解椎管和血管狹窄的情況,而當病情加重時,人體自身會產生一些保護性動作,形成不良姿勢,從而影響鄰近的頸椎。就相當于一個磚縫松了,其它磚縫也容易隨著松掉,此時再手術就更加困難了,而且效果也不一定能夠保證。另外,頸椎病患者剛開始時往往不注意治療,脖子疼時該干活還是干活,但實際上脊髓已經受壓了,若遇上緊急事件,比如開車沒系安全帶,當突然剎車時,受壓的脊髓突然受到牽拉就容易導致癱瘓;有的病人還會因為意外摔倒導致四肢癱瘓。

因此,一旦發現頸椎病,無論是哪個年齡段,都要積極治療。

好大夫在線:如果先保守治療,實在不行再手術,此時的手術效果會不會受到影響?

范濤大夫:醫生通常建議,對于新診斷的頸椎病患者,病程在一個月以內,影像上神經受壓不太嚴重者,可先保守治療1-3個月,如有效保守治療;若保守治療過程中病情加重無明顯效果,再采取手術治療,手術效果一般不會受到影響。

好大夫在線:頸椎病的顯微手術與開放手術和微創內鏡手術有何區別?

范濤大夫:我是個神經外科醫生,為什么神經外科醫生要治療頸椎?因為頸椎病會壓迫神經和血管,加之頸部各種神經、血管等解剖特別復雜、精細,神經外科醫生會更注意保護神經和血管,利用顯微鏡、精細雙極電凝和神經電生理監測儀這三大法寶,可保證手術安全、有效地進行。

由于頸部的手術區域很小,位置較深,肉眼很難看清血管和神經,而神經外科醫生可以借助一個放大5-10倍的顯微鏡,從不同視角探查到手術區域最深處,清楚地分辨壓迫神經的椎間盤、韌帶以及需要保護的鄰近神經和血管,準確地切除病變組織。

在手術減壓過程中,若出現肉眼看不見的小血管出血,而顯微鏡卻可以看得很清楚,醫生就會使用功率很低、形狀很小的雙極電凝,將血管快速電灼止血。因此,顯微手術另一個非常突出的優點就是出血少,出血量比傳統手術至少降低60%。

另外,神經外科醫生做頸椎病手術時還會利用神經電生理監測儀,它可以準確地提示醫生什么位置可以觸碰,什么位置不能觸碰。就好比測雷器探查到雷區就會報警一樣,醫生手術時觸碰到重要部位,該監測儀也會發出警報,提示醫生小心操作,否則就會損傷病人的正常功能。

這都是與傳統開放性手術和微創內窺鏡手術的不同之處。

好大夫在線:手術能達到什么效果?顯微手術是否意味著手術并發癥也會少一些?

范濤大夫:顯微手術的優點不僅是減壓效果好,還能最大限度地保護神經和血管,減少術中出血、術后血腫、脊髓損傷等并發癥。

打一個比方,做刺繡的時候,戴著放大鏡做和裸眼做的精細程度明顯不一樣;另外,用放大鏡刺繡,刺傷手指的幾率也更小。假設一年有一百萬個頸椎病患者做手術,通過常規手術后,其中10%的患者會出現并發癥,就是十萬人。如果利用顯微鏡技術,可以把這個幾率降低一個百分點(即9%),那么就能多拯救一萬人。

好大夫在線:顯微手術是怎么做的?和常規的減壓及融合內固定有何區別?

范濤大夫:手術最大的區別就是顯微手術是在顯微鏡下減壓的,常規手術不在顯微鏡下減壓,至于融合和內固定是一樣的。

好大夫在線:什么樣的頸椎病患者需要做融合和內固定?

范濤大夫:當頸椎病導致兩個椎體之間的連接不穩定時,通過手術切除壓迫神經和血管的組織,為了使頸椎更加穩定,必須通過內固定矯正不穩定的頸椎。如果頸椎原本的穩定性比較好,但病人活動時,發生頸椎錯位,說明是手術減壓造成的頸椎不穩定,這也需要做融合手術。

好大夫在線:融合和內固定用什么材料?

