做哪些檢查可以精確診斷冠心病

“冠心病應該說是現代醫學里面能夠明確診斷,有效治療,有效預防的一種疾病,雖然說現在隨著社會的發展生活節奏越來越快,發病率越來越高,但是大家只要有這個意識平時注意,減少危險因素,最重要是戒煙控制血糖血脂血壓,冠心病病是可防可治的。 ”--郭軍

本期訪談嘉賓:郭軍 解放軍總醫院心內科副主任醫師、行政副主任

心電圖:最基本的常規檢查

訪談全文

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郭軍教授:好大夫在線的各位網友大家好,我是中國人民解放軍總醫院心內科的郭軍醫生,非常高興今天有機會和大家一起探討一下精確診斷冠心病的問題。

好大夫在線:患者懷疑自己有冠心病的時候,能不能做心電圖檢查來確診,應該什么時候去做心電圖檢查?

郭軍教授:心電圖是診斷心臟疾病的一個非;A、常規的檢查。做心電圖主要有兩種情況:一種是平時查體,做一份心電圖看有沒有什么問題,第二種是患者出現了不舒服的情況,比如胸口疼痛或者一走路胸口憋的慌,這種情況下要去做檢查,而且更有意義。

好大夫在線:常聽一些患者說心電圖檢查沒有癥狀是做不出問題來的,做了也白做,您對這種說法怎么評價?

郭軍教授:心電圖是一個最基本的檢查,它可以反映心臟兩個方面的問題,一個是心臟功能方面的變化,一個是心臟結構方面的變化。如果是心臟功能有變化,那么當你心肌缺血的時候去做心電圖才有變化,不缺血不會有改變;心率失常時心電圖有變化,沒有心率失常就沒有變化,所以有人會說,舒服的時候去做是看不出問題來的。

但是心電圖還能反映心臟的一些基本的結構變化,包括心臟的大小、以前有沒有得過心梗,這個情況下不管有沒有不舒服,心電圖的改變都是始終存在的,什么時候做沒有影響。有的病人是在常規查體做心電圖的時候才發現心梗了,之前自己不知道,再去反復追問病史才想起數個月有一次前胸或后背不舒服,實際上那是一次心梗,只是本人并沒有意識到。

動態心電圖尚不能代替普通心電圖

好大夫在線:動態心電圖和普通心電圖有什么區別?

郭軍教授:普通心電圖是躺在床上做,一般我們只做將近十秒鐘十個左右的心跳,信息量比較少。而動態心電圖是把24小時之內患者每次心跳都記下來,大約有十萬次心跳,這樣既可以看到我們在睡覺的時候心電圖是什么情況,也可以很清楚看到我們在生活和工作狀態的時候的心電圖情況,包括運動的時候,上樓、趕公交車跑的時候;仡櫘敃r的心電圖可以發現那些在靜息的時候看不出來的心肌缺血變化,非常有意義。動態心電圖一般情況下是靜息心電圖的補充,能提供更多的信息量,適合那些在靜息狀態下沒有癥狀,但是一活動就有癥狀,而且做不了平板運動的老年人。

好大夫在線:動態心電圖能不能代替常規心電圖?

郭軍教授:目前看還是不能代替的,因為我們的標準心電圖是平臥,肢體導聯是夾在手腕和腳腕上的。但是動態心電圖不是這樣的,因為要適應病人的活動狀態,肢體導聯都是貼在胸腹部,心電圖波形和我們標準肢體導聯的心電圖波形多少有一些變化。動態心電圖分3導、5導、12導,3導5導在缺血判斷上有缺陷,12導目前來講是可以反映一些缺血的變化,但還是能完全代替普通(標準)心電圖。

胸痛+心肌損傷標志物升高可確診心梗

好大夫在線:平常的抽血檢測除了有血壓、血脂、血糖這些常規指標之外,還有沒有哪些指標可以幫助診斷冠心?

