精子不好,生育怎么辦

對于梗阻性無精癥,如果仍有機會疏通,我們建議患者先嘗試手術復通;即便手術不成功,也沒關系,大夫在做吻合復通術期間會給睪丸做活檢取精,留著將來做試管嬰兒用,一舉兩得,既不影響,也不耽誤!x

本期訪談嘉賓:姜輝 北京大學第三醫院生殖中心男科主任、教授

精子不好的幾種情況

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好大夫在線:您在門診中經常會碰到一些精子質量不好的患者。那么,精子質量差,通常分哪幾種情況?

姜輝教授:現在看男科的患者比較多,如今男科門診量都在增加。據我了解,在一些大的男性生殖中心,不孕不育患者的比例達40%~50%,非常高。

為什么會有這樣的情況?一方面是世界衛生組織定義:男女在一起有同房,超過一年以上仍沒有懷孕者,視為不育;有些人感覺自己符合了定義,就會來看病,這個比例大概10%~15%;也有的人是在結婚前來查一查;還有的人想懷孕,但三四個月或半年都懷不上,也著急來看病,這三者疊加起來,男科門診量就很大。

精液不好分幾大類:精子總量少,叫少精癥;精子數量不少但活動力不好,叫弱精癥;還有一類,精子活動力還行,數量也可以,但形態不好,叫畸精癥。這三類也有相互重疊的,如精子又少又弱的,叫少弱精,精子又弱又畸的,叫弱精畸精癥。

世界衛生組織每十年左右,會把精液檢查做成一個標準手冊發布。2010年出了第五版手冊,但因有一些爭議,所以大家都沒有完全去使用;用得更多的,還是第四版。第四版規定:每毫升精液的精子總數少于兩千萬,即算少精;而精液活動力分ABCD級,其中,AB級是前向運動,是有用的、好的精子,如果A+ B級大于50%或者A級大于或等于25%,算正常精液;若低于這個標準,就算弱精癥。而畸形精子在第四版規定的是多于15%,在15%以下算正常,可見畸形精子還是挺多的;但第五版的畸形精子標準改為4%,現在有很大爭議,所以有的單位用第四版,有的用第五版。

好大夫在線:患者查了一次精液質量不好,就能說明他的精液不好嗎?

姜輝教授:這個問題很好。世界衛生組織的精液檢查手冊里明確說明,精液一般要查2~3次,按平均值來估測到底有沒有問題。查一次精液經常不準,因為精液和很多因素有關,比如前一天晚上睡覺不好,第二天檢查多數精液不好;前一天忙了或累了或喝了酒,也會影響精液質量。所以,一般建議查2~3次。

好大夫在線:如果患者查的精液時好時壞,該信哪一次的結果?

姜輝教授:精液檢查不可能3次都不一樣,若兩次比較接近的話,大致能反映你的狀況。大夫會根據三次或兩次的精液情況作一個判斷:如果查兩次精液都很好,而上一次不好,那多數是沒問題的;如果查2~3次精液都不好,那基本是不好的。

好大夫在線:少精、弱精或畸精能查出是什么原因導致的嗎?

姜輝教授:精液不好的因素很多,在男性不育診療指南里分了很多類,如:睪丸前因素、睪丸因素和睪丸后因素。睪丸前因素指睪丸以上的因素,多是指全身內分泌代謝方面的問題,如垂體問題、下丘腦問題、激素分泌的問題等等,還包括一些染色體問題;而睪丸因素多是睪丸受傷、睪丸炎等原因造成的;睪丸后因素多是輸出道的問題,也就是說,睪丸產生精子是沒問題的,只是往外輸出時出現堵塞,如附睪堵塞、射精管堵塞、性功能障礙等等。

通常,做一些檢查能幫助大夫判斷,比如查精漿生化,若果糖是陰性,要么是精囊沒發育,要么是射精管堵塞導致果糖出不來,因為果糖只在精囊里產生;還可以查α-葡萄糖苷酶,假如低了,多是附睪有問題;此外,還可以查一下酸性磷酸酶,看看前列腺好不好。

臨床上,大夫給患者做體檢也可以發現問題。摸一摸陰囊,發現沒有輸精管,肯定是先天輸精管缺位;若摸到附睪很大、輸精管很粗,那可能是下面有梗阻。

好大夫在線:有一些患者的精液不好,大夫會讓他查一些性病指標,如支原體、衣原體,為什么要查這些項目?

