No.450

查出巨大肝癌,
還有手術機會嗎?

簡介:擅長肝癌進行術中超聲引導下精準肝葉、段及亞段量化性切除術,對肝硬化門脈高壓癥合并上消化道出血、肝臟巨大血管瘤、肝轉移癌、肝門部膽管癌、肝內膽管結石、胰腺腫瘤的手術治療有很深的造詣。

1 哪些巨大肝癌,能手術切除?

什么樣的肝癌可以稱之為巨大肝癌?

通常,我們把直徑為5~10cm的肝癌稱為大肝癌,大于10cm的稱為巨大肝癌,二者約占肝癌總人數的75%。肝癌發病隱匿,惡性程度高,病程發展快,多數患者到門診就診時已經處于中晚期了,70%~90%伴有肝硬化,能夠手術切除的只有15%~20%。

診斷為巨大肝癌,患者還有手術機會嗎?

目前在肝癌治療方面,有很多像介入、微波、射頻消融的新技術不斷涌現,但對于大肝癌和巨大肝癌來說,外科手術仍然是最有效的治療手段。一般只要符合手術適應證,就會把手術作為首選。肝癌患者到底能不能開刀,能不能手術,需要在術前做詳細的評估,主要包括以下幾個方面:

1)一般情況:首先判斷患者的身體狀況,如果患者心肺功能不好,是不能手術的;如果患者只是有腹痛、嘔吐、消瘦這些肝癌晚期的癥狀,肝功能和心肺功能都不錯,術前先給予一定的營養支持,等身體條件調整好了,再進行手術就好。

2)肝功能評估:臨床常用的是Child-Pugh評分,分A、B、C三個等級;對于巨大肝癌,一般肝功能是A級才能手術,如果是B級,通過治療讓肝功能恢復到A級,經過詳細評估,符合條件也可以手術。

3)肝臟儲備功能:患者需要做吲哚青綠(ICG)試驗,測ICG15分鐘滯留率(ICG-R15),來判斷肝臟的代謝功能;當ICG-R15的值低于10%時,進行大肝癌和巨大肝癌的手術是最安全的。

4)影像學評估:通過肝臟的B超、CT、MRI檢查以及肝臟血管三維重建,來判斷肝臟腫瘤的位置、大小以及有無子病灶、有無血管侵犯、有無癌栓等情況,為手術方案的制定提供依據。

5)肝臟體積評估:大肝癌和巨大肝癌的體積都比較大,甚至可以占到肝臟總體積的2/3,所以要先通過影像學檢查,評估術后剩余肝臟的功能狀況;如果患者不合并肝硬化,預留的肝臟體積一般要達到40%;如果患者合并有肝硬化,預留的肝臟體積至少要達到50%,才能保障術后肝臟功能不衰竭。

什么位置、什么大小的巨大肝癌,是可以手術的?

根據肝臟內部門靜脈和肝靜脈的分布特點,肝臟被分為了8個肝段。每個肝段都有自己的流入血管(肝動脈和門靜脈)、流出血管(肝靜脈)以及膽管系統,稱為Couinaud分段。

通常,醫生主要根據腫瘤所處的肝段來判斷患者能不能手術。如果肝癌位于肝右葉的邊緣,或者肝左葉離大血管比較遠的位置,是比較容易安全切除的;但如果處于肝臟左葉、右葉交界的位置,腫瘤容易侵犯到肝靜脈、門靜脈左右支,這樣手術切除的難度會增加。

另外,腫瘤大小不是影響手術能不能做的主要因素,腫瘤位置才是關鍵?偟膩碚f,只有當腫瘤長在肝臟的一葉(左葉或右葉),沒有壓迫或侵犯重要血管,剩余肝組織有充分的血液供應,手術才是比較安全的;位置不好的肝癌不僅會增加手術風險,術中還可能要做血管重建來確保剩余肝臟的功能。

肝癌中心液化壞死,是什么意思?影響手術嗎?

肝癌的血液供應70%來自肝動脈,30%來自門靜脈。對于大肝癌或者巨大肝癌來說,如果血供跟不上腫瘤生長速度,腫瘤的中心部位不能獲得足夠的營養,就會發生壞死液化。但是否發生液化壞死,并不影響手術決策。

肝癌合并門靜脈癌栓,能不能手術?

60%~90%的肝癌患者合并有門靜脈癌栓。門靜脈癌栓包括門靜脈主干、一級分支以及二級分支的癌栓,多數情況下都可以手術切除。手術時,先將有癌栓的門靜脈上下進行血液阻斷,切開癌栓位置的門靜脈,掏出癌栓;如果很難剝離,可以將長了癌栓的門靜脈一并切除,之后再進行重建。肝癌主要是沿著門靜脈血管播散轉移的,去除癌栓不僅會降低轉移風險,還能增加術后的遠期生存率。

肝癌周圍有一些小病灶,可以手術嗎?

如果巨大肝癌周圍存在小子灶,醫生在計算肝臟預留體積時,會將子灶所處的區域一并去掉,只要剩余肝體積足夠大,就可以手術切除。通常,子灶越小、數量越少、距離大腫瘤越近,手術效果會越好。

如果小子灶數目多于3個、距離大腫瘤比較遠,或者在預留的肝臟范圍內發現了微小病灶,即使手術,也很難將腫瘤切除干凈,并且術后很容易復發,所以不推薦手術。

哪些巨大肝癌患者不能手術?

1)心肺功能不好:這種情況下即使肝功能狀態不錯,也不建議手術;

2)肝癌肝外轉移:即已經轉移到除肝以外的其他器官,最常見的是肝癌肺轉移,除此之外,還可能發生骨轉移、腦轉移以及腹腔廣泛淋巴結轉移;

3)肝功能不好:患者的Child-Pugh評分屬于C級,伴有肝硬化腹水、肝性腦病等情況;

4)預留的肝臟體積不足:經影像學評估,沒有肝硬化的肝癌患者預留肝體積小于40%,或伴有肝硬化的肝癌患者預留肝體積小于50%,都不能手術。

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