郭軍教授:血壓、血脂、血糖是不同的檢查項目,普通項目里面這些檢查實際沒有一個能夠診斷冠心病,這些東西只是提示有沒有冠心病的高危因素,血脂高、血糖高,這些是冠心病高危因素,還有高半胱氨酸血癥,C反映蛋白反映肌體炎癥,這些提示你有可能會得冠心病。實際上真正抽血能夠檢查或者確診冠心病的指標就是心肌的損傷標記物,包括心肌酶,肌鈣蛋白T和C,如果有胸痛又出現心肌損傷標志物高的,可以確診為冠心病而且是心梗。

好大夫在線:心肌損傷標記物高可以診斷為冠心病的原理是什么?

郭軍教授:心肌損傷標記物正常情況下是存在于我們的心肌細胞里面,當嚴重缺血或者心肌壞死,心肌細胞膜破裂時釋放到血液當中,我們抽血的時候可以測出來,這個一般提示是心梗了或者是嚴重缺血。

平板運動實驗適合活動時才有癥狀的患者

好大夫在線:剛才提到跑平板的情況,很多患者反映門診醫生讓做一個平板檢查,這個是什么檢查,有沒有危險?

郭軍教授:平板檢查就像家里的跑步機一樣,這個跑步機不是普通的跑步機,這個“跑步機”速度和斜坡的斜率可以隨著我們的要求發生變化的。第二,跑步的同時一直連著心電圖。有的冠心病患者靜息的時候不胸痛,一走路活動的時候就胸痛,我們為了誘發這種胸痛,提高診斷敏感性和特異性才會有平板實驗,實際上就是一個誘發實驗,讓你活動讓你去胸痛。我們根據平板的速度和斜坡的斜率可以分成不同的運動負荷,包括低劑量的運動負荷、中等運動負荷、高等運動負荷,如果很低的運動負荷出現心電圖缺血改變和胸痛,一般來說會是冠心病,而且狹窄程度是比較重的。如果在中運動甚至大運動負荷的時候才出現心動變化,可能意義不是特別大。

平板運動實驗有沒有危險?應該說還是有的。檢查本身是一個誘發胸痛的實驗,所以會有一定風險,但是相對安全。在平板運動實驗中出現心梗、嚴重的心率失常、猝死的幾率從大樣本量統計來看在0.01%左右。我們醫院是全國第一家開展平板運動試驗的,幾十年來做了十幾萬人次平板運動試驗,只發生過兩例上述情況。而且我要和大家講,如果你在跑平板的時候出現了心梗應該說還是幸運的,因為你發生這種情況是在醫院里面,有醫務人員及時搶救,反過來講不是跑平板的時候出現情況,在家里上樓梯或者過天橋或者趕公交車時,沒有人能夠及時施救,那才是真正危險的。

好大夫在線:什么樣的人推薦他們去做平板實驗?

郭軍教授:如果你有胸痛或其他胸部不適,懷疑冠心病,但靜息心電圖又是正常的,而且你的身體還能夠去跑這個平板運動實驗,我們建議你去跑平板。如果說你年紀很大了,腿腳不靈便不方便跑,那就不跑。

冠脈造影是診斷冠心病的金標準

好大夫在線:很多人說冠脈造影是診斷冠心病的金標準,是不是只要做一個造影就可以百分之百確認冠心病了?