姜輝教授:生殖道感染多數會影響精液質量,影響受孕,所以有些醫院也會查。不過,我們在臨床也的確發現,有些醫院的不正規檢查太多了。通常,我們會常規問一下患者有沒有生殖道感染癥狀,如果患者沒有癥狀,又不是做試管嬰兒的,通常不會查。

好大夫在線:面對少弱精癥,目前主要的治療方法有哪些?

姜輝教授:首先要判斷是哪個原因造成的,先查精液及血液:如果FSH(卵泡刺激素)升高,睪丸不好,生精不好,說明是睪丸原因造成;如果雄激素降低,也可能是睪丸原因,因為睪丸是產生雄激素的;如果這些都正常,我們判斷可能是其它因素造成的,但也不除外睪丸有問題。

當判斷清楚,才能治療。比如說,是輸出梗阻的問題,我可以通過顯微外科手術治療,像射精管堵塞、有囊腫,可以做手術電切;假如有其它炎癥,像剛才所說的感染,可以抗炎治療。目前少弱精癥的治療,還是有一些辦法,包括藥物治療、手術治療等等。

好大夫在線:有一些患者查出精索靜脈曲張,這種情況是否要做手術?

姜輝教授:精索靜脈曲張是導致精子不好、男性不育的重要因素。什么叫靜脈曲張?血液從動脈來到睪丸,就要從靜脈循環回去;靜脈是從下往上的,血液需要靜脈里的瓣膜不斷運動,才能輸送回心臟;若循環回流不好,血瘀在那里,血管就會擴張、曲張。

該病在年輕人中很常見,特別是一些腹壓高的人,比如吹號的人、長期站立的售貨員、運動員,都很容易造成靜脈曲張。靜脈曲張重要的原因是血液回流不好,代謝毒素走不了,積在睪丸里就會影響睪丸生精;而且,血液瘀在那里,會提升溫度,而睪丸喜歡低溫(35度),溫度升高對睪丸也是一種損傷;還有,血液回流不好,睪丸的營養、氧氣等等都少了,也會影響睪丸功能。

如果有精索靜脈曲張,是否治療,有兩個指征:一是患者有癥狀。精索靜脈曲張后,患者會脹會疼,很難忍受;第二,影響了精液質量。有這兩條指征,就可以治療,治療多是做手術結扎。

好大夫在線:兩條指征需同時具備還是只要有其中一條就需要治療?

姜輝教授:具有其中一條指征就可以。因為患者有癥狀,即使不為生孩子,大夫也要給他解決問題。對于沒有癥狀的,大夫必須判斷精索靜脈曲張是不是造成精子不好的重要因素,假如靜脈曲張很厲害,睪丸質地柔軟、萎縮,這些都是靜脈曲張造成的。

關于精索靜脈曲張該不該做手術治療,的確有很大的爭議。爭議的焦點是手術后到底能不能改善精液的狀況。通常,做了精索靜脈曲張手術后,30%~50%的患者能改善精液質量,但真正能懷孕的只在10%左右。國外做了很多觀察,發現曲張手術對于生育的幫助大約30%~50%;但他們也提出一條:一是要看女方及男方年齡,假如男方超過35歲才做靜脈曲張手術,效果不好,還是年輕的效果比較好;二是女方已經35歲以上了,當男方做完手術后,恢復一般也要半年,這樣可能影響了女性的生育進程,此時就不主張做手術;因為女方歲數太大,男方精液又不好,假如做了精索靜脈曲張手術卻改善不了,可能把女方生育時機耽誤了,還不如早點建議他去做人工授精。

好大夫在線:目前藥物治療少弱精癥的效果怎么樣?

姜輝教授:治療有很多辦法,但多數還是先用藥物治療,不可能患者一來就做試管嬰兒。藥物治療能夠使少弱精患者中的一大部分得到改善。我們生殖中心的門診量一年有十萬,但最后做試管嬰兒的也就一萬多,其他人多是通過醫生的幫助獲得精液改善,實現了自己生育。

但就現在而言,對少弱精癥或精液不好的特效藥物不多。所謂特效藥,是指專門針對一個因素治療效果顯著的。以弱精癥為例,很難找出一個明確的因素,因為睪丸不好、附睪不好、激素不好、營養不好等,還包括炎癥,都可能,原因很多,很難說是哪個原因引起的;且男性不育可能還有點雄激素、肉堿或維生素E方面的問題。所以,目前多數還是綜合治療。

正因為不孕不育沒有特效藥,每個醫生有各自的用藥喜好、特點。所用的藥物都是治療不孕不育的,但怎么排列組合才會讓效果更好,每個大夫有自己的經驗和體會。在臨床上確實存在一些問題,有的患者用藥效果好,有的卻不好,這都是因為藥物不是特效的原因。

另外,一般睪丸產生精子要72天,在附睪里成熟要15天,加起來大概三個月。所以,治療一般要觀察三個月以上;但很多患者沒有耐心,沒堅持就找別的醫生看。再有,治療后精液質量改善并不等于一定能夠懷孕;影響懷孕的因素很多,如女性的月經好不好、卵巢好不好,倆人最近是否在一起,做愛少不少等等,都可能影響懷孕。

好大夫在線:患者想知道一般用藥多長時間才見效?