范濤大夫:根據材料的不同,固定頸椎的方式有兩種,一種是用鈦板進行融合,增加脊柱的穩定性;另一種是非融合,也稱作人工椎間盤置換,就是把壞掉的椎間盤拿掉,再安裝一個人工的椎間盤,既能保證椎體之間的高度,還能保證患者有比較好的活動度。

融合手術可以增加脊柱的穩定性,但是減少了脊柱的運動功能;非融合手術既保證了脊柱的生理穩定,又保證了脊柱的運動功能,所以比較適合年輕、對頸部運動要求比較高,而且只是單節段椎間盤摘除的患者。

好大夫在線:有骨贅增生的患者是否可以一并去除骨贅?

范濤大夫:骨贅增生一般指椎體周圍小關節的增生,一般對神經根有壓迫。對于單純的骨贅增生的病人,進行顯微手術直接減壓就行了,不需要做融合和內固定。

但是,有的患者不僅有骨贅增生,椎間盤也有退化,因此就需要進行術前評估,手術過程中處理椎間盤的同時也需要去除骨贅。這就相對復雜一些,因為去除骨贅的同時也容易觸碰到退化、脆弱的椎間盤,反倒引起椎間盤的損傷或者移位。

好大夫在線:手術后原有的疾病癥狀都會好轉嗎?一般多長時間會改善?

范濤大夫:通常情況下,如果減壓充分,那么手術的效果會立竿見影,由壓迫造成的癥狀都能夠緩解。但是手術過程中還要保證避免損傷脊髓和神經根,否則病人術后的癥狀還會加重。

原則上,術后3-5天頸椎病的癥狀就會好轉,術前術前疼痛的患者,術后第一天應該就能緩解,肢體麻木的患者,癥狀恢復的時間相對會長一些。就好比指頭夾在門縫里一樣,只要打開門縫,手指就不會那么疼了。

好大夫在線:會不會有神經壓迫沒法逆轉的情況?

范濤大夫:有,但是相對而言非常少見,大多數的神經壓迫還是可以恢復的。頸椎周圍的神經分兩種,一種是脊髓,其質地非常軟,就像豆腐,長時間的壓迫會導致脊髓缺血和退化,但是解除壓迫后,脊髓就可以恢復了;第二種是脊神經,其質地非常硬,就像包有外殼的電線一樣,抗壓性很強,只要不把神經切斷,基本上不會出現永久性的損傷。

好大夫在線:如果術后依然有頭暈、四肢麻木等癥狀,是否意味著手術無效?應該怎么辦?

范濤大夫:首先需要再進行相關檢查,通過術后的CT和MRI檢查,評估減壓是否徹底、神經是否受到損傷,再針對不同的原因給予相應的后續治療,比如使用擴血管的藥物,甚至再次手術等。

好大夫在線:術后是否容易復發?術后其他節段的正常頸椎是否更容易發生退行性病變?

范濤大夫:復發分兩種,第一種是手術部位的復發,即由于手術減壓不徹底,或者固定不穩,患者術后活動時又發生了壓迫;另一種是此處進行了椎體融合,而其他鄰近節段活動強度增加,導致鄰近節段的頸椎也發生了退行性病變。

好大夫在線:術后頸椎是否能活動如常?能否進行羽毛球等對頸部要求比較高的運動?

范濤大夫:若頸椎病及早治療,手術后的生活質量就能保證。

但并不建議患者再冒險進行羽毛球這樣的活動了,畢竟這類運動對頸椎的活動要求太高。最好盡量不要做劇烈的運動,常規的生活和一般的運動沒有問題。

好大夫在線:術后多長時間復查?一般復查哪些項目?

范濤大夫:一般術后出院時就要復查一次,檢查患者手術減壓的程度和頸椎的穩定度。另外,術后三個月到半年再復查一次。特別是術后出現不良癥狀時,需隨時檢查頸椎。一般復查CT和MRI即可,MRI可以評估頸椎減壓的情況,CT可以看融合的位置或者非融合手術填充物位置是否正常。

范濤大夫出診信息:周一、四、五上午十點出診

出品:好大夫在線 | 策劃:劉秀 | 制作:劉秀 | 設計:李夫振 |

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