郭軍教授:冠心病的診斷實際是很復雜的一個體系,要診斷冠心病,主要是看血管是不是有狹窄,心電圖和其它的檢查基本都是通過非直接的方法來推測血管是不是窄了,而冠脈造影很直觀看到這個血管是不是窄了,從這個角度講冠脈造影確實是診斷冠心病的金標準。

但是冠心病是非常復雜的,包括很多人有心梗,但是實際造影看沒有嚴重的狹窄,這種情況也是存在的。第二,一般來講狹窄超過70%診斷為冠心病,但造影顯示的狹窄有時是臨界的,比如50—70%之間,這時還不好診斷。這個角度講還不能說一個造影就把所有的問題解決了。冠狀動脈粥樣硬化這個病結局是造成管腔狹窄,但是本質是管壁動脈硬化斑塊,造影不能直接看到血管壁的情況,只能看到管道的影像,所以說從這個角度來講我們看到的造影還是一個間接的檢查,還不是最直接的。

好大夫在線:冠脈造影開展非常廣泛了,什么樣的人應該去做這樣一個檢查?做這樣一個檢查會帶來哪些風險?

郭軍教授:如果有不舒服的癥狀,懷疑是冠心病的病人,通過心電圖等無創的檢查又不能確診的時候,要去做一個造影確診。還有突然一下子意識喪失了又搶救過來的病人要去做。目前來講冠脈造影非常安全,單純的造影不需要從大腿(股動脈)去穿刺,手腕(橈動脈或者尺動脈)就可以做了,國外醫院在門診做造影之后觀察兩個小時就可以回家了,非常安全。

當然造影還是有一些風險,因為造影要用造影劑,個別人對造影劑過敏,這種過敏的發生率很低,大約萬分之一二。過敏的時候有可能很嚴重,輕的起皮疹重的會休克。第二是血管本身的風險,如果血管本身狹窄程度很重,甚至左主干開口有問題,造影的時候造影管碰觸開口,致其損傷,甚至導致血管急性閉塞會出很大的風險。第三,造影畢竟是有創檢查,要穿刺股動脈或者橈動脈,通過動脈把管子放進去,有可能血管損傷,血液外滲導致整個胳膊、大腿出現嚴重的血腫,不及時處理會出現一些情況,早些年最嚴重的甚至有截肢的,當然這種情況非常少,可能十幾年遇到這么一個。

心臟超聲反映心臟結構的變化

好大夫在線:患者很關心心臟超聲檢查有什么作用,另外超聲檢查是否是必須要做的檢查?

郭軍教授:心臟病分很多種,冠心病是給心臟供血的血管發生狹窄。但是心臟病還有其它類型,超聲是看心臟結構功能的,但是看不到冠狀動脈血管。我們打一個比方說心臟像一個汽車發動機,冠狀動脈是發動機的供油管,冠心病實際是發動機的供油管發生了狹窄,那么我們做造影是為了看供油管窄不窄,超聲是為了看發動機的功率好不好有沒有變形,兩種檢查看不同地方。

好大夫在線:這個檢查是不是必須的檢查?

郭軍教授:作為常規查體不一定,但是如果對冠心病病人尤其得過心梗的病人應該是一個常規的或者必須的檢查,可以用來評估心臟功能。

冠脈CT對人體的輻射劑量很低

好大夫在線:冠脈CT和一般的胸部CT有什么區別?

郭軍教授:冠脈CT和常規做腦袋和腹部的CT最大的區別就是時間分辨率。我們將冠脈CT比作照相機,它的快門非常非?。心臟不停地在跳,一定要求檢查設備的時間分辨率非常高,檢查速度非?,甚至不到一百毫秒可以把心臟掃描一遍。腦袋和腹部對CT的時間分辨率或者速度要求不是很高。

好大夫在線:雙源CT或者多排CT,這是一個什么概念?

郭軍教授:單排CT掃描速度很慢,而多排CT掃描的非?。如果說用單排掃描心臟的話要一層一層地掃128層,這樣的話心臟在跳動時CT成像會產生偽影,冠狀動脈的實際情況看不清,如果是128排CT,可以一下子掃128層,避免心臟跳動產生偽影。雙源CT和普通CT比,就是有兩個發射源,而且呈90度,它的好處是如果CT只是單源要轉180度,機器轉180度用160毫秒,現在雙源CT只用轉90度,用83毫秒就可以成像成了,時間分辨率更高了。有這個技術之后哪怕只有一個心跳就可以成像了,心率失常的病人、心跳比較快的病人不需要嚴格控制心跳就可以完成冠狀動脈CT的成像。

好大夫在線:患者很擔心做冠脈CT會不會對身體影響很大,輻射是不是對人體傷害很大?