姜輝教授:如果大夫判斷藥物治療可行的話,會告訴患者大概需要3個月到半年。我一般給患者治療3個月就大致能看出來他的睪丸耐受情況及恢復情況,判斷他到底可不可以自己生育,如果不行就會讓患者去考慮其他治療方法,如試管嬰兒。

好大夫在線:如果患者用藥3個月時有點效果但沒有懷孕,此時該堅持用藥還是做輔助生殖?

姜輝教授:正如我剛才所說,導致沒有懷孕的因素很多。假如精液調好了,多數也會讓女方做些檢查,若女方查了也沒什么問題,就可以要孩子;假如患者要了1年以上還沒有成功,且比較年輕,比如二十多歲,我會讓他們再嘗試三個月;但如果男女的年齡都比較大,我會在調好精液以后,建議他們在好的狀態下趕快做人工授精,因為人工授精的受孕率是自己受孕的十倍以上。所以,不同的患者有不同的選擇,年齡也是一個因素。

好大夫在線:少弱精癥的患者有時也疑惑,究竟是先嘗試藥物治療還是直接做試管嬰兒?

姜輝教授:一般都會先給患者用點藥物,畢竟用藥物改善精液質量,對提高試管嬰兒成功率也有幫助。國外報道,如果精液中有A級精子,做試管嬰兒的成功率會比沒有A級精子的要高;無論是做第一代還是第二代試管嬰兒,沒有A級精子的會比有A級精子的成功率低一倍左右。

如果精液情況很差,我會給患者先用藥,讓睪丸功能恢復一些,產生精子更多一些,這樣,做試管嬰兒的時候,選擇的余地也大一些,成功率也高一些。每個患者的情況都不一樣,大夫會根據具體情況提供幫助。

好大夫在線:藥物治療會不會耽誤試管嬰兒的時間?

姜輝教授:大夫用藥幫助患者改善精液質量,也是為了下一步的治療,不會耽誤。即便做試管嬰兒的話,女方也要兩個月左右的時間來促排卵;另一方面,并不是所有患者都愿意做試管嬰兒,百分之百的人都希望能靠自己生。如果精液不好,大夫根據睪丸的情況、病史、檢查等,拿出一個方案來看看患者有沒有機會改善精液,盡可能讓他自己生育;除非明確只能做試管嬰兒的人,如心功能不好、卵巢不好或輸卵管堵塞等,沒有其他辦法,否則一般患者的首選也是藥物治療。

好大夫在線:治療期間,患者需要定期做什么檢查嗎?多久復查一次精液?

姜輝教授:一般用藥3個月左右就能夠判斷治療效果好不好,但我們很少會給患者開3個月的藥量。因為,如果患者吃了藥以后有不良反應或效果不好,3個月的藥就都浪費了。但周期也不能太短,所以,我們一般讓患者1個月來1次,吃1個月藥后就查一下精液。

精子從產生到成熟也要90天;通過藥物治療,可以讓正在成熟或正在發育的精子往好的方向走。

通常,我們給患者開1個月藥量的同時,就把下個月的精液檢查單也開出來,等到時候患者休息好一點了,就來檢查。我會根據患者的精液情況來大致判斷藥物的效果怎么樣,通常,1個月能看出端倪,2個月能看出眉目,3個月基本能判斷睪丸還有沒有恢復生精的可能。所以,一般治療3個月左右。

好大夫在線:除了吃藥,生活飲食上有什么需要注意的?

姜輝教授:這一點很重要,我每天都苦口婆心地告訴患者。我經常跟他們說,壓力、緊張會影響精液。研究發現,監獄犯人的精液質量就比正常人要差一倍以上。

如果患者為了掛號,一下火車就一晚上在排隊,早晨起來讓他取精,就會取不出來,因為沒有那個精力,也沒有那個興奮點,精液質量差別也大。所以,可以休息兩天再來查。另外,自己的生活方式、狀態也影響精液質量,少抽煙、少喝酒、少熬夜、少吃辛辣的東西,多休息、多吃點水果等等,都對精液恢復有幫助。

好大夫在線:在治療期間,患者有沒有必要執行禁欲?