郭軍教授:很多人都擔心這個情況。我們做一個胸片的射線劑量是0.02毫西弗,以前做冠脈CT射線量在10—15毫西弗,做一次心臟CT成像相當于拍了500—1000張胸片,放射劑量偏大,F在有了雙源、多排CT以后時間分辨率很高,放射劑量降的很低,雙源CT臨床檢查7個毫西弗,如果用更特殊的“快閃FLASH”功能去做的話不到2毫西弗。這是什么概念?一個人正常生活一年,接受周圍環境的放射劑量將近2毫西弗,出次國坐飛機在高空受到的射線輻射相當于3毫西弗。所以現在已經到了非常安全的程度,而且現在也沒有數據表明做CT以后癌癥發生率會增加。當然,每年的查體,冠脈CT不是一個必須的常規檢查,但如果有癥狀需要搞清楚的時候我覺得還是應該做這個,沒有必要對它的安全顧慮很多。

心肌核素顯像判斷心肌存活情況

好大夫在線:核素心肌顯像有什么作用?這項檢查的優勢在什么地方?

郭軍教授:正常的心肌一般情況下是顯示不了的,但是如果將加入了親心肌放射性元素的物體打到靜脈里面,隨著血流到心臟里面就可以顯示,而且這種東西和我們血流供血的好壞相關,如果血管很好血流很好心肌就會顯示的很好,如果說血管狹窄了那么心肌放射物顯示會稀疏,根據核素的顯象情況判斷血管有沒有狹窄和心肌供血好不好。它的優勢是可以判斷缺血的范圍面積,第二是可以推測哪個血管出了問題,還有最大的優勢可以在心梗后判斷是不是仍然存在存活的心肌,這一點很重要。如果心梗以后做核素心肌顯像,整個心梗部位的心肌壞死掉已形成了疤痕,微循環已經被破壞掉,心肌核素顯像是非常稀疏的,如果延時顯象還是這樣,說明心肌已經徹底壞死掉了,打開血管恢復血流的意義不大。如果這塊心肌壞死了,核素心肌顯像以后放射區是稀疏的,但是延時顯象時又顯象了,說明還有存活的心肌,把堵住的血管打開可以把瀕死的心肌挽救回來,對于心功能的改善和長期的生存還是有很大好處。

根據病情不同情況選擇檢查項目

好大夫在線:剛才提到了七種檢查,這么多檢查是否每一項檢查都有必要?先做哪個檢查后做哪個檢查比較好?

郭軍教授:冠心病的診斷是一個非常復雜的體系,這些檢查對于處于不同階段或者說疾病的懷疑程度不一樣的人所做的檢查是不一樣的,如果說我們沒有任何不舒服年齡也不大,作為常規查體的話,做個心電圖,再查一個血看看血糖血脂血壓危險因素就夠了。如果一走路就不舒服,懷疑冠心病了,想做一個初步的檢查的話,那么平板運動如果能夠耐受的話,那應該說是首選考慮的。平板運動實驗如果是陽性的可以選擇直接做造影,還有的情況是可以先做一個CT,根據CT情況判斷是不是有問題,再根據CT結果決定是否住院再去做造影。