姜輝教授:那倒不必。通常,查精液需要禁欲3~7天,若太短時間的話,精子產生不出來,數量會少,但太長時間,精子瘀在那兒,也會慢慢衰老,活動力也變得不好,所以,禁欲3~7天檢查精液是最好的。平常同房也是一樣,憋得時間長了,不見得精液質量就是最好的,正常安排同房就可以。

好大夫在線:有一些患者被查出無精癥,要不要再復查幾次來確定?

姜輝教授:世界衛生組織的精液檢查手冊里規定,若查3次以上,離心后都找不到精子,可以診斷為無精癥。所以,不是簡單查一次沒有精子就算無精癥。

確定無精癥之后,大夫會先看睪丸大小,假如睪丸很小的話,第一個會想到無精是睪丸引起的;假如睪丸正常但附睪很大、輸精管很粗,多數是下面有梗阻造成;假如輸精管不粗但附睪很大,那應該是附睪造成的;此外,還可以查激素,如果FSH很高,多數是睪丸引起的。再有,一些患者的睪丸很。▋扇辽笥遥┒鳩SH很高、睪酮很低,且人長得纖細瘦弱、皮膚細嫩,多數是柯氏征,也就是多了一條染色體;如果患者睪丸很小,像青少年或嬰兒那樣沒發育、沒陰毛,陰莖也很小,激素水平都低(FSH很低、睪酮也很低),而且患者嗅覺有問題,聞刺激性味道都聞不到,就可能是低促性腺激素功能低下。所以,根據化驗、體檢,有經驗的大夫多數能夠判斷出無精子癥的原因。

好大夫在線:有的患者需要做睪丸活檢或輸精管造影,這兩種檢查什么時候做比較好?

姜輝教授:現在臨床上做輸精管造影的很少,因為對患者、對醫生都有輻射;再說,通過其他檢查其實也能判斷出有沒有輸精管梗阻的可能。

關于睪丸穿刺,假如做試管嬰兒的話,我們在常規上會先給患者做睪丸穿刺,證明睪丸里有精子,然后再做試管嬰兒。還有一種情況是搞不清楚有沒有精子,睪丸情況不好,但不知道怎么不好,這時候就要做穿刺,稱非梗阻性穿刺。穿刺是一個診斷,通過穿刺來看看睪丸有沒有精子,基底膜怎么樣,整體狀況又是怎么樣。

通過睪丸活檢,能給患者一個診斷,也能給醫生一個判斷。過去,柯氏征是沒辦法治療的,患者沒有生育機會,也不用做睪丸活檢,直接去抱養孩子;但隨著顯微技術的提高,徹底改變了以前的觀念,柯氏征也能生孩子。通過顯微鏡來找精子,50%左右的患者能找到精子,而找到精子就可以做試管嬰兒,生育自己的孩子。國外此技術已經有十多年了,這幾年開始在我國開展,但國內能做的醫院并不多,北醫三院能做。

但有一點要提醒患者,睪丸穿刺報告有精子,也不完全等于做試管嬰兒的當天就能找到精子。每年大約有10%的人,做睪丸穿刺時有精子,但做試管嬰兒當天又找不到。所以,對于精液情況特別不好的,在做試管嬰兒之前,我們會進行一些治療,改善精子狀態、睪丸狀況,這樣做試管嬰兒也保險些。

好大夫在線:梗阻性無精癥,實際還是有精子的,只是排不出來,而有了顯微手術后,治療多了一種選擇。但患者也糾結,究竟選顯微手術還是直接做試管嬰兒?

姜輝教授:從診療理念來看,如果有梗阻的診斷,首先要解決梗阻問題;但是,任何治療都不是百分之百有效的,比如說,輸精管結扎的復通率在95%,剩下的5%呢,復通不成功,難道就說做了這個手術可惜嗎?也不可惜。

現在附睪和輸精管狹窄的患者,在顯微鏡下做吻合術的成功率在80%左右,成功率是很高的。剩下的20%做了手術沒成功,難道說,還不如當時直接做試管嗎?我們不能這樣想。手術最起碼給自己一個機會。每個人狀況也不一樣,睪丸情況不一樣,輸精管也不一樣,有的可能很糟,有的比較好。從理念來說,對于梗阻性無精癥,如果有機會手術,建議患者先嘗試手術復通;即便不成功,也沒關系,我們會在做吻合復通術期間給睪丸做活檢取精,將來留著做試管嬰兒用,一舉兩得,既不影響,也不耽誤。

好大夫在線:有些患者疑惑,大夫做完手術時說挺成功的,但自己一直沒有懷孕,這是什么原因?