好大夫在線:患者很關心我拿到這些結果也不太會看,什么樣的檢查結果會提示說我這個情況算是比較嚴重了應該趕緊去看醫生。

郭軍教授:首先看結果之前還是問自己有沒有什么不舒服,自己的癥狀應該是第一位的,大家一定要有這種自我健康保護意識。如果說你稍微一活動胸口開始疼甚至上一層樓拎一點重東西走路就開始胸口疼、出汗,或者說晚上睡覺的時候、凌晨的時候疼醒了,這種情況下提示你病已經很重了要去看醫生,這個情況比檢查還要重要。單從檢查來講,如果抽血顯示心肌壞死標志物高了就要懷疑心梗,從影像學角度講如果你做CT顯示血管狹窄70%以上說明你有冠心病,如果90%以上說明比較重,當然不能單純看狹窄程度,還要看部位,如果左主干或者前降支近端狹窄很重就很危險了。還有一活動心電圖ST段壓低的非常厲害,或者胸痛的時候血壓下來都是危險的情況。

好大夫在線:在大醫院掛號看病比較難,我掛號等待檢查的時間比較長,會不會導致因此而錯過了疾病的最佳治療時間?

郭軍教授:應該不會的。大多數情況下冠心病是一個慢慢發展的過程,在這個過程中,穩定性心絞痛的患者按照醫囑服用好藥物問題是不大的。但是如果突然心梗,那必須去急診室,F在大醫院有的地方有專門的胸痛門診,還有急性心梗的綠色通道,如果懷疑心梗的話可以馬上啟用綠色通道,爭分奪秒給你診斷處理。

冠心病做好檢查幾乎不會誤診

好大夫在線:目前來說對于冠心病的檢查準確率如何,會不會發生做了很多檢查最后誤診漏診的情況?

郭軍教授:以前我們缺乏直觀的或者直達本質的檢查,冠心病確實有時候診斷起來很復雜或者沒有冠心病的人被診斷為冠心病,或者有冠心病的人被漏診,F在檢查手段已經很齊全了,可以很直觀看到血管是否狹窄,現在把這些檢查都做了還漏診,這種情況幾乎沒有。目前來講冠心病應該說是在醫學里面并不多的幾種可以診斷可以治療可以預防的疾病。

做了CT甚至做了造影以后,如果血管都是好的,醫生說冠脈沒有問題,這種情況基本可以確診沒有冠心病。但是也有例外的情況,有的人血管沒有狹窄,但是內皮功能不好,這種情況血管會痙攣;也有可能會長血栓,甚至導致心梗。即使是這種情況我們醫生也會根據病人的癥狀,包括心電圖,包括發病時抽的血中心肌損傷標記物的變化給他一個相對準確的評估,吃藥預防這種情況的發生。

好大夫在線:患者本身的年齡、性別、心理因素,過去其它的疾病情況,是否會影響到患者診斷?

郭軍教授:會的,這個情況主要是多見于有一些病人由于年齡、性別或者心理狀態的影響,如果不做一些非常深入檢查的話可能會過多戴上冠心病的帽子。如果去專門的醫院做這些檢查大部分可以把這個帽子摘掉。

好大夫在線:對于一些病情比較輕的患者多長時間到醫院查一次,主要做哪幾個檢查?

郭軍教授:如果說這個人沒什么癥狀只是查體的話一年查一次足夠了,就算有了冠心病的病人最重要的還是看自己的癥狀,如果有不舒服及時去醫院,沒有不舒服的情況定期查體控制危險因素,血壓血糖血脂不要吸煙,堅持吃藥就夠了,不是非要查的越勤越好,查體畢竟不是治療,也代替不了治療。

好大夫在線:請您給今天的訪談做一個小小的總結,另外對冠心病患者講幾句話。

郭軍教授:冠心病應該說是現代醫學里面能夠明確診斷,有效治療,有效預防的一種疾病,雖然說現在我們隨著社會的發展生活節奏越來越快,發病率越來越高,但是大家只要有這個意識平時注意,減少危險因素,最重要是戒煙控制血糖血脂血壓,我們這個病是可防可治的。

好大夫在線:最后請您介紹一下自己的門診時間和地點。

郭軍教授:我的門診時間是周一和周五上午,地點在解放軍總醫院門診樓三層11號診室。

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