姜輝教授:復通成功是指能讓精子能排出來,但排出來的精子能不能受孕,這是另一個問題。就如同有的夫妻倆都沒問題,但就是好幾年也懷不上孩子。我會經常告訴患者,現在的科學技術還沒有發展到能夠把生殖問題全都搞明白,有些疾病還查不出來,只能隨科技的進步一點點認識,就像精子和卵子的超微結構,我們也還不知道。所以,有時候沒有辦法了,只能通過輔助生殖技術來完成。

并不是說你的精液好就一定能生育;精液是一個參考指標,精液正常,代表有生育能力,生育幾率能提高,但并不等于一定能懷上孩子,懷孕涉及的干擾因素太多了;再說,查精液沒事,并不等于身體也沒事,可能存在染色體的問題或者其它問題。

我們的理念是:如果夫妻倆經治療后,在一年到一年半的時間仍懷不上孩子,建議做人工授精。

好大夫在線:剛才說到,對于非梗阻性無精癥可以通過活檢做試管嬰兒,那么,在做活檢之前有沒有必要吃一些藥或者禁欲一段時間來提高精子數量?

姜輝教授:這個問題很好。我經常說,你明知道這塊地不好,還扒開來看看種子能不能發芽,這不行,只管澆水施肥就好了。對于睪丸不好的患者,發現睪丸不好、睪酮低,可以用點雄激素,刺激睪丸產生精子的機會高一些,然后再做活檢或睪丸穿刺,找到精子的幾率也高一些。

原則上,當判斷不清楚有沒有精子時,還是建議做睪丸穿刺;當做完穿刺后要做試管嬰兒的,就用藥物幫助睪丸達到一個最佳狀態,迎接下一步的找精子程序。

好大夫在線:有沒有可能這次找不到,下次就多穿幾個部位?

姜輝教授:這個問題的確很重要。有的患者原來穿刺沒有找到精子,過兩天來卻又找到精子了。其中的原因很復雜。我們前不久就有一個做試管嬰兒的患者,檢查時,他的精液里有精子,但做試管嬰兒的當天卻沒有找到精子,連睪丸穿刺都找不到;當時只能把女方的卵冷凍起來;兩年以后,患者再來,這時的精液情況很好。我們就考慮是什么原因引起的,是不是他拿了別人的精液來,但再三排查,還是他自己的精子。我們把之前的病例調出來,確定當時是沒有精子的。后來發現,原來患者之前干過五六年的油漆工,而這兩年不干了,吃了點藥后,現在睪丸恢復生精了。從這個患者的病史來看,肯定是油漆化工影響他的睪丸生精功能,造成睪丸當時生精停滯,不產生精子;當病因去除后,經過積極的康復治療,就有精子了。

臨床經常會這樣,原來沒有精子,穿刺也沒有,但某個時候又有了,這叫隱匿性無精。面對這種情況,我們還是會給予一些藥物治療。

生活中,很多因素包括工作、環境都會影響生精,如有的人做電焊,睪丸產生精子就很少,因電焊輻射影響很大。

好大夫在線:只要找到一條精子就可以做試管嬰兒嗎?

姜輝教授:理論上,找到一條精子是可以做試管的,但實際操作中,你不可能有一條精子就做試管嬰兒,因為風險很大。做試管要促排卵,會有七、八個或十個卵子排出來,我們會把一兩個好的受精卵凍起來,假如這次不成功的話,下次還有備用的;即便一次受孕成功了,還可以留著懷二胎的時候使用。所以,我們還是希望精子多一些更好,這樣做試管嬰兒的成功率也高一些。

好大夫在線:假如一條精子都找不到呢?

姜輝教授:假如一條精子都找不到的話,我們就會把女方的卵凍起來,然后分析男方是什么原因造成的,再進行治療。治療以后,再次通過顯微鏡找精子。因為睪丸的生精小管就像葡萄似的,一串一串,有很多小葡萄,可能這個葡萄串產生了精子而那個葡萄串沒有產生,但穿刺的時候可能剛好穿到沒有產生精子的那一串;而通過顯微,切開后看看哪些輸精管發育比較好,拎出來的精子也多一些。所以,對重度無精患者,顯微取精是一個很好的辦法。

好大夫在線:謝謝姜教授。請您介紹一下出診時間。

姜輝教授:我的出診時間是周一、周二下午,特需門診,周三、周四是普通專家門診。

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